手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開放性骨折臨床觀察

牛豐李啟運 賈晉榮 周旭光 鄒志強

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開放性骨折臨床觀察

牛豐△李啟運 賈晉榮 周旭光 鄒志強

（浙江省寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

目的觀察手術(shù)配合中醫(yī)三期辨證治療開放性骨折的臨床療效。方法將56例四肢開放性骨折患者隨機分為對照組與治療組各28例，對照組進行常規(guī)手術(shù)復(fù)位、抗感染及術(shù)后康復(fù)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上于術(shù)后1 d根據(jù)中醫(yī)骨折三期治療原則開始中藥內(nèi)服及熏洗，對治療后不同時間段中兩組患者的疼痛評分，血鈣、磷、堿性磷酸酶檢測結(jié)果及療效進行比較。結(jié)果治療后治療組的疼痛評分、血鈣、磷及堿性磷酸酶等改善及療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05或0.01）。結(jié)論骨折術(shù)后配合中藥三期辨證可快速緩解患者局部疼痛，促進鈣鹽沉積，提高堿性磷酸酶活性，從而加速骨折愈合。

開放性骨折手術(shù)中醫(yī)三期辨證

開放性骨折易并發(fā)感染、愈合延遲、骨不連等并發(fā)癥，一直是骨折處理中的難點，我院2011年1月至2012年12月采用手術(shù)配合中藥三期辨證治療開放性骨折，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將56例入組患者隨機分為兩組。治療組28例，男性20例，女性8例；年齡19～63歲，平均32.80歲。對照組28例，男性18例，女性10例；年齡21～65，平均30.90歲。骨折均為四肢開放性骨折，其中股骨骨折9例，尺骨骨折10例，橈骨遠端骨折12例，脛腓骨骨折29例；受傷原因為交通事故傷25例，摔傷8例，墜落傷11例，砸傷5例，其他傷7例；受傷至手術(shù)時間1～8 h，平均4 h。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法對照組予徹底清創(chuàng)后，再行復(fù)位固定術(shù)，對癥應(yīng)用抗生素1周。首先盡可能徹底清洗傷口常規(guī)用肥皂水、雙氧水、生理鹽水沖刷創(chuàng)口周圍皮膚，并清除壞死組織，閉合傷口用甲硝唑稀釋液浸泡，將所有碎骨塊消毒清洗后放回，避免骨塊缺損。復(fù)位固定：開放創(chuàng)口直視下盡可能使骨折解剖復(fù)位，其中加壓鋼板內(nèi)固定41例，帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定12例，單臂外固定8例。操作過程中盡量少剝離或不剝離骨折兩端骨膜，根據(jù)創(chuàng)口情況運用不同方式閉合創(chuàng)口，無張力者直接縫合，皮損較大行減張縫合，骨端裸露采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋，放置引流條，定期換藥。對癥應(yīng)用抗生素等治療1周，后給予骨科常規(guī)康復(fù)治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)骨傷三期辨證治療原則在術(shù)后1 d開始配合中藥內(nèi)服及熏洗。骨折早期，主要表現(xiàn)為骨折移位，軟組織損傷，組織充血水腫，治療以活血消腫化瘀、清熱解毒為主，采用桃紅四物湯、五味消毒飲加減：桃仁9g，紅花6g，當(dāng)歸12g，川芎9g，赤芍15g，生地黃15g，連翹15g，金銀花15g，蒲公英30g，紫花地丁30g，三七9g，牛膝15g，沒藥10g。骨折中期，局部腫脹逐漸消退，骨痂開始形成，治療以促進骨折愈合為主，治療原則接骨續(xù)筋，舒經(jīng)活絡(luò)，以續(xù)骨活血湯為主加減：當(dāng)歸12g，紅花6g，乳香6g，沒藥6g，土鱉蟲6g，骨碎補12g，自然銅12g，續(xù)斷12g，木瓜12g，赤芍12g，生地黃15g，牛膝15g，桑寄生30g。后期，骨折愈合，但氣虛虧虛，筋骨無力，以補益肝腎、強筋健骨為主，以壯筋養(yǎng)血湯加減：黃芪12g，黨參12g，當(dāng)歸10g，紅花6g，赤芍10g，川芎6g，續(xù)斷12g，骨碎補12g，牛膝10g，杜仲6g，桑寄生15g，菟絲子12g，五加皮12g。

1.3 療效評定比較不同時間點疼痛評分，疼痛程度采用目測類比（VAS）評分法。用全自動生化儀采用酶法檢測術(shù)前及術(shù)后4周血鈣、磷、堿性磷酸酶含量。骨折臨床愈合療效標(biāo)準參照文獻［1］執(zhí)行。顯效為骨折臨床愈合時間縮短≥1/3；有效為骨折臨床愈合時間縮短≥1/5，＜1/3；無效為未達到以上標(biāo)準。骨折臨床愈合標(biāo)準：結(jié)合患肢功能恢復(fù)情況及影像學(xué)檢查結(jié)果判斷，即局部無壓痛、無縱向叩擊痛，無異常活動，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線，在解除外固定的情況下，上肢能平舉1 kg重物達1min，下肢能連續(xù)徒手步行3min，并不少于30步，連續(xù)觀察2周，骨折線不變形，觀察的第1日即為臨床愈合日期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均獲隨訪，隨訪時間3個月，所有患者在骨折愈合過程中無移位、無嚴重感染發(fā)生。

2.1 兩組VAS評分比較見表1。術(shù)后第14日、術(shù)后第30日治療組VAS評分顯著降低于對照組（P＜0.05），術(shù)后第90日治療組疼痛評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示骨折術(shù)后服用中藥可起到迅速緩解局部疼痛癥狀的功效。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點VAS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組別n術(shù)后第14日術(shù)后第30日術(shù)后第90日治療組28 2.75±0.31△2.35±0.26△2.30±0.32對照組28 3.89±0.26 3.05±0.21 2.47±0.36術(shù)前術(shù)后第1日7.49±0.65 4.49±0.37 7.61±0.51 4.56±0.43

2.2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶檢測結(jié)果比較見表2。結(jié)果示術(shù)后4周治療組患者的血鈣、磷及堿性磷酸酶等指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），且優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶測定結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶測定結(jié)果比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別堿性磷酸酶（IU/L）鈣（mmol/L）磷（mmol/L）治療組術(shù)前65.92±17.38（n＝28）4周后88.09±22.30*△對照組術(shù)前69.70±15.03 2.09±0.24 2.12±0.37 2.43±0.35*△1.15±0.31*△2.15±0.32 1.96±0.34（n＝28）4周后72.34±19.48 2.28±0.29 1.79±0.27*

2.3 兩組骨折臨床愈合療效比較見表3。結(jié)果示兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 骨折臨床愈合療效比較（n）

3 討論

骨折的治療的最終目標(biāo)是讓受傷的肢體恢復(fù)功能，進行牢固的內(nèi)固定有助于早期開始功能鍛煉。開放性骨折由于創(chuàng)口容易污染，易并發(fā)感染，導(dǎo)致骨折術(shù)后傷口愈合困難甚至慢性骨髓炎等嚴重后果，治療較為復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)傷口的情況結(jié)合患者的合并癥以及是否能耐受等因素綜合考慮確定治療方法。徹底的清創(chuàng)是治療開放性骨折的關(guān)鍵，早期徹底清創(chuàng)，通過手術(shù)精確復(fù)位，并進行牢固的內(nèi)固定，可減少感染機會、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

中醫(yī)藥在促進骨折愈合、減少開放性骨折感染機會的治療中具有重要作用。骨折三期治則是中醫(yī)內(nèi)治法的指導(dǎo)原則。在開放性骨折手術(shù)后采用中醫(yī)治療骨傷的三期辨證，早期骨折移位，瘀血蓄積以活血化瘀消腫、清熱解毒為治療原則，其中選用五味消毒飲不僅可控制術(shù)后感染，而且具有促進傷口愈合的功效，可有效避免骨髓炎的發(fā)生。骨折中期，局部腫脹逐漸消退，軟組織逐漸修復(fù)，骨痂形成，治療以促進骨折愈合為主，治療原則接骨續(xù)筋，舒經(jīng)活絡(luò)，促進骨折愈合。后期，骨折臨床愈合，固定解除，肢體功能并沒有恢復(fù)，表現(xiàn)為氣虛虧虛，筋骨無力，中藥內(nèi)治以補益肝腎、強筋健骨為原則。另外，骨折治療的中后期可在中藥辨證口服的基礎(chǔ)上配合局部熏洗，可達到疏通關(guān)節(jié)筋絡(luò)、消腫止痛的作用，明顯減輕局部疼痛，從而有利于早期開始患肢的功能鍛煉，可有效縮短肢體功能恢復(fù)時間，并防止粘連和關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認為，腎主骨藏精生髓，骨折的愈合有賴于腎精充養(yǎng)，腎精充足，骨髓生化有源才能發(fā)育旺盛。補益肝腎藥物可通過促進生長激素分泌，提高組織中堿性磷酸酶活性，增加膠原蛋白合成及骨損傷處鈣、磷沉積，達到促進骨折愈合目的［2-4］。研究顯示補腎活血中藥可通過促進血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞增生加快骨痂的生成，并能增強成骨細胞核破骨細胞的活性，提高骨成型的速度［5］。因此補腎活血貫穿于骨折治療的整個過程。

本研究在徹底清創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥三期辨證治療開放性骨折，觀察中醫(yī)三期辨證在減少手術(shù)感染，促進手術(shù)愈合，減輕骨折疼痛等方面的優(yōu)勢。結(jié)果顯示手術(shù)后根據(jù)三期辨證結(jié)合患者證候變化進行中藥干預(yù)，可促進鈣鹽沉著，減少骨折愈合時間，并減輕骨折疼痛，有助于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)肢體功能［4-5］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：339-342.

［2］萬浙潮.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折延遲愈合42例［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（4）：683-684.

［3］Kalaci A，Yilmaz HR，Aslan B，etal.Effects ofhyaluronan on nitric oxide levels and superoxide dismutase activities in synovial fluid in knee osteoarthritis［J］.Clin Rheumatol，2007，26（8）：1306-1311.

［4］曾意榮，樊粵光，吳凡，等.膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶3、腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、透明質(zhì)酸、脂質(zhì)過氧化物含量及超氧化物歧化酶活性變化與補腎活血中藥的干預(yù)［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（28）：5436-5439.

［5］蔡賢華，夏平光.移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2012，14（5）：385-388.

R274.1

B

1004-745X（2014）01-0136-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.069

△通信作者

2013-03-30）