MSCT在胃癌術(shù)前診斷與臨床TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值

徐 峰，朱蒙蒙，龔 健，喬風(fēng)雷，董明珠，劉寶瑞

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院影像科，江蘇宿遷 223800;2.南京鼓樓醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210000)

胃癌是人群中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占消化道惡性腫瘤首位，我國(guó)胃癌患者年死亡率為10萬(wàn)分之 25.21［1］，5 年生存率不到 20%［2］。傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查如雙重對(duì)比造影和胃鏡檢查在胃癌的診斷上一直扮演著重要的角色，但二者對(duì)胃癌的TNM分期難以做到正確的術(shù)前評(píng)估，不能同時(shí)觀察腫瘤原發(fā)灶的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，更無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況［2-3］。因而，給外科術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估帶來(lái)了困難，特別是隨著胃癌經(jīng)內(nèi)鏡、腹腔鏡治療和新輔助化療等的開(kāi)展，正確地術(shù)前分期對(duì)臨床醫(yī)師選擇更合適的治療方案非常重要。隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)的臨床應(yīng)用和檢查方法的不斷改進(jìn)，以及各種后處理功能軟件的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，使得MSCT對(duì)胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性明顯提高，于治療前對(duì)胃癌病變的大小、浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其他臟器的轉(zhuǎn)移等進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療策略［4］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

213例患者中男性147例，女性66例，年齡24～85歲，平均年齡61.02±12.66歲。有197例經(jīng)胃鏡及活組織檢查確診，16例經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查確診，臨床癥狀多為腹痛、納差，32例消瘦明顯，11例嘔血，34例出現(xiàn)黑便。

1.2 檢查方法

1.2.1 病理檢查 胃鏡下取活組織送檢，常規(guī)病理切片并進(jìn)行H-E染色，在顯微鏡下觀察。

1.2.2 CT檢查 采用西門子公司 Lightspeed 64排多層螺旋CT(64-MSCT)，檢查前禁食8 h，掃描前飲水800～1 000 ml，充盈胃腔，常規(guī)呼吸屏氣訓(xùn)練，并取仰臥位。平掃及動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描，延時(shí)時(shí)間:動(dòng)脈期28～30 s，靜脈期70～75 s，平衡期150～180 s。增強(qiáng)劑為碘氟醇或碘海醇注射液 80～100 ml，注射速度為 2.8 ～3.0 ml/s。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流 200～300 mA，層厚 5.0 mm，窗寬(W)250 HU，窗位(L)50 HU。掃描范圍:全腹部掃描，上界為膈肌頂，下界至恥骨聯(lián)合水平。

1.3 計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)后處理

將采集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行0.75～1.0 mm薄層重建，使用 Syngo MultiModality Workplace VE36A工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理。3名長(zhǎng)期從事腹部CT檢查工作的主治醫(yī)師以上職稱工作人員獨(dú)立閱片分析，采用多平面重建(multi-planar reformation，MPR)，對(duì)病灶進(jìn)行多角度觀察，對(duì)病變的形態(tài)、大小及厚度、分層結(jié)構(gòu)顯示清楚，同時(shí)調(diào)整窗寬窗位大小(常調(diào)節(jié)至腹膜窗W:350，L:50)，觀察病變周圍脂肪間隙有無(wú)浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。脂肪間隙累及標(biāo)準(zhǔn):胃壁外側(cè)脂肪密度增高，絮狀或斑片狀。淋巴結(jié)累及標(biāo)準(zhǔn):非血管性軟組織結(jié)節(jié)，胃周結(jié)節(jié)短徑≥6 mm和胃周以外結(jié)節(jié)短徑≥8 mm。

1.4 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)

鑒于沒(méi)有完整的CT對(duì)胃癌的TNM分期，本研究參照Ba-Ssalamah等［1］制定的螺旋CT的T分期標(biāo)準(zhǔn)及《腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南(中國(guó)版)》，分期如下。T0期:胃壁未見(jiàn)明顯異常增厚;T1期:胃壁局部明顯線性強(qiáng)化伴或不伴胃壁增厚，有時(shí)可以見(jiàn)到相應(yīng)于黏膜下層的完整低密度帶;T2期:胃壁透壁性強(qiáng)化并有局灶性增厚，外緣光整，病灶鄰近脂肪間隙清晰;T3期:增厚胃壁漿膜面不規(guī)則高密度影，伴或不伴有周圍脂肪間隙模糊;T4期:增厚胃壁與鄰近器官間的脂肪層消失，侵犯周圍臟器。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期如下。Nx期:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估;N0期，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移;N1期:1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N2期:3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移;N3期:7個(gè)或7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。當(dāng)MSCT檢出的胃周淋巴結(jié)短徑超過(guò)6 mm或胃周以外淋巴結(jié)短徑超過(guò)8 mm時(shí)，視為轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M表示:當(dāng)MSCT發(fā)現(xiàn)第12組以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移和腹水等，均視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均由SPSS 11.5軟件完成。比較研究采用McNemar檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)有1個(gè)理論頻數(shù)﹤1或1/5以上的理論頻數(shù)﹤5時(shí)，采用Fisher's確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT對(duì)胃癌術(shù)前診斷

213例中，CT提示早期胃癌19例，進(jìn)展期胃癌194例，病理結(jié)果顯示，早期胃癌26例，進(jìn)展期胃癌187例，符合率分別是73.1%、96.4%。CT提示賁門癌53例，胃體癌40例，胃竇癌104例，全胃癌11例，與病理結(jié)果顯示符合率約99.5%，只有1例全胃癌誤診為胃體癌。76例胃周圍脂肪間隙模糊，病理證實(shí)86例，符合率為88.4%，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例累及橫結(jié)腸或小腸。213例中有133例經(jīng)術(shù)前三維重建和窗寬窗位調(diào)節(jié)后發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，病理證實(shí)174例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT檢查符合率為76.7%。淋巴結(jié) MSCT發(fā)現(xiàn)大小為5.0～15.2 mm，其中23例患者淋巴結(jié)直徑5～8.0 mm，病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 MSCT對(duì)胃癌的TNM 分期

2.2.1 胃癌的術(shù)前MSCT的TNM 分期與病理T分期對(duì)照 本組病例中，總體符合率為79.4%，其中T分期符合率較高，為82.8%，見(jiàn)表1。

表1 213例胃癌患者M(jìn)SCT與病理T分期的對(duì)照Tab.1 Comparison the MSCT with pathological T staging of gastric carcinoma in 213 patients

2.2.2 術(shù)前MSCT的TNM 分期與病理N分期對(duì)照 本組病例中，總體符合率為79.4%，其中N分期符合率較高，為72.3%，見(jiàn)表2。

2.2.3 MSCT對(duì)M 分期的診斷 術(shù)前MSCT示27例有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或第12組以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后檢查證實(shí)5例已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，MSCT對(duì)M期判斷符合率為84.4%。

2.3 胃癌MSCT診斷的影像學(xué)特征

賁門癌(圖1)的MSCT增強(qiáng)掃描冠狀位重建，局部胃壁明顯增厚(長(zhǎng)箭號(hào))，脂肪間隙模糊，賁門周圍多發(fā)結(jié)節(jié)影(短箭號(hào))，部分環(huán)形強(qiáng)化。胃體癌，示胃體小彎側(cè)隆起腫塊，均勻強(qiáng)化，漿膜面見(jiàn)絮狀影(圖2A)，提示病變向周圍脂肪間隙浸潤(rùn)。胃體小彎側(cè)病灶，均勻強(qiáng)化，漿膜面清晰，提示病變局限于胃壁，尚未突破漿膜層(圖2B)。早期胃癌，病變局限于黏膜層，線形強(qiáng)化，漿膜面清晰(圖3A、3B)。全胃癌(圖4)胃壁廣泛性增厚，肝胃隱窩模糊(箭頭)，并見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。胃竇癌，示病變侵犯胃體，并向十二指腸乳頭區(qū)浸潤(rùn)(圖5A)。強(qiáng)化不均勻，可見(jiàn)深潰瘍，肝胃隱窩淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移并融合成不規(guī)則塊狀，肝臟右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(圖5B)。

圖1 賁門癌的MSCT增強(qiáng)掃描冠狀位重建Fig.1 Coronal image of gastric cardiac carcinoma by MSCT enhanced scanning

圖2 胃體癌CT增強(qiáng)圖像Fig.2 CT enhanced scanning images of gastric body carcinomaA:軸位;B:矢狀位

圖3 早期胃癌CT軸位及矢狀位圖像Fig.3 CT axial and sagittal images of early gastric cancerA:軸位;B:矢狀位

圖4 全胃癌CT軸位圖像Fig.4 CT axial image of gastric cancer

圖5 胃竇癌矢狀位及冠狀位圖像Fig.5 CT sagittal and coronal images of gastric antrum cancerA:矢狀位;B:冠狀位

3 討 論

3.1 常規(guī)檢查方法

胃癌的常規(guī)檢查方法有鋇餐、內(nèi)鏡及CT檢查。常規(guī)鋇餐檢查能夠顯示胃黏膜的結(jié)構(gòu)，包括胃小區(qū)和胃小溝，多時(shí)相成像(包括黏膜像、充盈像、雙對(duì)比像和加壓像)，但是對(duì)小病灶不易發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)有很大的局限性。胃鏡能夠在直視情況下動(dòng)態(tài)觀察胃黏膜微小的病變，并能取材進(jìn)行病理活檢，對(duì)早期胃癌的診斷有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。但是，鋇餐和胃鏡對(duì)胃黏膜下及漿膜外的病變往往很難發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)胃癌的遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，如肝臟、脾臟、腎上腺和淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移不能夠做出診斷。當(dāng)然，超聲胃鏡檢查對(duì)于只侵犯到黏膜及黏膜下層甚至基層的診斷價(jià)值的優(yōu)越性是毋庸置疑的，但是對(duì)大視野多角度重建全面觀察病變及術(shù)前分期上仍然存在局限性。

3.2 CT在胃癌診斷中的應(yīng)用

3.2.1 MSCT在胃癌術(shù)前TNM 分期中應(yīng)用的優(yōu)越性 普通CT對(duì)胃癌的術(shù)前分期的準(zhǔn)確性爭(zhēng)議大，檢 出 率 僅 在 60% ～ 70%［1，5］。 本 研 究 采 用 的Lightspeed 64-MSCT掃描速度更快(每轉(zhuǎn)0.35 s)，層厚更薄(薄層至0.64 mm)，時(shí)間分辨率(＜50 mAs)和空間分辨率(亞毫米級(jí))明顯提高［4，6］，配合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)整個(gè)腹部完成動(dòng)脈期、門靜脈期和延時(shí)期的掃描，達(dá)到了容積掃描并能減少呼吸偽影，獲得豐富的數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，如矢狀面、冠狀面、多平面重組(MPR)等，對(duì)胃腔及病變部位更準(zhǔn)確地顯示。MPR對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)病變形態(tài)、胃壁及周圍浸潤(rùn)，以及淋巴結(jié)形態(tài)、大小、密度及強(qiáng)化方式有進(jìn)一步了解［7-8］。本組病例中，T分期總體符合率為80.3%，均高于以往的CT對(duì)胃癌T分期的總體符合率。在64-MSCT臨床應(yīng)用之前研究者采用的是1.5 mm薄層重建，對(duì)病變浸潤(rùn)深度的評(píng)估和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況了解相對(duì)較少。本組病例中，術(shù)前MSCT檢查共有129例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移灶，與病理結(jié)果(125例)比較，符合率96%，淋巴結(jié)融合腫塊12處，轉(zhuǎn)移符合率100%。在與周圍臟器的毗鄰關(guān)系上，采取旋轉(zhuǎn)軸線，從不同角度觀察和分析，對(duì)病變周圍臟器受累情況進(jìn)一步了解，并能減少容積偽影。

3.2.2 MSCT在胃癌術(shù)前TNM 分期中應(yīng)用的不足之處 研究顯示胃壁呈單層時(shí)，CT對(duì)T分期的準(zhǔn)確性較低，符合率為 62.3%～69.1%［4，6］。當(dāng)胃壁為2～3層結(jié)構(gòu)，螺旋CT對(duì)胃癌T分期的符合率達(dá)到88.5%［8］。后者明顯高于前者。MSCT對(duì)早期胃癌的術(shù)前診斷存在缺陷［8-9］，本組病例中，早期胃癌檢出率為69.2%，低于進(jìn)展期胃癌檢出率(95.9%)。這是由于胃壁呈單層時(shí)，難于準(zhǔn)確判斷病灶對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度，無(wú)法界定病灶對(duì)黏膜下層的侵犯，因此，對(duì)T1期的判斷上存在主觀性和客觀性的誤差。本組病例中，有3例T3期病例，在CT分期中低估為T2期，另有2例T2期病變，高估為T3期，主要是對(duì)病灶漿膜面及脂肪間隙觀察不仔細(xì)，沒(méi)有使用調(diào)節(jié)窗寬窗位技術(shù)［8］進(jìn)行分析，建議采用腹膜窗(W:350 HU，L:50 HU)進(jìn)行觀察。對(duì)于M期的準(zhǔn)確判斷上存在誤差，是因?yàn)樾g(shù)前MSCT檢查沒(méi)有把腹腔外的其他器官，包括肺、骨骼及腦等器官納入檢查，以往的文獻(xiàn)中［10-11］，多注重于對(duì)胃癌T、N分期的應(yīng)用研究，而忽視腫瘤M期的術(shù)前分析。

鑒于以上的不足之處，需要從三個(gè)方面入手提高對(duì)胃癌的TNM分期的準(zhǔn)確率:(1)提高CT掃描技術(shù)，把握增強(qiáng)掃描時(shí)機(jī)，充分顯示病變部位，捕捉增強(qiáng)強(qiáng)化高峰時(shí)間;(2)提高分析能力，細(xì)致的分析病灶本身的浸潤(rùn)深度、對(duì)漿膜面的累及情況、周圍淋巴結(jié)侵犯以及遠(yuǎn)隔器官的轉(zhuǎn)移等，避免錯(cuò)診和漏診;(3)開(kāi)展隨訪，定期復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確率，從而指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，MSCT動(dòng)態(tài)三期掃描可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)胃癌的TNM分期有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。對(duì)胃癌可切除性的判斷，對(duì)個(gè)體性治療方案的制定有重要臨床意義。

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