選擇性膽管插管對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響

黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫(yī)院外科，重慶 400053)

選擇性膽管插管對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響

黃 莉，曾尤松

(重慶十三人民醫(yī)院外科，重慶 400053)

目的探討選擇性膽管插管對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)后胰腺炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響。方法隨機(jī)抽取我院消化內(nèi)科需要行ERCP手術(shù)的患者188例，根據(jù)導(dǎo)絲插入方法不同分為治療組84例和對(duì)照組104例，治療組采用雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)選擇性膽管插管技術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)常規(guī)插管方法，術(shù)后比較兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率、胰腺炎嚴(yán)重程度。結(jié)果兩組患者胰腺炎發(fā)生情況比較，治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對(duì)照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.497，P=0.000；χ2= 4.487，P=0.034)。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發(fā)生14例，低于對(duì)照組的32例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025)。結(jié)論雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)選擇性膽管插管技術(shù)能夠明顯降低ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，臨床值得推廣使用。

選擇性膽管插管；ERCP術(shù)；胰腺炎

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)是近年來新興的胰膽管疾病診斷及治療方法，并在短時(shí)間內(nèi)被廣大患者接受[1-2]。但是近年來隨著人們對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的深入研究，發(fā)現(xiàn)由ERCP引起的并發(fā)癥比例居高不下，如胰腺炎、高淀粉酶血癥、括約肌切開術(shù)后出血、胃腸道感染等[3-4]，其中胰腺炎的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到7%，成為患者術(shù)前普遍擔(dān)憂的問題之一。由于ERCP術(shù)對(duì)于人體存在一定的機(jī)械損傷，只有及時(shí)改進(jìn)技術(shù)，提高手法，才能真正降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。本文旨在探討雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)選擇性膽管插管技術(shù)對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月1日至2013年1月31日外科需要行ERCP手術(shù)的患者188例，根據(jù)導(dǎo)絲插入方法不同分為治療組84例和對(duì)照組104例。兩組患者在年齡、性別、既往史、適應(yīng)證、ECRP治療方案等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。治療前所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

表1 兩組患者一般資料比較(例，±s)

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食6 h，術(shù)前15 min肌注安定10 mg、杜冷丁100 mg、654～2 20 mg，造影劑選用20%的復(fù)方泛影葡胺注射液。(1)治療組：將內(nèi)置Metr斑馬導(dǎo)絲的導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)胰管或膽管開口處，輕幅度捻動(dòng)導(dǎo)絲并向前推進(jìn)5～6 cm，判斷是否成功深入管道內(nèi)。然后行X線透視，根據(jù)雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)判斷胰管還是膽管。“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)絲與十二指腸十字交叉，與脊柱未交叉，判定為肝外膽管；導(dǎo)絲與十二指腸十字未交叉，與脊柱交叉，判定為胰管。(2)對(duì)照組：按照經(jīng)典的導(dǎo)管插管，然后按在透視鏡下注入造影劑的方法判斷胰管和膽管。為保證試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，以上所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)師進(jìn)行，十二指腸鏡型號(hào)為奧林巴斯TGF-240，數(shù)字胃腸機(jī)的型號(hào)為島津ZS-801。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的疾病類型、ERCP治療方案以及兩組患者術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率、胰腺炎嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的適應(yīng)證、ERCP治療方案比較 兩組患者的適應(yīng)證結(jié)果顯示，行ERCP術(shù)病癥比例由高到低依次為膽總管結(jié)石、無痛性梗阻性黃疸、可疑膽總管結(jié)石、急性膽管炎、可疑的SOD和膽總管囊狀擴(kuò)張癥。兩組患者ERCP各適應(yīng)證例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。兩組患者ERCP治療方案比較，診療方案人數(shù)由高到低依次為EST、膽總管取石術(shù)、單純ERCP、塑料支架內(nèi)引流術(shù)和十二指腸乳頭活檢術(shù)。兩組之間ERCP治療方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.2 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較 治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對(duì)照組的20例(輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組高淀粉酶血癥發(fā)生14例，低于對(duì)照組的32例，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4和圖1。

表2 兩組患者ERCP適應(yīng)證比較[例(%)]

表3 兩組患者ERCP治療方案比較[例(%)]

表4 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發(fā)生情況比較[例(%)]

圖1 兩組患者胰腺炎和高淀粉酶發(fā)生情況比較

3 討論

胰腺炎和高淀粉酶血癥是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)后常見并發(fā)癥[6]，但是對(duì)于其誘發(fā)原因尚無定論。有學(xué)者認(rèn)為，患者相關(guān)因素和技術(shù)相關(guān)因素可能為兩大研究方向，其中技術(shù)相關(guān)因素可能占主導(dǎo)地位。技術(shù)相關(guān)因素主要是指手術(shù)操作過程中的操作因素，包括插管時(shí)對(duì)患者的損傷程度、平均成功插管次數(shù)、插管技術(shù)的科學(xué)性等方面[7-11]。筆者通過總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)插管方法選擇雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)在臨床行ERCP術(shù)時(shí)有較大優(yōu)勢(shì)，可能對(duì)于減少并發(fā)癥發(fā)生率有幫助，因此進(jìn)行了對(duì)比研究。

本組研究結(jié)果顯示，兩組患者胰腺炎發(fā)生情況比較，治療組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生7例，其中輕、中、重度分別為6例、1例和0例，低于對(duì)照組的20例(其中輕、中、重度分別為12例、6例和2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生情況比較，治療組高淀粉酶血癥發(fā)生為14例，少于對(duì)照組的32例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明插管方法選擇雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)的患者胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率較低，并且在發(fā)生胰腺炎的患者中，中度和重度的例數(shù)低于對(duì)照組。其原因可能為：①使用ERCP造影導(dǎo)管內(nèi)置Metr斑馬導(dǎo)絲來進(jìn)行選擇性膽管插管，代替了原有的造影劑下的Metr斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)行膽管插管，可能是降低兩種并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。研究顯示，導(dǎo)絲引導(dǎo)下的插管可能是引發(fā)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。治療組中所用技術(shù)恰好避免了“導(dǎo)絲引導(dǎo)”，也就降低了由該原因?qū)е碌囊认傺椎陌l(fā)生。②治療組采用雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)使得手術(shù)的操作更加便捷，減少了插管的次數(shù)，降低了手術(shù)器械對(duì)于人體不必要的損傷，為之后操作提供了更加穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生也起到了不可替代的作用。由于在手術(shù)中ERCP僅僅作為有創(chuàng)操作的第一步，因此在臨床運(yùn)用中我們更應(yīng)該盡可能減少創(chuàng)傷[13-15]，才能為下一步的治療奠定基礎(chǔ)，避免手術(shù)失敗的可能和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，雙“十”字交叉標(biāo)準(zhǔn)選擇性膽管插管技術(shù)能夠明顯降低術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)生率，對(duì)于降低并發(fā)癥的發(fā)生有重要價(jià)值，臨床值得推廣使用。

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Effect on incidence and severity of acute pancreatitis by Selective bile duct cannulation in ERCP

HUANG Li,ZENG You-song
Department of Surgery,Chongqing Thirteen People's Hospital，Chongqing 400053，CHINA

ObjectiveTo explore effect on incidence and severity of acute pancreatitis by selective bile duct cannulation in ERCP.MethodsWe selected one hundred and eighty-eight cases from the patients who needed ERCP in Endocrinology department in Chongqing Thirteen People's Hospital as research object,which were randomly divided into the treatment group(84 cases)and the control group(104 cases)according to the different guide wire inserted ways. The patients in the treatment group were treated with the“cross standard”selective bile duct intubation techniques, while the patients in the control group were given conventional bile duct intubation techniques.The results of incidence and severity of acute pancreatitis were analyzed.ResultsThe number of pancreatitis occurred in the treatment group (7 cases)was less than that in the control group(20 cases).The difference was statistically significant(χ2=4.487,P= 0.034).Among them,the number of patients in light,medium and heavy degree were 6 cases,1 and 0 respectively in the treatment group,while they were 12 cases,6 and 2 respectively in the control group.The difference was statistically significant(Z=-3.497,P=0.000).On the number of cases in high blood amylase,the treatment group(14 case)was smaller than the control group(32 cases).The difference was statistically significant(χ2=5.000,P=0.025).ConclusionCross standard selective bile duct cannulation techniques can significantly reduce the incidence of postoperative ERCP pancreatitis and high blood amylase.It is worth to be recommended in the clinical application.

Selective bile duct cannulation;ERCP;Pancreatitis

R657.5+1

A

1003—6350(2014)15—2211—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0860

2013-12-18)

黃 莉。E-mail：hl55@126.com