“疾病解說”的醫(yī)患分歧

在危重病人搶救中，氣管切開是一項常見的緊急措施，醫(yī)生需要根據患者的病情，迅速決定是否需要進行氣管切開。然而，患者家屬則可能拒絕醫(yī)生的建議。一位患兒家長不同意對自己的孩子施行氣管切開，他的理由是“我心疼孩子，這個我絕對接受不了”“不行，我害怕，我會做噩夢的”。

氣管切開術是一種有明確目的、操作規(guī)范和適用范圍的治療手段。在醫(yī)學上，氣管、喉部只是人體的一個器官；而在一般人的想象中，喉嚨（氣管）是生命的關鍵通道，而且具有文化上的象征意義——切開這個部位，不免令人聯(lián)想到“見血封喉”之類的感性描述。

社會文化心理的影響不可能讓普通人像醫(yī)生一樣完全冷靜、理性地看待一項醫(yī)療措施。然而，如果醫(yī)患雙方不能消除認知的差異，并就診治措施達成一致，就會為醫(yī)患沖突的發(fā)生埋下隱患。

醫(yī)院不僅是治病救人的場所，也是不同的疾病認知觀念激烈碰撞的地方?，F代醫(yī)學的疾病觀念體系和普通人多樣化的疾病認知框架，幾乎無時無刻不在醫(yī)患互動過程中暗戰(zhàn)。

一項認知人類學研究認為，患者對疾病認知的基本模式包括自身對病痛的體驗、求醫(yī)經歷、家庭影響、社會文化、民間疾病觀念、對生物醫(yī)學的想象等因素。這些因素一起構成了他們對疾病的判斷和對診治的預期。

然而作為醫(yī)生一方，這些經過了系統(tǒng)的現代醫(yī)學教育，并積累了長期臨床經驗的專業(yè)人員，他們對疾病的認知排除了個人和社會文化的因素，在醫(yī)患互動中占據絕對主動權，并保持著手術刀般的冷靜和深刻。而這種理性即使是正確的，也可能被處于病痛之中的患者視為冷漠、麻木。

醫(yī)學既是一個專門學科，又和每個人切身相關，這是任何其他專業(yè)都沒有的特點，這一特點也決定了醫(yī)患雙方共同完成的診療過程，必然是一種思維的博弈。

很多人都相信“久病成良醫(yī)”這句話。然而在醫(yī)生看來，這句話有某種程度的誤導性。就在一樁殺醫(yī)案發(fā)生之后，一位資深醫(yī)生感慨說：醫(yī)生和患者存在嚴重的信息不對稱這是事實，但是危急中的病人不可能邊學習醫(yī)療知識邊和醫(yī)生進行“公平交易”。醫(yī)患關系應該是一種信托關系——信任并且托付。從醫(yī)生的角度來講，在診療過程中他的利益與患者是一致的——共同的目的就是治好病。

美國作家裘帕·拉希莉寫過一本名為《疾病解說者》的書。一位醫(yī)生在讀過這本書后說，“疾病的確是需要解說的，但是我要做的重點，不是把疾病的知識講給你聽，而是在交流過程中，能夠使解說者和傾聽者達到邏輯路徑的一致，這樣才能提高醫(yī)患之間的信任度和治療的依從性?！?/p>

在法律上，醫(yī)生和病人是平等的，然而事實上又是不平等的——醫(yī)患雙方在占有醫(yī)學知識上的不平等是客觀存在的。重要的不是消除這種不平等，而是調和雙方的認知差距。

例如，對于醫(yī)療技術的局限性很多病人就不能客觀地看待。臨床上經常會遇到這種情況：盡管采用了各種現代化的檢查，而且經過多級醫(yī)生診斷，一些病人最后仍得不到確切診斷，只能冠以發(fā)熱、咯血、腹痛“原因待查”等；有的病人經過數周、數月乃至于直到治愈，仍未能確診；有的病人甚至死后做尸體解剖，也不能得出確切結論，這意味著在對某些疾病的診斷上，現代醫(yī)學仍處于束手無策的境地。

同樣，許多病人渴望醫(yī)護人員能夠妙手回春。而如果情況不如自己所預期的那樣，就會提出質疑，“花了那么多錢，病怎么越治越重？”“病人是站著進來的， 最后是躺著出去的！”

如果說，對疾病認知的差距是醫(yī)患分歧的起點的話，那么，在臨床診療過程中，如何才能最大限度的消除這種差距呢？

一項有關“病人是否在就診時把想講出來的話講出來”的調查顯示，35名病人中，只有4人在就診時講出了本來想講的話。顯然，作為信息不對稱的雙方，強勢一方的醫(yī)生應該負有更多的責任。同時，病人應該主動與醫(yī)生保持良好溝通，溝通的重點就是使醫(yī)患雙方達到認知邏輯的一致，而醫(yī)生應該有鼓勵這種做法的誠意和技巧。

醫(yī)生也有醫(yī)生的牢騷。在一個私下場合，一位醫(yī)生朋友說，“老百姓只想碰到好醫(yī)生，可是，你是一個好病人嗎？”

安然

（本刊主筆，北京大學醫(yī)學科學碩士，哈佛大學尼曼訪問學者）