Logistic回歸分析在成人單側(cè)急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫預(yù)測(cè)模型中的應(yīng)用

王 超，趙建華，瞿 準(zhǔn)，朱 駿

(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200135)

急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損害之一，占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫40%左右，至今仍是顱腦損傷死亡的主要原因之一［1］。急性硬膜下血腫預(yù)后較差，盡管目前在神經(jīng)創(chuàng)傷領(lǐng)域以及臨床治療方面取得了巨大的進(jìn)步，硬膜下血腫仍因其病情發(fā)展迅速、術(shù)中術(shù)后腦腫脹較重成為一個(gè)高致死率的疾病。國(guó)內(nèi)報(bào)道為20%～50%，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為50% ～90%［2］。而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，尤其是交通事業(yè)的進(jìn)步(車禍傷)、人口老齡化的加劇(跌倒傷)，發(fā)病人數(shù)逐漸增加。因此明確與該病患者病死率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而建立判斷患者預(yù)后好壞的統(tǒng)計(jì)模型仍對(duì)指導(dǎo)臨床治療有著重要的意義?；仡櫺苑治錾虾Ｊ衅謻|新區(qū)公利醫(yī)院近5年收治的成人單側(cè)急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫病例，探討影響急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者死亡率的相關(guān)因素以及包含這些因素的統(tǒng)計(jì)模型的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年1月至2012年10月我院神經(jīng)外科收治的185例急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫患者，入院前頭顱CT檢查證實(shí)均為單側(cè)硬膜下血腫，部分病例合并有皮層腦挫裂傷，但合并有硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫者均予以排除，術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這類顱內(nèi)血腫者亦排除。

1.2 相關(guān)危險(xiǎn)因素

這些危險(xiǎn)因素分為臨床因素和CT影像學(xué)表現(xiàn)兩部分，臨床因素包括:性別、年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔變化及對(duì)光反應(yīng)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS);CT表現(xiàn)包括:血腫厚度、血腫量、中線移位，腦腫脹。

1.2.1 性別 其中男132例，女53例。

1.2.2 年齡 患者年齡17～89歲，平均(58.1±10.7)歲，根據(jù)患者年齡分為＜60歲143例，改組記為1;≥60歲42例，改組記為2。結(jié)果表明年齡愈大預(yù)后愈差，2組患者的病死率分別為 28.0%和57.1%。

1.2.3 合并多發(fā)傷 79例合并多發(fā)傷，其病死率達(dá)到57.0%，明顯高于未出現(xiàn)多發(fā)傷組的28.3%。1.2.4 瞳孔變化及對(duì)光反應(yīng) 入院時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反應(yīng)存在者83例，14例(28.3%)死亡;一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失者27例，12例(44.4%)死亡;雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失者75例，48 例(64.0%)死亡。

1.2.5 GCS評(píng)分 根據(jù)患者入院時(shí)GCS評(píng)分分為4組，13～15分組記為1，9～12分組記為2，6～8分組記為3，3～5分組記為4。GCS評(píng)分低的患者的病死率明顯高于評(píng)分高的患者。

1.2.6 血腫厚度 血腫厚度 ＜1 cm 組記為1，1～2 cm組記為2，＞2 cm組記為3，3組患者的病死率分別為 26.1%、31.8%和 43.4%。

1.2.7 血腫量 血腫量 ＜30 ml組記為 1，30～60 ml組記為2，＞60 ml組記為3，3組患者的病死率分別為 26.4%、35.7%和 46.7%。

1.2.8 中線移位 中線移位 ＜1 cm 組記為1，1～2 cm組記為2，＞2 cm組記為3。

1.2.9 腦腫脹 以外傷后6 h內(nèi)的第1次CT片為準(zhǔn)，HT為顱骨內(nèi)板至皮層的最大垂直距離(cm)，MLS為枕內(nèi)隆凸和額嵴之間的連線與透明隔移位最遠(yuǎn)點(diǎn)之間的垂直距離(cm)。HT-MLS之差記為DIF，DIF＞0組記為0，DIF≤1 cm 組記為 1，DIF＞1 cm組記為2。3組患者的病死率分別為14.7%、32.7%和60.7%。

1.3 方法

本組185例中，106例手術(shù)，均予以開(kāi)顱硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)指征為:(1)急性硬膜下血腫 ＞30 ml、顳部 ＞20 ml、血腫厚度 ＞10 mm，或中線移位 ＞5 mm，立即手術(shù)清除血腫;(2)急性硬膜下血腫＜30 ml、顳部＜20 ml、血腫最大厚度＜10 mm，中線移位＜5 mm、GCS評(píng)分＞9分急性硬膜下血腫患者，先行非手術(shù)治療。如果出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，GCS評(píng)分下降＞2分，立刻手術(shù)治療。保守治療79例，其中15例系因腦疝晚期手術(shù)無(wú)意義而未行手術(shù);另有18例根據(jù)影像學(xué)資料具有手術(shù)指征的患者因年齡大(＞80歲)，身體一般狀況較差，結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)綜合考慮選擇了保守治療，這些患者最后均死亡。所有病例均接受常規(guī)檢查、治療和及時(shí)處理各種并發(fā)癥，常規(guī)復(fù)查CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。將臨床資料的各可能的因素采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)后有意義的因素再運(yùn)用Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。求出Logistic回歸方程并建立預(yù)測(cè)模型，在SPSS的工作數(shù)據(jù)表中產(chǎn)生含各個(gè)體預(yù)測(cè)概率的新變量。使用SPSS的ROC曲線過(guò)程，以新變量(由3個(gè)協(xié)變量年齡，GCS評(píng)分和腦腫脹產(chǎn)生)為檢驗(yàn)變量，進(jìn)行ROC曲線繪制，以“1-特異度”為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，計(jì)算ROC曲線下面積以評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性程度［3］。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本組185例患者中，距外傷后30 d時(shí)死亡64例，總病死率為34.6%。

2.2 死亡患者臨床資料的單因素分析

年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔反應(yīng)、GCS評(píng)分、中線移位及腦腫脹程度與患者的病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);患者性別、血腫厚度及血腫量與患者的死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)Tab.1 The risk factors of mortality rate in acute subdural hematomas

(續(xù)表1)

2.3 影響預(yù)后的相關(guān)因素

本研究最初選取的硬膜下血腫患者的9項(xiàng)指標(biāo)中，最終進(jìn)入Logistic回歸模型的指標(biāo)為年齡(X2)、GCS評(píng)分(X5)、腦腫脹程度(X9)，見(jiàn)表2。

表2 急性硬膜下血腫患者死亡相關(guān)因素的Logistic逐步回歸分析結(jié)果Tab.2 Analysis of risk factors of mortality rate in acute subdural hematomas using Logistic regression

2.4 死亡概率的預(yù)報(bào)模型

圖1 含各個(gè)體預(yù)測(cè)概率的新變量pre-1的ROC曲線Fig.1 ROC curve of the new variable pre-1 based on the estimated prabability of the independent factors

3 討 論

影響急性外傷性硬膜下血腫患者預(yù)后的因素眾多，如果醫(yī)生只憑單項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)對(duì)患者的預(yù)后做出判斷，往往較為主觀。文獻(xiàn)對(duì)其預(yù)后的報(bào)道不盡相同。此次研究顯示年齡、合并多發(fā)傷、瞳孔變化及對(duì)光反應(yīng)、GCS評(píng)分、中線偏移、腦腫脹等指標(biāo)均對(duì)患者愈后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但當(dāng)把所有的指標(biāo)進(jìn)行綜合研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中一個(gè)指標(biāo)對(duì)于預(yù)后的預(yù)測(cè)作用與單獨(dú)應(yīng)用這一指標(biāo)明顯不同。綜合利用多項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)建立預(yù)測(cè)模型對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行判斷能大大提高正確判斷的敏感性。使用SPSS的二元Logistic和ROC曲線過(guò)程進(jìn)行多變量(多項(xiàng)測(cè)量指標(biāo))觀察值的ROC曲線分析，且與單變量(單項(xiàng)測(cè)量指標(biāo))觀察值的ROC曲線作比較，體現(xiàn)出多變量觀察值的ROC曲線對(duì)于判斷患者預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)。新變量pre-1的AUC為0.908，明顯大于各單項(xiàng)指標(biāo)(0.677～0.744)，表明該診斷模型判斷患者存活的準(zhǔn)確性優(yōu)于各單項(xiàng)指標(biāo)，而敏感性明顯高于各單項(xiàng)指標(biāo)(89.8%對(duì)81.6%～87.8%)，特異性也明顯高于各單項(xiàng)指標(biāo)(83.8%對(duì)53.6%～74.4%)。提示與各單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)相比，應(yīng)用本研究建立的含有GCS評(píng)分、年齡和腦腫脹程度3項(xiàng)指標(biāo)的Logistic回歸模型對(duì)于判斷硬膜下血腫患者預(yù)后的敏感性和準(zhǔn)確性均較高。如某老年患者在送到醫(yī)院時(shí)，GCS評(píng)分為13分，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦腫脹，用上述模型計(jì)算得到該患者治療后死亡的概率是0.335(＜0.520)，因此預(yù)測(cè)該患者存活;而另一年輕患者在入院時(shí)發(fā)現(xiàn)其GCS評(píng)分為5分，CT檢查發(fā)現(xiàn)腦腫脹為2級(jí)，用上述模型計(jì)算死亡的概率為0.663(＞0.520)，因此預(yù)測(cè)對(duì)于該患者搶救可能失?。?］。

3.1 年齡

年齡是影響硬膜下血腫患者預(yù)后的獨(dú)立因素。Hukkelhoven等［5］按各種預(yù)后影響因素進(jìn)行分層后觀察到各亞組的老年患者預(yù)后較年輕人差，并在多變量回歸分析后指出，無(wú)論將年齡作為連續(xù)數(shù)據(jù)或分組數(shù)據(jù)都是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。Clusmann等［6］和 Kalanithi等［7］也有類似的發(fā)現(xiàn)。在本組研究中，高齡組的病死率顯著高于低齡組的病死率，說(shuō)明年齡是影響預(yù)后的重要因素。Logistic回歸分析顯示年齡(Wald值6.421)對(duì)預(yù)后的影響最大。年齡之所以成為影響預(yù)后的重要因素，可能與以下原因有關(guān):(1)隨著年齡的增大，患者腦組織的修復(fù)功能逐漸下降。(2)老年患者由于腦順應(yīng)性下降，對(duì)顱高壓的代償能力下降。(3)年老患者在外傷前可能就存在一些基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，且由于器官代償功能減退，易并發(fā)內(nèi)科疾病及器官衰竭。

3.2 GCS 評(píng)分

由于GCS評(píng)分包含睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面的內(nèi)容，以得分的多少來(lái)判定傷情的輕重，其作為意識(shí)水平的量化指標(biāo)可以較為全面地反映患者的病情狀況，同時(shí)又因其簡(jiǎn)單易行已廣泛應(yīng)用于臨床，目前臨床上通行根據(jù)GCS評(píng)分將腦外傷依次分為輕型(13～15分)、中型(9～12分)、重型(8～6分)及特重型(3～5分)4個(gè)級(jí)別。本組患者中，GCS評(píng)分3～5分組的患者病死率(94.2%)明顯高于其他組別(P＜0.01)。多項(xiàng)研究［8-9］也表明，硬膜下血腫患者的GCS評(píng)分是決定其預(yù)后的最重要因素。通過(guò)Logistic回歸分析顯示GCS評(píng)分每增加1個(gè)級(jí)別(例如中型至重型)，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)就增加2.141倍。即患者的GCS評(píng)分越低，其預(yù)后越差。

3.3 腦腫脹程度

本組資料顯示，傷后首次頭顱CT表現(xiàn)為以血腫為主的HT≥MLS組的病死率低，MLS與HT之差超過(guò)0時(shí)，死亡率即開(kāi)始升高，且病死率隨著MLS與HT之間的差值的增大而升高，且差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。卞留貫等［10］研究認(rèn)為通過(guò)HT與MLS的關(guān)系，可以估計(jì)血腫形成的占位效應(yīng)和腦腫脹在引起MLS中所起的作用。出現(xiàn)嚴(yán)重腦腫脹時(shí)硬膜下腔的容積代償完全被破壞，因此對(duì)于此類患者需要予以高度重視，手術(shù)時(shí)減壓必須充分。Logistic回歸分析顯示腦腫脹(Wald值3.423)對(duì)預(yù)后也有較大影響。因此，腦腫脹是判斷急性硬膜下血腫預(yù)后的重要因素。Pheuenpathom等［11］對(duì)109例硬膜下血腫患者應(yīng)用Logistic回歸分析方法進(jìn)行的綜合分析也有同樣的發(fā)現(xiàn)。

急性外傷性硬膜下血腫大多由于減速性損傷引起，腦組織在受傷機(jī)制作用下在瞬間產(chǎn)生變形、移位，造成皮質(zhì)血管破裂出血以及局部腦組織血管的舒張功能障礙，因此相當(dāng)一部分患者在硬膜下血腫的同側(cè)往往還伴有局部的腦挫傷及腦腫脹。這種情況在車禍傷患者中尤其常見(jiàn)，可能是車禍時(shí)傷情復(fù)雜，易使患者出現(xiàn)翻滾，頭部隨之旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的剪應(yīng)力使橋腦藍(lán)斑核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦和下丘腦的血管運(yùn)動(dòng)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，引起血管擴(kuò)張，腦血流量和血容量迅速增加。因此在預(yù)測(cè)患者預(yù)后的過(guò)程中必須考慮到水腫的附加占位性損傷。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)有腦腫脹的患者，即使及時(shí)行手術(shù)治療，其死亡率仍高達(dá)75%［12］。

總之，預(yù)測(cè)模型是結(jié)合多種危險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)模型，基于入院時(shí)危險(xiǎn)因素建立的預(yù)測(cè)模型可以早期、簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)預(yù)后，比臨床醫(yī)師憑自身經(jīng)驗(yàn)的預(yù)測(cè)更加準(zhǔn)確，為臨床實(shí)際應(yīng)用提供了方便。臨床醫(yī)師可以將此預(yù)測(cè)模型應(yīng)用于臨床預(yù)測(cè)單側(cè)硬膜下血腫患者的預(yù)后，正確引導(dǎo)臨床決策，合理利用醫(yī)療資源，為患者提供最有利的治療。但由于本研究樣本量較小，納入的可能引起患者死亡的因素并不全面。同時(shí)由于本研究系回顧性研究，存在一定的局限性，可能導(dǎo)致系統(tǒng)分析的偏差，這有待于以后加強(qiáng)臨床資料的收集及增加病例數(shù)加以改進(jìn)。

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