外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的療效比較

林奮強(qiáng)，蔡學(xué)海，林奮越

（1.東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院骨科，廣東東莞 523843；2.汕尾市人民醫(yī)院骨科，廣東汕尾 516600）

外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的療效比較

林奮強(qiáng)1，蔡學(xué)海2，林奮越2

（1.東莞市長(zhǎng)安醫(yī)院骨科，廣東東莞 523843；2.汕尾市人民醫(yī)院骨科，廣東汕尾 516600）

目的探討外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效差異。方法206例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分為兩組，103例進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，另外103例采用外固定支架治療。兩組患者術(shù)后進(jìn)行一年半的隨訪，比較恢復(fù)情況。結(jié)果按Gartland and Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，外固定支架組優(yōu)良率為84.5%，內(nèi)固定組優(yōu)良率為85.4%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。針對(duì)不同AO分型的骨折，外固定支架與鋼板內(nèi)固定的治療效果不同。治療B型骨折鋼板內(nèi)固定的優(yōu)良率（84.1%）高于外固定支架（66.7%）(P＜0.05)，治療C型骨折外固定支架的優(yōu)良率（88.2%）高于鋼板內(nèi)固定（70.0%）(P＜0.05)。結(jié)論外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折均有較好療效。治療方法可根據(jù)AO分型的不同進(jìn)行選擇。

外固定支架；鋼板內(nèi)固定；橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折；臨床療效

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最常見(jiàn)的骨折類型，大約占所有骨折病例的17%。針對(duì)一般的橈骨骨折，進(jìn)行手法復(fù)位和石膏固定能達(dá)到較好康復(fù)水平。如果橈骨骨折類型為粉碎性骨折，或同時(shí)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法則無(wú)法準(zhǔn)確復(fù)位和保持良好固定。由于關(guān)節(jié)面對(duì)位不良，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形愈合，影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)的正常功能[1-2]。更為嚴(yán)重的，還可能導(dǎo)致神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)頑固性的腕關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎，給患者造成終身的痛苦。外固定支架和鋼板內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定型的橈骨遠(yuǎn)端骨折的先進(jìn)手術(shù)方法，其突出優(yōu)點(diǎn)在于給折斷的骨骼提供穩(wěn)固的支撐和持續(xù)的牽引力，防止骨折端重新發(fā)生移位或出現(xiàn)短縮等問(wèn)題。筆者對(duì)2006年以來(lái)我院應(yīng)用外固定支架及內(nèi)固定方法治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折病例進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，旨在比較這兩種手術(shù)方法的療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床選擇合適的療法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象是206例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，均為2006年2月至2012年12月期間在我院治療的患者。所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)粉碎骨折；②關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面移位大于2 mm；③合并尺骨骨折，折骨移位超過(guò)1 cm；④出現(xiàn)超過(guò)5 mm的橈骨短縮，常測(cè)角傾斜度20°～25°；⑤閉合復(fù)位后出現(xiàn)再移位。所有患者簽署知情同意書(shū)，分別接受外固定支架和內(nèi)固定手術(shù)治療。其中外固定支架組103例(男性54例，女性49例)，平均年齡(46.6±12.4)歲，AO分型A3型31例、B2型11例、B3型10例、C1型16例、C2型18例、C3型17例；內(nèi)固定組103例(男性51例，女性52例)，平均年齡(44.5±13.6)歲，AO分型A3型30例、B2型34例、B3型29例、C1型5例、C2型1例、C3型4例。

1.2 治療方法外固定支架組：臂叢麻下，以45°在骨折斷端鉆入固定針，先行復(fù)位，檢查滿意后上外固定支架。粉碎性骨折復(fù)位困難者，X線機(jī)透視下克氏針復(fù)位及克氏針固定。骨缺損超過(guò)5 mm無(wú)法固定粉碎骨塊者進(jìn)行植骨。術(shù)后2 d開(kāi)始手指功能鍛煉，4～6周拆除外固定器，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。內(nèi)固定組：臂叢麻下，根據(jù)骨折類型選擇掌側(cè)入路或背側(cè)入路，先行復(fù)位后采用克氏針定位，檢查骨折及骨質(zhì)缺損情況，骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者進(jìn)行植骨，用斜T型LCP接骨板最后固定。一般術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)行指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。骨折嚴(yán)重者術(shù)后拍片復(fù)查恢復(fù)情況，6～10周進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)采用Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥等4方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)0～2分，良3～8分，可9～20分，差＞20分。采用Lidstrom分級(jí)進(jìn)行解剖評(píng)價(jià)，從Ⅰ級(jí)至Ⅲ級(jí)分別為輕度畸形、中度畸形、嚴(yán)重畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得到的數(shù)據(jù)輸入電腦建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較206例患者骨折臨床愈合平均時(shí)間為(48±13)d，采用Gartland and Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，外固定支架組優(yōu)良率84.5%，內(nèi)固定組優(yōu)良率為85.4%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.049，P＞0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。針對(duì)不同AO分型的骨折，外固定支架與鋼板內(nèi)固定的治療效果不同。治療B型骨折鋼板內(nèi)固定的優(yōu)良率(84.1%)高于外固定支架(66.7%)(χ2=6.357，P＜0.05)，治療C型骨折外固定支架的優(yōu)良率(88.2%)高于鋼板內(nèi)固定(70.0%)(χ2=7.231，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較（例）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較放射學(xué)評(píng)價(jià)外固定支架組Ⅰ級(jí)77例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)8例。內(nèi)固定組I級(jí)83例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。內(nèi)固定組并發(fā)癥的發(fā)生率(10.7%)低于外固定支架組(16.5%)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.785，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折如果復(fù)位不良或固定效果不佳，會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形愈合，引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌攣縮、血管紊亂、感染潰瘍等后遺癥。據(jù)研究超半數(shù)的橈骨遠(yuǎn)端骨折可累及關(guān)節(jié)功能[3]。因此，采取適當(dāng)措施盡可能恢復(fù)橈骨及關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，并在骨傷愈合期間提供良好的固定，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療具有尤為重要的意義。外固定支架及鋼板內(nèi)固定能夠給折斷的骨骼提供穩(wěn)固的支撐和持續(xù)的牽引力，促進(jìn)良好復(fù)位，因而在臨床得到廣泛應(yīng)用。關(guān)于這兩種固定方法的臨床療效，國(guó)內(nèi)外均進(jìn)行了不少研究，國(guó)內(nèi)報(bào)道的優(yōu)良率大多在85%以上[4-6]。對(duì)于兩者療效的比較，目前研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[7-9]。王衛(wèi)東等[7]和竺偉等[8]研究指出兩者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而王靜威[9]認(rèn)為鋼板內(nèi)固定在主觀功能DASH評(píng)分和掌傾角的恢復(fù)方面的效果均優(yōu)于外固定支架固定。本研究中，按Gartland and Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，外固定支架組優(yōu)良率為84.5%，內(nèi)固定組優(yōu)良率為85.4%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法對(duì)于不同AO分型的骨折的治療效果不同。兩者治療A型骨折的優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是，治療B型骨折鋼板內(nèi)固定的優(yōu)良率(84.1%)高于外固定支架(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療C型骨折外固定支架的優(yōu)良率(88.2%)高于鋼板內(nèi)固定(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩者有各自不同的適應(yīng)證[10]。內(nèi)固定術(shù)由于可以直視，能夠?qū)φ酃沁M(jìn)行精準(zhǔn)對(duì)位，使關(guān)節(jié)恢復(fù)平整，更加適合治療B型的橈骨骨折。這種手術(shù)方法的另一優(yōu)點(diǎn)是能夠早期進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)鍛煉。這種微動(dòng)有利于加速骨折愈合[11]。外固定支架手術(shù)的適應(yīng)證是骨折程度較嚴(yán)重的患者，大多為C型骨折患者。這種骨折類型大多是粉碎性骨折，在橈骨遠(yuǎn)端出現(xiàn)程度較大的縮短。橈骨縮短是造成腕關(guān)節(jié)功能損害的最重要因素。外固定支架的最大優(yōu)勢(shì)是能夠保持與解剖結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的外牽引力，從而防止骨折端出現(xiàn)縮短。此外，外固定手術(shù)的操作簡(jiǎn)單，減少了術(shù)中損傷和感染的機(jī)會(huì)。

另外，研究數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率小于外固定支架組(P＜0.05)。目前關(guān)于兩者的并發(fā)癥發(fā)生情況，不同的研究結(jié)論不同。這可能受多種因素的影響。外固定的進(jìn)針位置影響治療效果[12]。內(nèi)固定的鋼材選擇、置入通路等因素都可能影響手術(shù)成功率。

綜上所述，外固定支架與內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折療效良好。兩者存在不同的適應(yīng)證，治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，根據(jù)骨折的不同分型選擇不同的治療方法。

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Comparison of the clinical effect of external fixation and internal fixation in the treatment of unstable distal radius fracture.

LIN Fen-qiang1,CAI Xue-hai2,LIN Fen-yue2.1.Department of Orthopaedics,Changan Hospital of Dongguan,Dongguan 523843,Guangdong,CHINA;2.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Shanwei, Shanwei 516600,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of external fixation and internal fixation in the treatment of unstable distal radius fracture.MethodsTwo hundred and six patients of unstable radial fracture were selected as the research objects.All patients were divided into internal fixation group and external fixation group, each with 103 cases.All the patients were followed up for 18 months,and the clinical curative effect was compared. ResultsAccording to the Gartland and Werley Standard,the excellent or good rate in external fixation group was 84.5%,and that in internal fixation group was 85.4%,with no significant difference between the two groups(P＞0.05). Better clinical curative effect was shown in internal fixation group than external fixation group for Type B fracture (84.1%vs 66.7%,P＜0.05),while clinical curative effect was in external fixation group for type C fracture(88.2%vs 70.0%,P＜0.05).ConclusionThe external fixation and internal fixation in the treatment of unstable distal radius fracture have equal curative effect and can be chosen according to theAO typing.

External fixation;Internal fixation;Unstable distal radius fracture;Clinical effect

R683.41

A

1003—6350（2014）05—0656—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0256

2013-09-09)

林奮強(qiáng)。E-mail：568234714@qq.com