右美托咪定與咪達唑侖對老年TURP患者術(shù)后早期認知功能影響的比較

張雪,趙以林,廖明鋒,遲曉慧,楊輝,甘亞倩

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科,武漢 430030;2.武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,434000)

右美托咪定與咪達唑侖對老年TURP患者術(shù)后早期認知功能影響的比較

張雪1,趙以林1,廖明鋒1,遲曉慧1,楊輝1,甘亞倩2

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科,武漢 430030;2.武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,434000)

目的 探討右美托咪定與咪達唑侖鎮(zhèn)靜對老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)患者術(shù)后早期認知功能的影響。方法選擇擬行TURP的老年患者60例,隨機分為右美托咪定組和咪達唑侖組各30例。兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉。右美托咪定組患者于手術(shù)開始前10 min緩慢泵注右美托咪定0.5μg·kg-1負荷劑量,并以起始劑量0.2μg·kg-1·h-1泵注維持,泵注速度每次增減0.1μg·kg-1·h-1以維持躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)-2分。咪達唑侖組給予咪達唑侖0.04 mg·kg-1負荷劑量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵維持,每次增減0.01mg·kg-1·h-1。維持Ramsay IV鎮(zhèn)靜狀態(tài)。觀察并記錄鎮(zhèn)靜評分,生命體征變化及術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后5 d各時間點的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分,并在相應(yīng)時間點采集靜脈血檢測血清S100β。結(jié)果術(shù)后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組MMSE評分均較術(shù)前明顯下降(P＜0.01),其中咪達唑侖組較右美托咪定組分值低(P＜0.05)。術(shù)后24 h咪達唑侖組分值仍低于術(shù)前水平(P＜0.05),而右美托咪定組與術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后5 d兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6 h兩組血清中S100β較術(shù)前表達明顯增高(P＜0.05)。在術(shù)后24 h咪達唑侖組和右美托咪定組之間S100β表達差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論右美托咪定和咪達唑侖可引起短暫認知功能障礙。在達到相同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下,右美托咪定對認知功能影響相對較輕,并可抑制應(yīng)激反應(yīng),生命體征更平穩(wěn)。對老年患者鎮(zhèn)靜右美托咪定優(yōu)于咪達唑侖。

右美托咪定;咪達唑侖;術(shù)后認知功能;鎮(zhèn)靜;S100β

良好的鎮(zhèn)靜可以有效緩解患者緊張、恐懼、煩躁不安等多種應(yīng)激反應(yīng),減少不良事件的發(fā)生。但增加鎮(zhèn)靜藥是否會導致老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection prostate,TURP)患者術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)尚不明確[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展,老年人術(shù)后認知功能障礙引起人們的廣泛關(guān)注。2011年10月～2013年2月,筆者觀察了右美托咪定和咪達唑侖對老年男性患者TURP手術(shù)后認知功能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 TURP患者60例,年齡＞65歲,美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評級為Ⅰ或Ⅱ級,利用電腦隨機數(shù)字表分為兩組:右美托咪定組和咪達唑侖組,每組30例。排除標準:椎管內(nèi)麻醉禁忌證;嚴重竇性心動過緩及傳導阻滯;藥物濫用史;心血管和肝腎功能不全失代償期;精神系統(tǒng)疾病;聽覺或理解能力障礙;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。如術(shù)中出現(xiàn)以下情況亦予以排除:腰硬聯(lián)合麻醉效果不完善,需反復追加靜脈鎮(zhèn)痛藥或改用其他麻醉方式;麻醉阻滯平面高于t6;術(shù)中輸血量＞1 000 mL。該研究獲華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意(臨床試驗序號:NCT01704092)。

1.2 方法 患者予以充分術(shù)前準備,開放左上肢靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram,ECG),心率(heart rate,HR),血壓(blood pressure,BP),脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。兩組患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉,平面控制在T10以下。術(shù)中給予鼻導管吸氧。右美托咪定組患者于手術(shù)開始前10 min緩慢泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090248)0.5μg·kg-1的負荷劑量,并以起始劑量0.2μg·kg-1·h-1泵注維持。咪達唑侖組給予咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字H20113433)0.04 mg·kg-1的負荷劑量,并以0.02 mg·kg-1·h-1注射泵維持。每10 min進行一次躁動-鎮(zhèn)靜評分(richmond agitation-sedation scale, RASS)[3],每次增減右美托咪定0.1μg·kg-1·h-1或咪達唑侖0.01 mg·kg-1·h-1以維持RASS評分為-2分。

1.3 監(jiān)測指標 麻醉期間監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG,記錄兩組術(shù)前(t0)、手術(shù)10min(t1)、手術(shù)20min(t2)、30 min(t3)、40 min(t4)、50 min(t5)、60 min(t6)、手術(shù)結(jié)束(t7)各時間點HR、平均動脈壓(mean arterypressure,MAP)及鎮(zhèn)靜評分。在手術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后5 d用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評價患者認知功能?；颊咝g(shù)中舒適滿意度于術(shù)后24 h評定。記錄48 h內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥,包括嗜睡、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。在手術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后5 d采集靜脈血檢測S100β水平。血清S100β蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme-linked immuno-sorbent assay, ELISA)測定,血清S100β蛋白試劑盒來源Abcam公司,批號:ab68142。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計軟件包進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,不同時點組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析;計數(shù)資料比較采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜情況 右美托咪定組和咪達唑侖組各有1例因硬膜外麻醉阻滯不全改為全身麻醉而退出觀察,余58例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義。右美托咪定組和咪達唑侖組的患者術(shù)中都能達到良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài),并能夠在絕大部分時間維持RASS評分-2分。

2.2 MMSE評分 兩組患者術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組MMSE評分均較術(shù)前明顯下降(P＜0.01),其中咪達唑侖組較右美托咪定組分值低(P＜0.05)。術(shù)后24 h咪達唑侖組分值仍低于術(shù)前水平(P＜0.05),而右美托咪定組與術(shù)前水平已差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后5 d兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 S100β濃度 兩組患者術(shù)前血清S100β濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6 h,右美托咪定組和咪達唑侖組S100β濃度均較術(shù)前明顯升高(P＜0.01),術(shù)后24 h S100β濃度仍高于術(shù)前水平(P＜0.01)。術(shù)后5 d兩組S100β評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.4 HR和MAP 兩組患者在t0時生命體征差異無統(tǒng)計學意義。右美托咪定組29例患者t1～t7時間點HR均比t0時明顯降低(P＜0.05);與咪達唑侖組比較,右美托咪定組在t1～t7各時間點HR差異有顯著性(P＜0.05);右美托咪定組手術(shù)期間共觀察到9例患者出現(xiàn)竇性心動過緩,明顯多于咪達唑侖組2例(P＜0.05)。右美托咪定組患者MAP在t3～t7比t0降低(P＜0.05),其他時間點降低不明顯。見表3。

2.5 不良反應(yīng) 48 h內(nèi)兩組患者均未發(fā)生嗜睡、嘔吐、頭痛、頭暈、譫妄等癥狀。右美托咪定組2例患者發(fā)生術(shù)后寒戰(zhàn),明顯少于咪達唑侖組8例(P＜0.05)。

3 討論

大量研究表明,鎮(zhèn)靜藥如咪達唑侖和丙泊酚可以導致患者POCD,中老年患者尤然[1,4]。而高選擇性α2受體激動藥右美托咪定是否會減輕對老年患者認知功能的影響。因此本研究選擇老年患者行TURP手術(shù)患者,觀察右美托咪定和咪達唑侖對老年患者術(shù)后認知功能的影響。本研究證實右美托咪定和咪達唑侖都會引起早期認知功能障礙,但右美托咪定導致的認知功能改變相對較輕且恢復較快。

γ-氨基丁酸(GABAA)受體激動藥(咪達唑侖、丙泊酚)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)靜藥,但初步研究證實α2腎上腺素受體激動藥右美托咪定具有充分鎮(zhèn)靜而不引起呼吸抑制、血流動力學平穩(wěn)等優(yōu)點,漸受到臨床醫(yī)生的青睞[4-6]。但右美托咪定對老年患者術(shù)后認知功能研究相對較少,筆者采用MMSE認知功能量表來評估右美托咪定在TURP患者術(shù)后安全性。研究證實早在術(shù)后6 h右美托咪定和咪達唑侖都會引起MMSE評分較術(shù)前明顯下降,其中咪達唑侖降低更明顯。這種影響在咪達唑侖組會持續(xù)到術(shù)后24 h,而右美托咪定則和術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義,這說明右美托咪定對老年患者認知功能影響相對較小。

表1 兩組患者不同時間點MM SE評分 分,±s

表1 兩組患者不同時間點MM SE評分 分,±s

與本組術(shù)前比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組同一時間點比較,*2P＜0.05

5 d咪達唑侖組29 28.30±1.70 22.85±1.28*124.22±3.13*125.21±1.15*1組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后右美托咪定組29 27.85±1.04 24.95±1.71*1*227.42±2.21*1*227.74±1.56*2

表2 兩組患者不同時間點血清S100β pg·mL-1,±s

表2 兩組患者不同時間點血清S100β pg·mL-1,±s

與本組術(shù)前比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組同一時間點比較,*2P＜0.05

5 d咪達唑侖組29 60.41±7.32 122.70±18.33*194.41±8.34*1組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后70.21±8.77右美托咪定組29 59.45±8.81 95.75±24.71*1*272.27±10.31*260.46±8.17

表3 兩組患者術(shù)中HR和MAP變化±s

表3 兩組患者術(shù)中HR和MAP變化±s

與本組t0比較,*1P＜0.05;與咪達唑侖組比較,*2P＜0.05

MAP/ mmHg咪達唑侖組組別與時間例數(shù)HR/ (次·min-1) 29 t085.50±9.12 105.10±8.77 t179.10±11.74 104.90±8.68 t279.40±10.36 101.50±10.13 t376.40±11.20 99.30±12.45 t479.40±9.23 101.30±10.45 t576.40±9.07 102.10±10.86 t677.20±6.43 99.10±10.39 t783.10±4.57 95.20±27.34*1右美托咪定組29 t086.40±14.28 104.30±11.29 t165.30±9.68*1*2102.30±15.10 t262.70±9.09*1*296.90±12.62 t363.30±10.44*1*293.50±13.23*1t463.30±9.20*1*294.50±13.63*1t562.30±7.37*1*292.30±7.22*1*2t664.80±5.98*1*290.90±9.94*1t763.80±4 47*1*294.20±8.68*1

S100β是一類鈣離子結(jié)合蛋白,是神經(jīng)元軸突的生長因子,主要由神經(jīng)膠質(zhì)細胞分泌,廣泛分布于神經(jīng)組織中。在缺血缺氧性腦損傷早期,神經(jīng)元胞體膜破壞, S100β通過受損的血-腦屏障釋放到血液中[7]。S100β是外周血中唯一能檢測到的反映中樞神經(jīng)損傷的蛋白和判斷預后的重要指標[8]。筆者研究證實術(shù)后6 h兩組血清中S100β較術(shù)前表達明顯增高(P＜0.05),并在術(shù)后6 h達到高峰。在術(shù)后24 h咪達唑侖組和右美托咪定組之間S100β表達差異有統(tǒng)計學意義。

本研究將鎮(zhèn)靜目標定于RASS評分-2分,為輕度鎮(zhèn)靜[2]。右美托咪定組患者術(shù)中舒適度評分明顯優(yōu)于咪達唑侖組,說明輕度鎮(zhèn)靜能夠使患者舒適的完成手術(shù),達到鎮(zhèn)靜目的。研究表明,圍術(shù)期使用右美托咪定可以顯著降低手術(shù)患者血漿兒茶酚胺濃度,改善術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性,降低血管活性藥物的用量,降低血管外科病死率和心肌缺血發(fā)生率,有效改善手術(shù)預后[9-10]。本研究證實,右美托咪定組患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,均無術(shù)后譫妄發(fā)生。證明輕度鎮(zhèn)靜對于老年患者椎管內(nèi)麻醉是安全和有益的。雖然在研究中觀察到,使用右美托咪定鎮(zhèn)靜增加術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩的概率較高,但是全部患者對于阿托品治療反應(yīng)良好。

綜上所述,鎮(zhèn)靜藥右美托咪定和咪達唑侖都可引起短暫認知功能障礙。在達到相同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下,右美托咪定對認知功能影響相對較輕,并可抑制應(yīng)激反應(yīng),生命體征平穩(wěn)。右美托咪定對老年患者鎮(zhèn)靜優(yōu)于咪達唑侖。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.018

R971.2

A

1004-0781(2014)06-0755-03

2013-09-10

2013-12-05

張雪(1985-),女,河南洛陽人,主治醫(yī)師,碩士,從事醫(yī)院臨床麻醉工作。電話:(0)13871469616,E-mail:anesthesiazhang@163.com。