校園運動損傷及預防措施（八）
——膝關(guān)節(jié)損傷的防治

李偉 （國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院，100061）

校園運動損傷及預防措施（八）
——膝關(guān)節(jié)損傷的防治

李偉 （國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院，100061）

膝關(guān)節(jié)損傷是最常見的損傷之一,調(diào)查發(fā)現(xiàn),147名女足運動員發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷312例次(含重復性損傷),損傷率為205.4%。由于膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)復雜,如果對損傷處理不當,會嚴重影響人們的日常生活。

一、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎是由于股四頭肌的長期、反復、猛烈的收縮暴力，通過髕骨和髕韌帶集中于脛骨結(jié)節(jié)骨骺，使其發(fā)生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨床癥狀。本病多見于12～18歲的青少年，男性多于女性，多為單側(cè)，亦可雙側(cè)（約占30%），好發(fā)于喜愛劇烈運動（如跑跳、球類等）的中學生（見圖1）。病人多有外傷史，發(fā)病緩慢。本病不治可自愈，但時間較長。對癥治療，常能奏效。治療無效或明顯畸形者，可行手術(shù)治療，療效良好。

（一）主要臨床表現(xiàn)

在脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，（壓痛點見圖2），患肢脛骨結(jié)節(jié)隆起，輕度腫脹并伴有壓痛，勞累后加重。有的患者發(fā)病前有劇烈運動或外傷史。

對本病的診斷也是非常重要的，主要依靠臨床表現(xiàn)和X線。X線攝片可顯示脛骨結(jié)節(jié)有舌狀骨骺，不規(guī)則，常有隆起破碎，骨質(zhì)密度不勻，軟組織腫脹（見圖3）。

圖1 損傷機制

圖2 脛骨結(jié)節(jié)壓痛點

（二）治療方法

大多數(shù)病人只要減少活動2～3周即可。癥狀嚴重者需用伸直位石膏托固定4～6周后，再進行理療以恢復膝關(guān)節(jié)伸屈活動。但恢復到膝關(guān)節(jié)可進行劇烈活動則至少需要4個月。

如果反復發(fā)生疼痛及膝功能障礙，且年齡較大者，應采用手術(shù)治療。痊愈后要注意股四頭肌的力量訓練，運動后冰敷有助于減輕腫脹和疼痛的發(fā)生。

圖3 X線表現(xiàn)

二、髕腱炎

圖4 髕腱末端病（髕腱炎）

髕腱炎又稱跳躍膝或髕腱末端病，是指髕腱及其周圍組織的疲勞損傷引起的損傷性病變而引發(fā)疼痛（見圖4）。本病多發(fā)生于籃球、排球、田徑中的跳躍項目等。有報道稱男性患者多于女性患者。（一）主要發(fā)病原因1.過度勞損；

2.髕腱撞擊。髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷后造成髕骨活動異常；

3.髕腱拉傷；

4.其他誘發(fā)因素包括訓練過度、場地過硬、解剖力線異常，等等。

（二）主要癥狀

跳躍膝的主要癥狀是膝前疼痛，位于髕腱局部，運動或者長時間屈膝后加重。癥狀較輕或者僅在運動后出現(xiàn)輕度疼痛。

（三）治療及預防方法

1.注意保暖；

2.加強股四頭肌的力量訓練，即大腿肌肉的力量可以減輕韌帶的壓力和過度使用；

3.運動前要做準備活動；

4.運動中用力要節(jié)制，不要進行大強度運動，可使用髕腱加壓帶等護具；

5.運動后進行局部冷敷；

6.加強非手術(shù)治療方法：慢性髕腱炎的非手術(shù)治療包括減少活動、休息、理療及非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；

7.必要時使用膝關(guān)節(jié)固定器或者石膏托進行3周固定，使脛骨粗隆肌腱止點得到充分的修復。

三、脂肪墊炎

髕下脂肪墊充填于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間，位于髕韌帶深面和髕骨的下方以及外側(cè)面。其與髕韌帶的后面結(jié)合疏松，與髕骨下緣緊密連結(jié)，髕下滑膜包繞髕下脂肪墊突入髁間窩，其兩旁滑膜皺迭入關(guān)節(jié)腔成翼狀皺襞，在髕下脂肪墊尖端兩側(cè)皺襞相合成髕下滑膜皺襞，慢性損傷脂肪墊夾擠和撞擊引起脂肪墊的炎癥和增生。

患者起病緩慢，初期膝部酸痛，由間歇發(fā)作發(fā)展為持續(xù)性膝前部疼痛，多有下蹲痛和上下階梯痛。重者膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，怕冷發(fā)軟，行走負重時腿打軟。少數(shù)患者可伴有膝部腫脹、關(guān)節(jié)積液、膝部功能障礙，站立或行走困難；個別病例有窩痛、跟腱痛和足跟痛。

體征：1.不同程度的股四頭肌萎縮，尤其以股內(nèi)收肌為重；2.壓痛點多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處；3.髕下脂肪墊擠壓試驗。

圖5 髕下脂肪墊解剖

對本病的治療主要通過理療等物理治療方法，若反復出現(xiàn)癥狀，影響正常生活，則需要通過手術(shù)治療。

四、半月板損傷

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一，多見于足球、籃球、體操、技巧類等運動項目中。

半月板位于脛骨平臺表面，為軟骨組織，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板周邊厚，中間薄，中部游離，周邊附著于關(guān)節(jié)囊，上表面凹陷，下表面平（見圖6）。

圖6 半月板及其周圍組織結(jié)構(gòu)

半月板撕裂在運動損傷中非常常見，男女發(fā)病率之比約為2.5:1。半月板損傷發(fā)生的主要原因是由于膝關(guān)節(jié)負重時屈曲旋轉(zhuǎn)造成。內(nèi)外側(cè)半月板均有可能損傷。半月板損傷的主要類型如圖7。

圖7 半月板損傷類型

半月板損傷的具體表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)疼痛；關(guān)節(jié)交鎖、彈響；肌肉萎縮和乏力；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。

診斷半月板損傷除了體格檢查之外主要是通過核磁，這樣可以明確半月板損傷的類型，并且可以發(fā)現(xiàn)合并損傷，為手術(shù)方式提供指導（見圖8）。

半月板損傷一般只能通過手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是首選。術(shù)后的康復是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

圖8 半月板損傷的核磁表現(xiàn)

五、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)周圍有四條比較重要的韌帶，包括前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）和外側(cè)副韌帶（LCL）（見圖9）。這四條韌帶在維持膝關(guān)節(jié)功能中起著非常重要的作用，也是在運動中比較容易損傷的結(jié)構(gòu)，尤其是前交叉韌帶，下面主要介紹前交叉韌帶損傷的特點。

圖9 膝關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)

前交叉韌帶損傷在運動損傷中較常見，是膝關(guān)節(jié)損傷中較嚴重而且治療難度較大的損傷，多見于一些扭傷、半屈、急停、碰撞等動作較多的運動中，如足球、滑雪、橄欖球、籃球等（見圖10）。相關(guān)研究表示女性較男性發(fā)病率高。

前交叉韌帶的主要作用是防止脛骨向前移位，同時又防止膝關(guān)節(jié)過伸、過屈及膝內(nèi)翻。

前交叉韌帶損傷患者常有關(guān)節(jié)內(nèi)組織撕裂感，隨即產(chǎn)生疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能完成正在進行的動作。隨即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，也有的患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈受限。膝關(guān)節(jié)損傷的主要體征就是膝向前的活動度增加。

懷疑膝關(guān)節(jié)損傷的患者除了要進行體格檢查之外，還要進行前抽屜試驗（圖11）、Lachman試驗（圖12）和軸移試驗（圖13）等主要檢查。

圖10 前交叉韌帶損傷機制

圖11 前抽屜試驗

圖12 Lachman試驗

圖13 軸移試驗

圖14 前交叉韌帶重建示意圖

前交叉韌帶損傷的主要治療方式是手術(shù)重建（見圖14），只有這樣才能保證膝關(guān)節(jié)的正常功能，并能防止膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷。手術(shù)后的康復也是非常重要的環(huán)節(jié)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵點。

預防損傷需要注意以下四點：

1.規(guī)范的技術(shù)動作，具備良好的體育道德，不采用犯規(guī)的動作；

2.增加下肢肌肉力量練習和協(xié)調(diào)性練習；

3.佩戴必要的比賽護具；

4.防止疲勞訓練和比賽。

當前膝關(guān)節(jié)損傷最主要的病因就是膝關(guān)節(jié)肌肉力量的不協(xié)調(diào)，因此在預防膝關(guān)節(jié)損傷時最重要的就是要加強膝關(guān)節(jié)肌肉力量的練習。這樣可以防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，保護膝關(guān)節(jié)。同時膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能也需要加強訓練。

李偉，博士，主治醫(yī)師。就職于國家體育總局運動醫(yī)學研究所體育醫(yī)院康復醫(yī)學科，從事運動醫(yī)學臨床工作及相關(guān)科研工作多年，曾兼任中國國家女足及國家少年男足隊醫(yī)，并任天津東亞運動會中國代表團醫(yī)務官?，F(xiàn)主持并參與多項國家體育總局科研課題及國家乒乓球隊、花樣游泳隊、橄欖球隊及蹦床隊等項目備戰(zhàn)奧運攻關(guān)課題，并有數(shù)篇學術(shù)論文在本專業(yè)核心期刊發(fā)表。