起搏器患者遠(yuǎn)程管理1例

李耀東，張 宇，張疆華，李晉新，周賢惠，孫 凌，邢 強(qiáng)，張燕一，王 疆，許國(guó)軍，楊毅寧，湯寶鵬

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心起搏電生理科，烏魯木齊 830054）

植入式心臟裝置（心血管植入式電子裝置，cardiovascular implantable electronic device，CIED），包括起搏器、植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy- defibrillator，CRT-D）和心臟再同步治療起搏器（cardiac resynchronization therapy-pacemaker，CRT-P），術(shù)后患者需要長(zhǎng)期隨訪。近年來，隨著植入性心臟設(shè)備植入量的快速增加，常規(guī)的定期門診隨訪模式已經(jīng)不能滿足臨床醫(yī)師對(duì)這些患者的及時(shí)、全面的管理。如何進(jìn)行有效的術(shù)后隨訪及管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，成為臨床需要面對(duì)的問題。無線發(fā)射技術(shù)的成熟和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及應(yīng)用，使遠(yuǎn)程隨訪和監(jiān)測(cè)成為新一代器械植入術(shù)后的患者管理模式，并逐步得到推廣。我院通過植入具有遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩?，?jīng)過8個(gè)月的隨訪成功對(duì)起搏器患者實(shí)現(xiàn)全面的遠(yuǎn)程管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者男性，81歲，2012年8月14日，以“間斷發(fā)作胸悶1年余，加重伴心悸1d”主訴入院。2010年前曾行冠脈造影術(shù)，提示多支病變，一直藥物保守治療。1年前住院期間發(fā)生過心臟驟停，意識(shí)喪失，建議植入ICD，患者拒絕。入院后行動(dòng)態(tài)心電圖提示：陣發(fā)性心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）、短陣室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）、心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation，VF）。給予延緩心室重構(gòu)、降低心肌耗氧、調(diào)脂、擴(kuò)管等對(duì)癥治療，于2012年8月21日植入圣猶達(dá)雙腔ICD（Current Accel? DR2215-36）。術(shù)后1周在患者家里安裝、調(diào)試merlin@home傳輸器。

1.2 隨訪

登錄Merlin.net，于2012年10月15日收到計(jì)劃中第一次傳輸。fastpath報(bào)告中提供患者起搏器詳細(xì)的電池狀態(tài)、心房心室閾值及VT、VF的診斷參數(shù)和事件情況。報(bào)警小結(jié)（alert summary）提示自動(dòng)閾值測(cè)試已經(jīng)成功打開，并且有一次心動(dòng)過速發(fā)作，查看腔內(nèi)心電圖（intracardiac electrogram，IEGM）明確為起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速。通過第一次的信息傳輸，我們了解到Merlin.net與Merlin@home系統(tǒng)具有信息完整、報(bào)警早知道、每日自動(dòng)測(cè)試等特點(diǎn)，因此可代替門診隨訪。

對(duì)于患者的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，報(bào)警主要以房性心動(dòng)過速（atrial tachycardia，AT）/AF為主，且在AT/AF發(fā)作時(shí)心室率控制較好，未進(jìn)入ICD設(shè)置的VT區(qū)。直到4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)一次報(bào)警發(fā)作，臨床診斷為AF伴快心室率，由于發(fā)作時(shí)心室率較快，進(jìn)入了ICD設(shè)置的慢VT區(qū)（VT-1），但由于設(shè)置了室上性心動(dòng)過速（super ventricular tachycardia，SVT）鑒別，對(duì)這兩次快心室率的事件進(jìn)行正確鑒別，抑制了ICD發(fā)放治療。鑒于患者在AT/AF發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)快心室率，雖然這兩次落到VT區(qū)，由于SVT鑒別正確，避免了不恰當(dāng)?shù)闹委煟匀淮嬖贏T/AF發(fā)作時(shí)心室率落入VF區(qū)直接治療的風(fēng)險(xiǎn)。通知患者到醫(yī)院進(jìn)行了藥物調(diào)整，將美托洛爾（倍他樂克）緩釋片調(diào)至47.5mg，1次/d，胺碘酮（可達(dá)龍）片0.2g，3次/d。

同時(shí)還需要根據(jù)發(fā)作事件和IEGM，對(duì)ICD參數(shù)進(jìn)行分析，是否需要對(duì)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。要判斷參數(shù)設(shè)置是否合理，還需要了解雙腔ICD的SVT鑒別的參數(shù)及原理。對(duì)于雙腔ICD的SVT的診斷需要按以下步驟進(jìn)行鑒別（圖1）。

1.2.1 頻率及分支分類 首先在初始檢測(cè)窗口中檢測(cè)到心動(dòng)過速（間期被分類為VT-1或VT-2），然后比較心房率中間值和心室率中間值，最后分類入以下3個(gè)分支中的一個(gè)：V＜A[AF/心房撲動(dòng)（atrial flutter，AFL）]、V＝A（竇性心動(dòng)過速）、V＞A（VT/VF）。

1.2.2 V＜A頻率分支 若落入此分支，有AF和AFL的可能，則進(jìn)行形態(tài)鑒別和間期穩(wěn)定性鑒別。形態(tài)鑒別原理是將發(fā)作時(shí)的心室IEGM與竇律的心室IEGM的形態(tài)做比對(duì)評(píng)分，如評(píng)分低，診斷為VT；評(píng)分高，則診斷為SVT。間期穩(wěn)定性原理是觀察心室節(jié)律的規(guī)律性。通常，由折返環(huán)引起的VT是規(guī)律的，因此間期穩(wěn)定；最常見的不規(guī)律心室節(jié)律由AF引起。當(dāng)間期穩(wěn)定性鑒別診斷為VT時(shí)，還可以增加一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即AV相關(guān)性，進(jìn)一步進(jìn)行鑒別。因?yàn)橛虚g期穩(wěn)定的SVT，如AFL。若AV相關(guān)，則診斷為SVT；不相關(guān)則為VT。

圖1 雙腔ICD的SVT鑒別Figure 1 Identification of SVT in dual-chamber ICD

1.2.3 V＝A頻率分支 若落入此分支，有竇速ST 1∶1的SVT和SVT伴VT，則先進(jìn)行房室（atrioventricular，AV）間期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其原理與AV相關(guān)性同。如AV相關(guān)性低，則是SVT伴VT，直接發(fā)放治療；如AV相關(guān)性高，再進(jìn)行形態(tài)鑒別和突發(fā)性鑒別。形態(tài)鑒別的原理與V＜A頻率分支中形態(tài)鑒別同。突發(fā)性用于鑒別突發(fā)和漸發(fā)的節(jié)律，ST通?；谏硇枰饾u增加頻率，典型的VT則突發(fā)。

1.2.4 V＞A頻率分支 若落入此分支，則直接鑒別為VT，直接發(fā)放治療該患者的發(fā)作IEGM，臨床診斷是AF伴快心室率，心室率為375ms，落入了ICD設(shè)置的慢VT區(qū)VT-1（慢VT區(qū)設(shè)置是141～179次/min），進(jìn)行SVT鑒別，落入V＜A頻率分支，形態(tài)學(xué)診斷為SVT，間期穩(wěn)定性伴AV相關(guān)性診斷為VT，最終設(shè)置為“if all”，因此最終診斷為SVT，是正確診斷?？蓪㈤g期穩(wěn)定性變量由80ms更改為40ms，能使鑒別更加準(zhǔn)確。

隨訪至8個(gè)月時(shí)，發(fā)作報(bào)警明顯增多，均為SVT。電話隨訪患者，發(fā)現(xiàn)患者自行停用抗心律失常藥物，囑患者繼續(xù)服藥，隨訪3個(gè)月，未再出現(xiàn)SVT發(fā)作報(bào)警。

2 討 論

當(dāng)前，隨訪與程控已成為起搏器至關(guān)重要的技術(shù)，使醫(yī)師能隨時(shí)了解起搏器的工作信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的功能障礙，并在體外進(jìn)行有效修正，從而及時(shí)解決起搏器相關(guān)的臨床問題，使起搏器始終以最佳方式及參數(shù)為患者服務(wù)。但美中不足的是，這種隨訪與程控需要患者反復(fù)就醫(yī)，還須有相對(duì)固定的醫(yī)師為之服務(wù)。

該患者年齡較大，因患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，行動(dòng)不便，且患者子女長(zhǎng)期不在身邊，如通過傳統(tǒng)的門診隨訪，患者無法及時(shí)到醫(yī)院就診，醫(yī)師也不能及時(shí)了解患者的病情變化及起搏器工作狀態(tài)?？紤]到上述問題，我們選擇了具有遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩?，?jīng)過8個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，具有遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸?shù)钠鸩鞑粌H可以提供起搏器的工作狀況，還可以了解到患者近期病情變化，針對(duì)病情改變，給予對(duì)癥治療，取得較好的效果。

資料表明，67%的患者隨訪結(jié)果正常而不需修改參數(shù)，這無形中造成了醫(yī)患雙方時(shí)間的浪費(fèi)，也導(dǎo)致了部分行動(dòng)不便或居住地較遠(yuǎn)患者的失訪。此外，在兩次隨訪間隔期內(nèi)，起搏器發(fā)生故障或工作參數(shù)不適當(dāng)時(shí)，也無法被醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決，給患者健康造成一定損害。隨著無線電遠(yuǎn)程傳輸技術(shù)的進(jìn)步，心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)得到迅速發(fā)展，起搏器的家庭監(jiān)護(hù)功能也應(yīng)運(yùn)而生。意大利San Filippo Neri醫(yī)院對(duì)117例植入除顫器或起搏器的患者平均進(jìn)行了7個(gè)月的監(jiān)測(cè)[1]。在56名接受遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的患者中出現(xiàn)過133次事件。植入后發(fā)現(xiàn)AF尤為重要，因?yàn)锳F是中風(fēng)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。28%的患者出現(xiàn)AF，其中55%在使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)前未得到診斷。在遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)了AF患者，從而提升了患者的安全性。Lazarus等[2]發(fā)現(xiàn)使用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)后，醫(yī)師和醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)患者數(shù)據(jù)所需的時(shí)間明顯減少。2004年美國(guó)克利夫蘭?？漆t(yī)院評(píng)價(jià)了124例ICD遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)脈沖發(fā)生器（圣猶達(dá)Housecall）對(duì)患者滿意度和生命質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)植入心臟脈沖發(fā)生器后患者的生命質(zhì)量在整個(gè)6個(gè)月的研究期內(nèi)保持穩(wěn)定，患者的滿意度達(dá)到93%～99%[3]。2008年美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心臟學(xué)會(huì)心律分會(huì)專家共識(shí)指出，CIED中遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能可以用于及早發(fā)現(xiàn)工作異常，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)為患者的術(shù)后隨訪和管理提供了全新的醫(yī)療服務(wù)模式，變過去的定期門診隨訪為主動(dòng)掌控；為醫(yī)師節(jié)省寶貴時(shí)間，為患者節(jié)約復(fù)診費(fèi)用和時(shí)間，保障患者安全，減少焦慮情緒，提升就醫(yī)滿意度。

3 展 望

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)果表明，該功能尚存很大的發(fā)展與完善空間。目前家庭監(jiān)護(hù)功能只能單向運(yùn)行，即起搏器的工作參數(shù)及內(nèi)存的各種信息可從起搏器向外輸送給醫(yī)師，而醫(yī)師希望調(diào)整的起搏器參數(shù)無法反向輸入起搏器以完成遠(yuǎn)程操控。預(yù)計(jì)不久的將來，醫(yī)師將能通過衛(wèi)星遠(yuǎn)程更改起搏器的各種參數(shù)，那時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)將擁有家庭隨訪和家庭程控功能。

【參考文獻(xiàn)】

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