PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄的療效分析

孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北黃驊 061100)

PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄的療效分析

孫福祥，齊炳輝，王洪福，曹亮，陳曉騰，尹凱，王俊龍，劉福云

(黃驊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北黃驊 061100)

目的觀察PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄患者的臨床療效。方法將我院收治的60例尿道狹窄患者按照治療方法分為治療組35例與對(duì)照組25例，治療組進(jìn)行PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療，對(duì)照組單純應(yīng)用鈥激光輸尿管鏡治療，對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果治療組患者術(shù)中手術(shù)視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，無一例終止手術(shù)，而對(duì)照組有2例患者手術(shù)出血較多，視野與組織分辨模糊，被迫終止手術(shù)，3例因手術(shù)視野欠清晰，誤切穿尿道海綿體；治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)、術(shù)后最大尿流率、再手術(shù)率以及手術(shù)復(fù)發(fā)率等均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)。結(jié)論采用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄，能改善手術(shù)視野與組織分辨情況，組織損傷小，增加了手術(shù)安全性，降低了術(shù)后手術(shù)復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，臨床效果顯著。

尿道狹窄；PW鞘；鈥激光；輸尿管鏡；內(nèi)切開術(shù)

尿道狹窄是泌尿外科常見病之一，多見于男性，近年來其發(fā)病率有增高趨勢。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，每年尿道狹窄的住院患者逐年增多[1]，目前外傷及醫(yī)源性因素已經(jīng)成為我國尿道狹窄的主要原因[2-3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。如何解決此問題，是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者亦根據(jù)此問題，對(duì)我科近年來收治的25例尿道狹窄的患者行單純應(yīng)用鈥激光輸尿管鏡治療，對(duì)35例患者行PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療，本文就兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年6月至2011年5月我院收治的60例尿道狹窄患者，均為男性，且均符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照治療方法分為治療組35例與對(duì)照組25例。60例患者的尿道狹窄段均位于球部尿道與后尿道，且狹窄長度均在2 cm以內(nèi)。排除尿道造影顯示后尿道或球部尿道狹窄段＞2 cm或多發(fā)多段狹窄者。兩組患者在年齡及癥狀嚴(yán)重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法患者取膀胱截石體位，逆行插入輸尿管鏡至狹窄段尿道遠(yuǎn)端，觀察尿道狹窄情況，自狹窄口插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱作為引導(dǎo)，于狹窄環(huán)12點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)處放射狀切開瘢痕組織，并盡可能將突出的瘢痕組織汽化消融，使之形成通暢光滑的通道，能夠通過F20導(dǎo)尿管。術(shù)后定期擴(kuò)張尿道。

1.2.2 治療組手術(shù)方法患者取膀胱截石體位，逆行插入輸尿管鏡至狹窄段尿道遠(yuǎn)端，觀察尿道狹窄情況，自狹窄口插入斑馬導(dǎo)絲至膀胱作為引導(dǎo)。退出輸尿管鏡，將PW（F18-F22）鞘用同型號(hào)的筋膜擴(kuò)張器經(jīng)導(dǎo)絲引入尿道，或在輸尿管鏡的引導(dǎo)下直接將PW鞘引入尿道，輕推PW鞘抵住狹窄部位。在輸尿管鏡指引下及PW鞘的擴(kuò)張下，于狹窄環(huán)12點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)處放射狀切開瘢痕組織。邊切邊推進(jìn)輸尿管鏡及PW鞘，最終使PW鞘順利進(jìn)入膀胱，再回撤至狹窄部，切除象瓣膜一樣的突出于管腔內(nèi)僵硬、蒼白的瘢痕組織，保護(hù)柔軟的正常組織，修整尿道內(nèi)面，使管腔光滑。在切割過程中，如PW鞘通過狹窄部位困難，可用相應(yīng)型號(hào)的筋膜擴(kuò)張器協(xié)助將PW鞘推入膀胱。同樣留置F20尿管，并定期擴(kuò)張尿道。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并判斷兩組患者手術(shù)中手術(shù)視野的清晰情況、組織辨認(rèn)難易情況、有否中轉(zhuǎn)或停止手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長短、術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)、術(shù)后尿流率，觀察與記錄2011-2013年內(nèi)患者的再手術(shù)率、手術(shù)復(fù)發(fā)率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本組數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較治療組35例患者術(shù)中的手術(shù)視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，無一例因手術(shù)出血較多終止手術(shù)及尿道損傷尿外滲而終止手術(shù)。在對(duì)照組25例患者中，手術(shù)視野相對(duì)模糊，部分病例組織辨別困難，其中2例出現(xiàn)出血較多，草率終止手術(shù)，瘢痕組織切除不理想，3例患者誤切穿尿道海綿體，出現(xiàn)尿外滲而終止手術(shù)。此外，治療組的手術(shù)時(shí)間為(34.13±6.20)min，顯著低于對(duì)照組的(21.60±5.70)min(t=7.341，P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的術(shù)后最大尿流率、術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)、再手術(shù)率以及手術(shù)復(fù)發(fā)率等均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

組別對(duì)照組治療組t值/χ2值P值例數(shù)25 35住院時(shí)間(d) 17.70±1.41 14.50±1.21 2.012＞0.05術(shù)后最大尿流率(%) 11.96±3.09 16.08±2.97 5.26＜0.05術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)(次) 17.70±1.41 11.30±1.21 6.012＜0.05復(fù)發(fā)[例(%)] 12(48.00) 7(20.00) 6.26＜0.05再手術(shù)[例(%)] 9(36.00) 3(8.57) 6.01＜0.05

3 討論

近年來隨著建設(shè)、交通行業(yè)的飛速發(fā)展以及經(jīng)尿道手術(shù)在全國的普遍開展，尿道外傷患者不斷增多，發(fā)展為尿道狹窄的患者也逐年增多。發(fā)生尿道狹窄的患者表現(xiàn)為不同程度的排尿困難、尿路感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腎功能損害、男性不育及性功能障礙。這些癥狀嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。而尿道的組織解剖和功能具有特殊性，尿道狹窄一直是泌尿外科領(lǐng)域最難處理的問題之一。目前治療尿道狹窄患者的主要方法有尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道成形術(shù)以及腔鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)等三方面。其中，尿道擴(kuò)張手術(shù)是治療尿道狹窄傳統(tǒng)且最簡單的治療方法，然而該手術(shù)存在擴(kuò)張盲目性與易發(fā)生尿道假道等特點(diǎn)，并且術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，僅適合于早期且輕度尿道狹窄患者的治療[4]。此外有研究在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，這雖然在一定程度上避免了盲目擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，但總的治療效果并未得到改善[5]。

尿道成形術(shù)是治療復(fù)雜的尿道狹窄的有效術(shù)式之一，且是近年來國內(nèi)外研究的重點(diǎn)之一，替代物主要包括陰莖皮膚、陰囊皮膚、生殖器外的皮膚、口腔黏膜、膀胱黏膜以及結(jié)腸黏膜等[6]，其中應(yīng)用最多的替代物是口腔黏膜，盡管各種成形手術(shù)療效較確切，但亦存在手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高等弊端，且易出現(xiàn)性功能障礙、尿漏等情況，因此該手術(shù)很難在較大范圍內(nèi)進(jìn)行推廣[7]。而腔鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)是20世紀(jì)80年代以來，隨著內(nèi)鏡與組織切割設(shè)備的快速發(fā)展而逐漸發(fā)展成為治療尿道狹窄的首選方法[8]。該方法具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、可以反復(fù)的特點(diǎn)，受到臨床廣泛的嘗試。

目前腔鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)的治療方法有直視下冷刀、加電切環(huán)行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、鈥激光行尿道狹窄切開術(shù)。直視下冷刀或加電切環(huán)行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)曾經(jīng)因簡單、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但由于單純應(yīng)用冷刀行狹窄切開不能切除瘢痕組織，術(shù)后易再次出現(xiàn)尿道狹窄，而聯(lián)合電切環(huán)切除瘢痕組織時(shí)，該手術(shù)能夠?qū)φ５慕M織造成熱損傷，進(jìn)一步加重術(shù)后瘢痕狹窄，因此該手術(shù)在臨床上受到了質(zhì)疑；而鈥激光行尿道狹窄切開術(shù)具有組織穿透力淺(約為0.44 mm)，對(duì)周圍正常組織熱損傷小、切割精細(xì)等特點(diǎn)，是切除瘢痕組織的理想工具。

筆者對(duì)近十年的國內(nèi)關(guān)于尿道狹窄治療的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量總計(jì)500篇，其中有近70%的文獻(xiàn)報(bào)道的是腔鏡內(nèi)切開手術(shù)開展情況，且一些學(xué)者認(rèn)為腔鏡內(nèi)切開術(shù)是治療尿道狹窄的首選方法。而鈥激光輸尿管鏡內(nèi)切開手術(shù)是治療尿道狹窄的腔鏡內(nèi)切開手術(shù)方法之一，近年來使用該手術(shù)治療尿道狹窄的研究文獻(xiàn)逐漸增多，部分報(bào)道其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯低于其他方法。但是臨床手術(shù)操作過程中由于輸尿管鏡缺乏外鞘的支持，水流通路不暢，存在術(shù)中視野欠清晰、組織辨別不清、易損傷正常組織等缺陷，使鈥激光不能發(fā)揮其精細(xì)切割的效果。因此，如果能增加適當(dāng)?shù)耐馇?，使流水通路通暢，手術(shù)視野更清晰、將便于術(shù)中鈥激光及輸尿管鏡操作，增加該手術(shù)的優(yōu)越性。

在本次研究中，治療組35例患者術(shù)中的手術(shù)視野均表現(xiàn)清晰，組織分辨確切，可能是由于應(yīng)用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡手術(shù)過程中，在輸尿管鏡與PW鞘之間建立了通暢的流水通路，通過增大水流流速，能夠?qū)⑿g(shù)中的出血、血凝塊、汽化的組織碎片快速?zèng)_走，使得手術(shù)視野始終保持清晰，并且快速的水流并不增加尿道的壓力，不易發(fā)生尿外滲。而對(duì)照組出現(xiàn)手術(shù)視野相對(duì)模糊，組織辨別困難的情況，其中2例出現(xiàn)出血較多，手術(shù)視野模糊、瘢痕組織切除不理想，另外3例患者由于手術(shù)在視野欠清晰的情況下進(jìn)行，導(dǎo)致尿道海綿體損傷，發(fā)生尿外滲，影響治療效果。清晰的手術(shù)視野，能夠保障手術(shù)順利進(jìn)行，這大大提高了手術(shù)的安全可靠性，本研究中治療組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組恰恰證明了這一點(diǎn)。

在進(jìn)一步的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)中由于缺乏外鞘的支撐，狹窄段瘢痕組織的厚薄程度不易辨別，存在瘢痕組織切除不徹底，過度切割可能導(dǎo)致正常組織損傷的情況，從而影響了手術(shù)的治療效果。而治療組中，PW鞘具有擴(kuò)張及支撐尿道的作用，在PW鞘的擠壓及支撐下，狹窄的尿道被動(dòng)擴(kuò)張，僵硬的瘢痕組織突出于PW鞘中，利于瘢痕組織的辨別，使得瘢痕組織能夠徹底切除，同時(shí)避免了正常組織的損傷。在比較兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)中，雖然兩組的住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)治療組的術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)、再手術(shù)率以及手術(shù)復(fù)發(fā)率等均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后最大尿流率為(16.08±2.97)%顯著高于對(duì)照組的(11.96±3.09)%。這充分說明，與單純應(yīng)用鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄比較，PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄可以有效降低患者的術(shù)后尿道擴(kuò)張次數(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率，提高患者的術(shù)后尿流率，極大地提高了手術(shù)的治療效果。由于臨床上對(duì)PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄患者的報(bào)道較少，本研究缺乏與該手術(shù)相關(guān)的臨床實(shí)證，因此有待臨床上對(duì)該手術(shù)進(jìn)行推廣，并總結(jié)出更多的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，為臨床推廣PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡術(shù)，提供臨床參考依據(jù)。

綜上所述，與單純應(yīng)用鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄相比，采用PW鞘聯(lián)合鈥激光輸尿管鏡治療尿道狹窄，術(shù)中手術(shù)視野更加清晰，正常組織及瘢痕組織辨認(rèn)明確，瘢痕組織切除徹底，組織損傷小，術(shù)后手術(shù)復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率降低，是一種安全可靠、療效顯著的治療方法。

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Effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.

SUN Fu-xiang,QI Bing-hui,WANG Hong-fu,CAO Liang,CHEN Xiao-teng,YIN Kai,WANG Jun-long,LIU Fu-yun. Department of Urology,People's Hospital of Huanghua,Huanghua 061100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser in the treatment of urethral stricture.MethodsSixty patients with urethral stricture were divided into treatment group (n=35)and control group(n=25).The treatment group used PW theco combined with ureteroscopic Holmium laser, while the control group used ureteroscopic Holmium laser.The therapeutic effect of two groups were compared. ResultsIn treatment group,the surgical field were clear,tissue distinguishing were exact,and no operation was aborted;in control group,2 patients were forced to terminate the procedure because of obscure surgical field and more bleeding,and the corpus spongiosums were cut through accidentally in 3 patients because of unsharpness surgical field.Operation time,postoperative urethral dilatation number,maximum urinary flow rate,reoperation rate and postoperative recurrence rate of the treatment group were significantly better than those in the control group(all with P＜0.05).ConclusionPW theco combined with ureteroscopic Holmium laser can improve surgical field and tissue distinguishing in the treatment of urethral stricture，with less tissue injury,and it can reduce the rate of postoperative recurrence and reoperation.

Urethral stricture;PW theco;Holmium laser;Ureteroscope;Internal urethrotomy

R699.6

A

1003—6350（2013）05—0653—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0255

2013-09-25)

2012年滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃（編號(hào)：1213158ZD）

孫福祥。E-mail：aoexia@163.com