2011 AHA女性心血管疾病預防指南解讀

丁榮晶

2011 AHA女性心血管疾病預防指南解讀

丁榮晶

丁榮晶，女，北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，北京大學心血管內(nèi)科博士后。主要社會兼職：中華醫(yī)學會心血管病學分會流行病學組委員，中國康復學會心血管病學分會委員兼學術(shù)秘書、中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會預防學組委員，吸煙與疾病控制專業(yè)委員會委員兼秘書長，中華預防醫(yī)學會慢病青年分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會雙心學組成員?！堵圆W雜志》、《實用內(nèi)科雜志》編委，《中華心血管病雜志》、《中華內(nèi)科雜志》、《中國心理衛(wèi)生雜志》審稿專家。1995年開始從事心血管內(nèi)科臨床工作，擅長心血管急危重癥搶救及心臟綜合康復，主要從事心血管疾病流行病學、雙心疾病、運動康復、吸煙與心血管疾病及動脈粥樣硬化研究。

1999年美國心臟病協(xié)會（AHA）第一次發(fā)表《女性心血管疾病預防建議》，于2007年發(fā)表《女性心血管疾病預防指南》（下稱2007指南），推動了全球?qū)ε孕难芗膊〉年P(guān)注。1999年以來，美國通過普及教育，提高了美國女性對心血管疾病的關(guān)注。美國女性的心血管疾病死亡率2007年較1997年下降了43%，其中一半獲益來自女性心血管疾病二級預防，另一半獲益來自對女性心血管病危險因素的干預。2011年AHA再次更新《女性心血管疾病預防指南》（下稱2011指南），該指南改進之處在于，不僅強調(diào)心血管危險因素干預對女性心血管健康獲益的循證證據(jù)，同時強調(diào)臨床使用這些有效治療方法的重要性，并介紹了相應(yīng)改進措施。心血管疾病也是我國女性最主要的死亡原因，同樣沒有獲得女性足夠的重視及應(yīng)有的預防和治療。2011指南為我國女性心血管疾病的防治提供了非常有益的借鑒。現(xiàn)將該指南的重點內(nèi)容和更新內(nèi)容進行解讀[1]。

1 心血管疾病危險評估更全面、更易操作

Framingham危險評分是常用的心血管病危險評估工具，但該評分低估了女性心血管病危險，主要原因是該評分過多關(guān)注中?；颊?，觀察終點主要為急性心肌梗死以及冠心病死亡。2007指南提出了簡化的危險因素分層，分為高危、存在危險及健康狀態(tài)，經(jīng)過4年的臨床驗證，2011指南保留了該危險分層方法，但對該危險分層進行了部分改進，見表1。

表1 女性心血管病危險因素分類

改進一：2007指南設(shè)定的10年冠心病風險評分≥20%定義為高危狀態(tài)，2011指南更改為10年心血管病風險≥10%定義為高危狀態(tài)，其目的是強調(diào)女性心血管病風險不僅包括冠心病，卒中、跛行、心力衰竭風險同樣增加。

改進二：2011指南主要的改進是提出了理想心血管健康的概念。摒棄了2007指南“健康狀態(tài)”概念，指出處于理想心血管健康狀態(tài)的女性，其短期、中期和遠期的心血管病風險均遠遠低于非理想心血管健康狀態(tài)的女性，老年后生活質(zhì)量更好，醫(yī)療費用更低。鼓勵女性爭取處于理想心血管健康狀態(tài)。

改進三：2011指南對于一些新的心血管病危險因素做了評價，高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、冠狀動脈鈣化積分以及進一步的血脂檢測雖然已被視為心血管病危險因素，但針對其干預的臨床獲益并未獲得肯定，因此并未納入心血管病危險分層中，并提出需要進一步深入研究。抑郁和其他社會心理因素以及自體免疫性疾病對女性心血管病風險的影響值得關(guān)注，抑郁和自體免疫性疾病可能是未被發(fā)現(xiàn)的女性心血管病危險因素，因此，有自體免疫性疾病的女性和抑郁患者應(yīng)該進行心血管病危險因素篩查，反之亦然。

改進四：2011指南對女性妊娠期及更年期心血管病風險進行了描述，提出妊娠心血管和代謝應(yīng)激狀態(tài)的概念。先兆子癇和妊娠代謝綜合征女性屬于未來心血管病危險人群，這部分人群應(yīng)盡早至心血管門診進行心血管病危險因素篩查和干預。心血管醫(yī)師在接診女性患者時應(yīng)該詳細了解其是否有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、先兆子癇、生產(chǎn)巨大兒等病史，有利于早期改變不良生活方式和避免危險因素。

2 強調(diào)生活方式干預和有效藥物治療并重

2.1 生活方式干預生活方式干預包括戒煙、避免二手煙、規(guī)律有氧運動和肌肉力量運動、控制體重和腰圍、多吃蔬菜水果、全谷物、高纖維食物，每周至少吃兩次魚，限制飽和脂肪、膽固醇、酒精、鹽和糖的攝入，避免反式脂肪酸攝入。對高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥的患者可考慮使用ω-3脂肪酸。對近期發(fā)生冠狀動脈事件、慢性心絞痛、外周血管病或心力衰竭的女性患者建議接受心臟康復訓練。鼓勵女性通過生活方式干預保持血壓、血糖和血膽固醇水平處于理想健康狀態(tài)。

2.2 使用有效藥物控制心血管病危險因素當血壓≥140/90mmHg時（慢性腎病或糖尿病女性血壓≥130mmHg）啟動降壓藥物治療，合并冠心病的女性首選的降壓藥物包括ACEI、ARB和β受體阻滯劑。

處于高危和極高危分層的女性在生活方式干預同時使用他汀類藥物，使高?；颊週DL-C＜2.60mmol/L，極高?；颊週DL-C＜1.82mmol/L。

鼓勵女性糖尿病患者在生活方式改善的同時使用藥物治療，在不發(fā)生低血糖情況下使糖化血紅蛋白＜7%。

2.3 使用有效藥物預防心血管疾病2011指南對阿司匹林的使用進行了分層推薦。對于高?；颊?，如無禁忌，使用阿司匹林75～325mg/d。對存在危險因素的女性或年齡＞65歲的健康女性，如血壓控制良好，評估心血管獲益大于其出血風險，可使用81mg/ d或隔日口服阿司匹林100mg/d，不推薦＜65歲的健康女性常規(guī)使用阿司匹林預防心肌梗死。指南強調(diào)，對于健康女性或合并1～2個危險因素的女性服用阿司匹林缺乏顯著獲益的證據(jù)，必須衡量出血與獲益后決定是否服用。

心房顫動卒中的預防：對于女性患有慢性或陣發(fā)性心房顫動如使用華法林有禁忌或處于血栓低危狀態(tài)，建議使用阿司匹林預防卒中；對中?；蚋呶Ｐ姆款潉优曰颊邿o華法林使用禁忌，建議使用華法林并使國際標準比值（INR）維持在2～3。達比加群可用于非瓣膜病心房顫動、無肝腎功能衰竭的患者。

2.4 不建議使用的心血管預防措施兩版指南對女性心血管預防Ⅲ類推薦沒有變化，包括激素替代治療，口服葉酸、維生素B6和維生素B12，＜65歲健康女性不建議使用阿司匹林預防心肌梗死。

3 強調(diào)治療依從性

2011指南強調(diào)治療依從性對提高心血管疾病預防效果的重要性。提高依據(jù)指南治療的依從性需要改善患者、臨床醫(yī)師和系統(tǒng)障礙。目前證據(jù)顯示，通過對患者和臨床醫(yī)師進行有關(guān)心血管疾病預防知識的教育，已經(jīng)顯著改善了女性心血管病危險因素的知曉率、治療率和達標率[2]。影響患者接受健康教育的挑戰(zhàn)包括：患者沒有時間參加培訓、患者有多種合并疾病無法參加培訓、缺少授課和培訓老師、醫(yī)務(wù)人員對指導行為改變?nèi)狈?jīng)驗和培訓等?？赡馨l(fā)生治療不依從的女性患者特征包括低社會經(jīng)濟狀態(tài)、文化水平較低或文盲、抑郁或患有其他精神心理疾病、老年、聽力或視力差、認知功能差以及特殊的文化和宗教背景。這就提示我們在為患者處方藥物的同時，要考慮到患者的社會經(jīng)濟狀態(tài)、生活環(huán)境和宗教背景對治療依從性的影響。

了解有效的教育理論、教育技巧能提高臨床醫(yī)師改變不良行為的能力和治療依從性。目前已證實有效的方法為個性化咨詢，包括“動機性訪談”、“患者自我效能評價”、“患者準備改變狀態(tài)的評價”等技巧。其他包括患者自我監(jiān)測（如食物記錄、血壓、血糖記錄等）、小組討論、分享經(jīng)驗、計算機輔助提醒系統(tǒng)和其他促進患者行為改變的電子通訊系統(tǒng)，均可以改善患者的生活方式和治療依從性。

4 我國女性心血管疾病防治現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

2007年人口統(tǒng)計學資料顯示，中國女性占我國總?cè)丝诘?2%。女性的健康水平直接關(guān)系著我國居民的健康水平。我國從2000年以來開始重視心血管疾病對女性健康的威脅，2007年成立了女性心血管疾病預防專業(yè)學組，并開展了一系列針對女性心血管疾病防治的相關(guān)教育和活動，但我國女性心血管疾病的防治仍處于較低水平。主要表現(xiàn)在如下三個方面：（1）女性自身對心血管疾病的關(guān)注度較低，2010年世界心臟聯(lián)盟發(fā)布對1 017名中國女性的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的被調(diào)查女性不知曉心血管疾病死亡和卒中是女性首要死亡原因，82%女性認為首位死因是癌癥，72%女性認為男性更易患心臟病或卒中。這一結(jié)果的可靠性雖然有待商榷，但從臨床上看，女性對心血管疾病的關(guān)注度確實低于男性。（2）我國女性心血管病危險因素患病率增長趨勢遠遠高于男性。1992～2002年10年間北京人群心血管病危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，男性和女性危險因素增長率分別是高血壓（85%、114%）、血脂異常（42%、117%）、糖尿?。?0%、100%）、超重或肥胖（28%、44%）、吸煙（-24%、100%）[3]，主要心血管病危險因素增長率女性均顯著高于男性。盡管如此，我國女性危險因素控制率和接受有效措施治療率顯著低于男性。中國冠心病預防架橋工程（BRIG研究）結(jié)果顯示，急性冠狀動脈綜合征住院患者高血壓和高膽固醇血癥達標率男性和女性分別是：高血壓32.8%、31.8%，高膽固醇血癥31.8%、7.3%，男性均明顯高于女性。急性心肌梗死患者接受再灌注治療的比例男性和女性分別是：溶栓12%、6.5%，冠狀動脈介入治療28.3%、17.6%，冠狀動脈旁路移植術(shù)1.2%、0.2%。接受二級預防藥物治療的比例男性和女性分別是36.1%、28.1%。女性在接受有效藥物和技術(shù)治療方面受到的不公平待遇凸顯我國醫(yī)師及公眾對女性心血管疾病缺乏重視。（3）女性心血管死亡增長率高于男性。2009年發(fā)布的中國健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，心血管疾病死亡已超過癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病，成為中國居民的首位死因，而女性心血管死亡比例高于男性，分別為42%和40%。2010年北京地區(qū)冠心病死亡預測結(jié)果顯示，1999～2010年男性冠心病死亡增加55.6%，而女性增加85.5%。

上述流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國女性心血管健康不容樂觀，針對女性心血管疾病防治任重而道遠。可喜的是，2011年我國也制定了適合我國國情的女性心血管疾病預防中國專家共識，希望以此為契機，通過各種方式和渠道提高我國女性心血管疾病防治水平。

[1]Lori M,Emelia J B,Kathy B,et al.Effectiveness Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association[J].Circulation, 2011，123：1243-1262.

[2]Lewis W R,Ellrodt A G,Peterson E,et al.Trends in the use of evidence-based treatments for coronary artery disease among women and the elderly:findings from the Get With the Guidelines Quality-Improvement Program[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2009，2：633-641.

[3]中華醫(yī)學會心血管病學分會.多重心血管病危險因素防治建議[J].中華心血管病雜志，2006，34：1061.

2013-12-30）

（本文編輯：馬雯娜）

100044北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科

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