四逆散合半夏瀉心湯在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用*

王益斐 張贇華 酈 岳

（浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

四逆散合半夏瀉心湯在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎治療中的應(yīng)用*

王益斐 張贇華 酈 岳

（浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800）

目的觀察四逆散合半夏瀉心湯在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）治療中的作用。方法將60例患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組各30例。干預(yù)組在綜合治療的基礎(chǔ)上加用四逆散合半夏瀉心湯煎劑，對照組予單純西醫(yī)綜合治療。比較兩組患者治療7 d的臨床肺部感染評分（CPIS）、機(jī)械通氣時間、達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間、28 d死亡率，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果干預(yù)組治療后CPIS明顯低于對照組，機(jī)械通氣時間、達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)時間短于對照組，28 d死亡率低于對照組 （均P＜0.05）。結(jié)論中藥四逆散合半夏瀉心湯可改善VAP患者的臨床癥狀，縮短機(jī)械通氣時間，盡早實(shí)現(xiàn)目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量，提高免疫功能，從而降低28 d死亡率。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 四逆散 半夏瀉心湯 中西醫(yī)結(jié)合 目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48 h后出現(xiàn)的肺部感染，是重癥加護(hù)（ICU）病房最常見的院內(nèi)感染之一［1］，其發(fā)生直接延長患者的MV時間，且多為耐藥菌感染，病死率高［2］。MV患者易出現(xiàn)胃腸道功能障礙、腸道菌群易位、胃腸內(nèi)營養(yǎng)不足、免疫功能下降，繼發(fā)出現(xiàn)多臟器功能障礙，使病情進(jìn)一步加重，增加VAP患者病死率。本研究采用四逆散合半夏瀉心湯聯(lián)合抗菌藥物、營養(yǎng)支持和增強(qiáng)免疫等綜合治療［3］，探索其作用療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性對照研究方法，選取本院2010年1月至2013年6月期間入住ICU的60例 MV患者，均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開，且診斷為VAP，以隨機(jī)雙盲法分為干預(yù)組與對照組各30例。干預(yù)組30例，其中男性 22例，女性8例；年齡（41.60± 18.55）歲；腦外傷14例，外科術(shù)后4例，心肺腦復(fù)蘇后2例，心腦血管意外10例；中醫(yī)辨證為痰熱蘊(yùn)肺證20例；肺脾兩虛證10例。對照組30例，男性23例，女性7例；年齡（43.47±17.23）歲；腦外傷15例，心腦血管意外11例，心肺腦復(fù)蘇后2例，外科術(shù)后2例；中醫(yī)辨證為痰熱蘊(yùn)肺證19例；肺脾兩虛證11例。干預(yù)組與對照組在性別、年齡、入院時急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床肺部感染評分（CPIS）表，如CPIS≥5分提示存在VAP［4-5］。

1.3 治療方法 兩組患者確診VAP后，均予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助／控制通氣，呼吸機(jī)支持模式不限，保證動脈血二氧化碳分壓正常范圍，動脈氧分壓＞60 mmHg。兩組患者均予常規(guī)護(hù)理：2004年由加拿大危重病學(xué)會和加拿大危重病臨床試驗(yàn)組聯(lián)合制定的以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的VAP預(yù)防指南［6］建議的氣道管理；嚴(yán)格無菌操作；體位管理；監(jiān)測氣囊壓力；每日喚醒，避免過度鎮(zhèn)靜等。對照組予西醫(yī)聯(lián)合治療，包括抗感染、解痙化痰，保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持、臟器功能保護(hù)及對癥支持治療。根據(jù)Harris-Benedict公式計算出患者的基礎(chǔ)能量消耗（BEE），兩組患者入院 24～48 h內(nèi)均開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），EN采用24 h持續(xù)靜滴的方法鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液“能全力”（無錫紐迪西亞制藥公司），輸液泵控制速度。自EN開始，干預(yù)組每日予四逆散合半夏瀉心湯煎劑鼻飼。目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量=BEE×60％［7］。四逆散合半夏瀉心湯：柴胡15 g，芍藥10 g，枳實(shí)10 g，炙甘草6 g，炙半夏12 g，黃芩10 g，干姜6 g，黃連10 g，黨參15 g，大棗5枚。每日晨服1次，約150 mL，經(jīng)鼻胃管飼入。

1.4 觀察指標(biāo) 研究終點(diǎn)為拔出氣管插管或氣管切開套管或患者死亡。觀察CPIS評分 （治療第7日進(jìn)行）、機(jī)械通氣時間、達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間、28 d死亡率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者28 d死亡率 60例VAP患者28 d共死亡 20例，占 33.33％；其中對照組死亡 13例（43.33％），干預(yù)組死亡7例（23.33％）；干預(yù)組28 d死亡率明顯較治療組低（P＜0.05）。

2.2 兩組患者CPIS評分、機(jī)械通氣時間、達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間比較 見表1。第7日干預(yù)組CPIS評分較對照組明顯低；同時，與對照組比較，干預(yù)組機(jī)械通氣時間及達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量時間明顯縮短 （均P＜0.05）。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 機(jī)械通氣時間（d）達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量時間（d）干預(yù)組 8.78±4.93 2.28±1.92對照組 11.53±5.42△ 4.37±2.11△n 第7日CPIS評分（分）30 4.55±1.20 30 7.20±1.72△

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VAP證屬肺、脾俱虛兼有痰瘀阻滯，病機(jī)是正虛邪實(shí)?；颊叨嘁蚩却?jīng)年不愈、久病體衰，或因嚴(yán)重外傷、大手術(shù)，致肺氣耗傷；肺虛及脾，脾失健運(yùn)，故肺脾俱虛為本。孫騰等認(rèn)為人工氣道的建立，人體防御機(jī)制受損，肺衛(wèi)功能不全，邪毒則乘虛而入里化熱，痰熱蘊(yùn)肺；脾虛致痰濁水飲內(nèi)停［8］。許紹珍等認(rèn)為氣虛無力推動血液運(yùn)行，則血液緩慢郁滯而致淤積，血瘀形成又阻遏氣機(jī)的正常運(yùn)行，故痰瘀互結(jié)為標(biāo)實(shí)。VAP患者多表現(xiàn)為肺脾俱虛，痰熱郁肺之寒熱錯雜、虛實(shí)互見之證［9］。

《三因極一病證方論》云“人之所以滋養(yǎng)其身者，唯氣與血”。VAP患者往往疾病遷延日久，由氣及血，由肺及心，因心主血，肺主氣，血隨氣行，氣虛則無力推動血運(yùn)致血瘀；肺主氣運(yùn)行血液，周流一身，肺氣不宣，氣運(yùn)失常則血瘀，血瘀氣道，妨礙氣機(jī)出入，即壅而為咳為喘。四逆散與半夏瀉心湯皆出自東漢張仲景的《傷寒論》，前者是治療陽氣郁滯，不能布達(dá)的少陰四逆證；后者是治療寒熱錯雜、虛實(shí)并見之痞滿證。四逆散用于氣厥的治療，由于肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，陽氣內(nèi)郁不能達(dá)于四肢所致。本方有柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草四藥組成，有疏肝合胃、通達(dá)郁陽的作用。柴胡疏肝解郁、透達(dá)陽氣；枳實(shí)利氣散結(jié)、以利脾胃；二藥合用一升一降，解郁開結(jié)、疏達(dá)陽氣。芍藥，甘草酸甘化陰，而柔肝緩急。合柴胡之疏肝，枳實(shí)之利脾胃，有調(diào)理肝脾之功。柴胡入氣分，芍藥入血分，又有調(diào)和氣血之功，四藥合用，使陽氣通達(dá)，肝脾和順，氣血調(diào)暢，則痰瘀自除?！秱摗吩啤靶南碌珴M而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。本方中半夏降逆合胃為君藥。黃芩、黃連苦寒泄熱；半夏、干姜辛溫散寒，四藥配伍寒溫并用，辛開苦降，調(diào)整氣機(jī)升降，為祛邪而設(shè)。佐以人參、甘草、大棗益氣和中，補(bǔ)益脾胃，為扶正而設(shè)。該方故VAP患者使用疏肝和胃，通達(dá)陽氣之四逆散，合辛開苦降之半夏瀉心湯方，在輔助VAP的治療上取得了較好的療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，同時機(jī)械通氣患者最合適的營養(yǎng)補(bǔ)充途徑是胃腸道［10］，故胃腸道功能的正常是機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)。機(jī)械通氣使患者腹內(nèi)壓增加，胃腸道處于抑制狀態(tài)，胃腸功能障礙；氣管插管及長時間留置胃管減弱了食道括約肌的功能；機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜屏障破壞，胃腸道成為一個取之不盡、用之不竭的“細(xì)菌庫”［11］?，F(xiàn)代研究表明，半夏瀉心湯有助于改善胃排空與食道括約肌功能，防止胃十二指腸內(nèi)容物反流。半夏瀉心湯促進(jìn)胃排空可能與其降低血管活性腸肽水平有關(guān)［12］，增加胃黏膜蛋白的含量，顯著降低潰瘍指數(shù)，是有效的胃粘膜保護(hù)劑。本研究運(yùn)用四逆散和半夏瀉心湯增強(qiáng)了胃腸道蠕動功能，早期達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)量，保持胃腸黏膜的完整性，有效減少胃內(nèi)殘留，從胃-肺途徑和腸道-肺途徑兩個環(huán)節(jié)阻斷了胃腸道菌群向肺部的移居。

本研究運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)藥，轉(zhuǎn)變治療策略，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，辨證論治，應(yīng)用經(jīng)典方劑，輔助治療VAP。分析其作用機(jī)制可能是：（1）運(yùn)用疏肝和胃之劑，促進(jìn)胃腸運(yùn)動，抑制腸道菌群移位，減少了致病菌源；（2）以中醫(yī)益氣健脾之劑，使胃腸功能恢復(fù)，目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量盡早實(shí)現(xiàn)，從而增加機(jī)體免疫功能，間接和直接抑制了致病菌的生長，提高了治療的總有效率。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有較好的療效，能緩解患者的臨床癥狀，縮短機(jī)械通氣時間，降低整體死亡率。

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Clinical Observation of Sini Powder and Banxiexiexin Decoction Treating Patients w ith ventilator associ-ated pneumonia

WANG Yi-fei，ZHANG Yun-hua，Li Yue.Zhuji Hospital of TCM in Zhejiang Province，Zhe-jiang，Zhuji 311800，China

objective：To observe the effects of Sini powder and Banxiaxiexin decoction on patients with ventilator associated pneumonia（VAP）.M ethods：60 patients with ventilator associated pneumonia were random ly divided into intervention group and control group，30 cases in each group.Intervention group was given Sini powder and Banxiaxiexin decoction on the basis of comprehensive treatment while control group was only given western medicine comprehensive treatment.Clinical pulmonary infection score（CPIS），mechanical ventilation time，time to reach the target amount of enteral nutrition，and 28 day mortality rate were compared and analyzed 7 days later. Results：CPIS of intervention group was obviously lower than that of control group after treatment.Mechanical ventilation time and time to reach target amount of enteral nutrition were shorter in intervention group.28 day mortality rate was lower in intervention group.The difference was statistically significant.Conclusion：Sini powder and Banxiaxiexin decoction can improve the clinical symptoms in patients with VAP，shorten the time of mechanical ventilation，achieve target amount of enteral nutrition as soon as possible，improve immune function，and reduce 28 day mortality rate.

Ventilator associated pneumonia；Sini powder；Banxiaxiexin Decoction；Traditional Chinese and western medicine；Target amount of enteral nutrition

R563.1

B

1004-745X（2014）04-0689-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.055

浙江省諸暨市科技計劃社會發(fā)展項(xiàng)目（2011CB8432）

2013-08-29）