住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估體系的研究

孫同琳,王巖青,徐曉鳳,蘭奎旭,李龍軍

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266071；2.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266003)

醫(yī)學(xué)生從學(xué)校畢業(yè)時只能算是“半成品”醫(yī)師，要想成為合格的醫(yī)生，還必須接受系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前，我國各地基本都在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要組成部分的住院醫(yī)師培訓(xùn)評估體系，卻一直沒有系統(tǒng)的評價方法。同時，許多醫(yī)院重培訓(xùn)而不重評估，因而沒有形成良好的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)循環(huán)。因此，建立一套能夠客觀反映培訓(xùn)問題、評測住院醫(yī)師培訓(xùn)效果的培訓(xùn)評估體系，成為目前多數(shù)醫(yī)院需要深入思考并妥善解決的現(xiàn)實(shí)問題。

1 主要評估模式介紹

1.1 泰勒目標(biāo)評估模式概述

20世紀(jì)40年代，泰勒出版了《課程與教學(xué)的基本原理》一書，系統(tǒng)闡述了關(guān)于目標(biāo)評估模式的理論。泰勒認(rèn)為評價的所有步驟都要圍繞目標(biāo)展開，如果我們要理智地研究培訓(xùn)，就必須確定想要達(dá)到的目標(biāo)，要用明確的、具體的行為方式來陳述目標(biāo)，因此，評估的實(shí)質(zhì)是找出實(shí)際結(jié)果與培訓(xùn)目標(biāo)之間的差距，并且將這種信息反饋?zhàn)鳛樾抻喤嘤?xùn)計(jì)劃或修改培訓(xùn)目標(biāo)的依據(jù)[1]。泰勒目標(biāo)評估模式主要有以下三個特點(diǎn)：①評價的主要目的是比較培訓(xùn)方案的優(yōu)劣；②明確培訓(xùn)目標(biāo)是培訓(xùn)評價的關(guān)鍵；③采用多種方式對學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行描述[2]。

1.2 CIPP模型概述

CIPP評估模型，是斯塔弗賓提出的，包括背景(context)、輸入(input)、過程(process)和成果(product)這四種評價。它認(rèn)為評價是一個系統(tǒng)工程，是為管理者做決策提供信息服務(wù)的過程，評價最重要的目的不在證明，而在改進(jìn)。

背景評估的主要任務(wù)是確定培訓(xùn)需求及設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)。輸入評估的主要任務(wù)是評估培訓(xùn)資源和培訓(xùn)項(xiàng)目。過程評估主要是通過評估對培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行不斷檢測，為管理者決策提供信息。成果評估主要是對培訓(xùn)是否達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行評價[3]。

優(yōu)勢：回答了泰勒目標(biāo)評估模式中部分疑難問題，吸收了泰勒目標(biāo)評估模式中的合理成分，在評價過程中，始終考慮到?jīng)Q策者的需要，并且重視反饋，使評價活動更具有指導(dǎo)性和價值性，評價活動貫穿培訓(xùn)的全過程。

局限：首先，CIPP模式本質(zhì)上是對“實(shí)踐理性”的追求，有一種迎合實(shí)踐的傾向，對活動的各個方面缺乏價值上的判斷，在這種模式下，評價人員的職能是按照有關(guān)決策收集、分析并為決策者報(bào)告有關(guān)的概括性資料，評價人員完全依附于決策者[4]。

1.3 柯氏評估模型概述

泰勒認(rèn)為，不能僅僅通過成績來評價培訓(xùn)的效果，要運(yùn)用多個描述性的術(shù)語進(jìn)行評價，Kirkpatrick于1959年提出的“反應(yīng)”、“學(xué)習(xí)”、“行為”和“結(jié)果”的四層培訓(xùn)效果評估模型，從多方面運(yùn)用定量定性指標(biāo)進(jìn)行評估。

反應(yīng)層：該層的評估主要是通過學(xué)員對培訓(xùn)方案、培訓(xùn)項(xiàng)目組織、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)方法是否合適等來評價培訓(xùn)。學(xué)習(xí)層：該層的評估主要是測量受訓(xùn)人員對知識、技能等培訓(xùn)內(nèi)容的理解和掌握程度。行為層：主要考察培訓(xùn)后受訓(xùn)人員在實(shí)際崗位工作中行為的變化，以判斷其所學(xué)知識、技能對實(shí)際工作的影響程度。結(jié)果層：判斷培訓(xùn)對企業(yè)經(jīng)營業(yè)績的提高是否具有貢獻(xiàn)，這個層面評估的內(nèi)容是一個企業(yè)組織培訓(xùn)的最終目的。

優(yōu)點(diǎn)：評估內(nèi)容全面，方法實(shí)用簡單，同時，它為是否需要改進(jìn)現(xiàn)有的培訓(xùn)計(jì)劃以及應(yīng)如何改進(jìn)提供依據(jù)。

局限：僅適用于培訓(xùn)結(jié)束后的評估，且難以界定培訓(xùn)和培訓(xùn)效果之間的聯(lián)系機(jī)制。

2 探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估體系

分析以上模型的優(yōu)缺點(diǎn)，本文將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估體系分為三個層次，即：①培訓(xùn)前評估，包括泰勒的目標(biāo)評估、CIPP模型的背景和輸入層次；②培訓(xùn)過程評估，包括CIPP模型的過程層次；③培訓(xùn)后評估，包括柯式模型四個層次的評估及泰勒目標(biāo)評估是否實(shí)現(xiàn)。

2.1 培訓(xùn)前評估

培訓(xùn)前的評估實(shí)際上就是對培訓(xùn)的必要性和可行性的評估。必要性即分析是否存在相應(yīng)的培訓(xùn)需求，要進(jìn)行需求分析?？尚行约捶治雠嘤?xùn)目標(biāo)的制定是否合理、是否有相應(yīng)的資源支持、對資源的利用是否充分等。

主要包括以下幾個部分：住院醫(yī)師培訓(xùn)需求的分析與確定；培訓(xùn)目標(biāo)的制定與分解；具體培訓(xùn)方案的規(guī)劃與設(shè)計(jì)，如培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、實(shí)施培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)和人員、培訓(xùn)進(jìn)度等。

2.2 培訓(xùn)中的評估

培訓(xùn)中的評估主要是對培訓(xùn)過程不斷地進(jìn)行監(jiān)督、檢查和反饋，體現(xiàn)了反饋的重要作用，因此，每隔一定時間或某一個培訓(xùn)環(huán)節(jié)結(jié)束以后，培訓(xùn)管理人員應(yīng)及時了解培訓(xùn)的進(jìn)展情況以及住院醫(yī)師對于整個培訓(xùn)項(xiàng)目的感受和評價，根據(jù)住院醫(yī)師的意見和建議，對后續(xù)培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行適當(dāng)修正。

主要是通過問卷對培訓(xùn)項(xiàng)目的反應(yīng)和對培訓(xùn)環(huán)境的反應(yīng)這兩項(xiàng)進(jìn)行評估。對培訓(xùn)項(xiàng)目的反應(yīng)主要包括住院醫(yī)師對于培訓(xùn)的組織、帶教老師、培訓(xùn)內(nèi)容、輪轉(zhuǎn)科室等的評價；對培訓(xùn)環(huán)境的反應(yīng)則包括住院醫(yī)師對于培訓(xùn)的一些輔助條件，如培訓(xùn)中使用的醫(yī)療設(shè)備、住宿、薪酬等的感受和評價。這兩方面的信息，都可以通過問卷調(diào)查和重點(diǎn)訪談的方式來進(jìn)行了解。一般，首先通過問卷調(diào)查來了解總體的情況，然后對調(diào)查問卷的結(jié)果所反映的重要問題進(jìn)行重點(diǎn)訪談[5]。

2.3 培訓(xùn)后評估

培訓(xùn)后評估是評估的重要部分，此時培訓(xùn)已結(jié)束，大部分培訓(xùn)資料也收集完畢，因此要全面分析培訓(xùn)的效果，主要應(yīng)用柯氏模型進(jìn)行分析。

反映層評估。培訓(xùn)結(jié)束后，通過調(diào)查問卷來了解受訓(xùn)醫(yī)師對帶教是否滿意、教學(xué)的內(nèi)容是否適合住院醫(yī)師、受訓(xùn)醫(yī)師對教學(xué)條件與組織是否滿意等方面的情況。

學(xué)習(xí)層評估。學(xué)習(xí)成果主要包括知識成果和技能成果兩方面，可以通過出入科臨床基礎(chǔ)知識考核與臨床技能考核的成績來評價。

行為層評估。培訓(xùn)結(jié)束后可使用問卷形式，通過調(diào)查住院醫(yī)師的上級醫(yī)師、合作護(hù)士或患者來了解受訓(xùn)醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)前后行為是否發(fā)生變化，是否在臨床實(shí)踐中運(yùn)用了學(xué)習(xí)的知識與技能。

成果評估。這一層次的評估上升到了組織高度，可以通過一系列指標(biāo)來衡量，如工作效率、患者滿意度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率、就業(yè)率等。但是，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對組織的產(chǎn)出和績效提升是一個長期的、滯后的效應(yīng)，因此，結(jié)果層的評估不應(yīng)成為教學(xué)效果評估的重要部分[6]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估的模式如圖1。

圖1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評估模式

3 評價模型應(yīng)用的建議

3.1 評估指標(biāo)應(yīng)該清楚、規(guī)范

在培訓(xùn)評估指標(biāo)的選擇和制定中，評估指標(biāo)的表述應(yīng)該盡量規(guī)范、清楚，盡量避免評估指標(biāo)的交叉和重復(fù)，盡量避免評估指標(biāo)產(chǎn)生歧義[5]。其次，評估指標(biāo)應(yīng)該盡可能的量化。比如，可以給每一評估指標(biāo)賦予相應(yīng)的分值來量化，這樣，調(diào)查結(jié)果比較容易分析及被理解和接受。

3.2 重視結(jié)果的反饋

培訓(xùn)評估最主要的作用就是總結(jié)本次培訓(xùn)所得到的經(jīng)驗(yàn)及其存在的不足，為以后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供決策信息，促進(jìn)培訓(xùn)體系的不斷完善。因此，對于培訓(xùn)評估的結(jié)果，應(yīng)及時反饋給醫(yī)院的單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門人員，以便他們在以后的工作中能夠有針對性地進(jìn)行改進(jìn)和完善。許多評估人員把評估主要作為領(lǐng)導(dǎo)的決策信息而忽視了其對住院醫(yī)師行為的改進(jìn)作用，沒有對住院醫(yī)師及帶教老師進(jìn)行有效的反饋，造成了無論政策怎么變住院醫(yī)師及帶教老師依然我行我素的現(xiàn)象，而搭建一個住院醫(yī)師、帶教老師、培訓(xùn)相關(guān)人員共享的信息平臺至關(guān)重要。

3.3 使培訓(xùn)評估工作制度化，形成長效機(jī)制

住院醫(yī)師是醫(yī)院的生力軍，要保持生力軍的活力，就要對住院醫(yī)師進(jìn)行有效的培訓(xùn)，而評估體系作為培訓(xùn)效果的重要保障部分，應(yīng)該不斷的規(guī)范化、制度化，不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，同時，培訓(xùn)效果顯現(xiàn)有一定的滯后性，要在培訓(xùn)實(shí)施后一段時間后才能夠顯現(xiàn)。因此，應(yīng)該建立完善的培訓(xùn)評估制度，使培訓(xùn)評估制度化、經(jīng)?；５?，評估周期的選擇要慎重，不要隨意選擇周期，要全面綜合各方面條件再選擇評估周期。這樣，培訓(xùn)評估的結(jié)論才能更加科學(xué)，其作用也才能更有效地發(fā)揮。

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