全髖置換術(shù)中兩種關(guān)節(jié)囊處理方法療效比較

郭予立，方燕璇，羅勤瑜

(汕頭市中心醫(yī)院骨科1、超聲診斷科2，廣東汕頭 515031)

全髖置換術(shù)中兩種關(guān)節(jié)囊處理方法療效比較

郭予立1，方燕璇2，羅勤瑜1

(汕頭市中心醫(yī)院骨科1、超聲診斷科2，廣東汕頭 515031)

目的探討全髖置換術(shù)中兩種關(guān)節(jié)囊處理方法療效的差異，為臨床醫(yī)生改進手術(shù)方式提供依據(jù)，降低后外側(cè)入路脫位的發(fā)生率。方法將60例（60髖）老年股骨頸骨折患者隨機分為關(guān)節(jié)囊修復(fù)組（A組）和未修復(fù)組（B組），每組30例（30髖），A組將關(guān)節(jié)囊縫合至大粗隆骨質(zhì)，B組切開關(guān)節(jié)囊后不予修復(fù)。在術(shù)后6周對兩組患者的髖關(guān)節(jié)進行功能、X線及B超評估，了解患髖功能及疼痛情況以及修復(fù)的關(guān)節(jié)囊有無撕裂和未修復(fù)的關(guān)節(jié)囊有無疤痕組織形成。結(jié)果兩組患者的Harris評分和VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，均不需扶拐行走。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)脫位，均對手術(shù)結(jié)果表示很滿意。A組27例關(guān)節(jié)囊修復(fù)成功，3例修復(fù)失敗；B組16例見疤痕組織形成，14例未見疤痕組織。A、B兩組關(guān)節(jié)囊完整率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時建議修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；股骨頸骨折；關(guān)節(jié)囊

脫位是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的最主要原因，而老年股骨頸骨折患者由于肌肉軟組織較松弛，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位發(fā)生率明顯高于其他病種。雖然目前出現(xiàn)了大直徑金屬及陶瓷球頭，可有效地預(yù)防脫位，但由于價格昂貴且部分患者髖臼較小，并不是所有患者均適合使用此類型假體，因此通過改進手術(shù)方法降低老年患者術(shù)后的脫位率就顯得更為重要。目前最常見的是通過各種關(guān)節(jié)囊及肌肉修復(fù)方式重建后外側(cè)結(jié)構(gòu)，但療效仍存在爭議。本研究通過彩色B超觀察股骨頸骨折的老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)囊的情況，了解術(shù)中修復(fù)的關(guān)節(jié)囊在術(shù)后的功能鍛煉中是否撕裂，了解未修復(fù)的關(guān)節(jié)囊與股骨粗隆間是否有疤痕組織形成，從而為臨床醫(yī)生改進手術(shù)方式提供依據(jù)，降低后外側(cè)入路脫位的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011-2013年在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例(60髖)股骨頸骨折患者，年齡大于65歲，體重指數(shù)(BMI)小于25。將其隨機分為節(jié)囊修復(fù)組(A組)和未修復(fù)組(B組)，每組30例30髖。均采用直徑28 mm金屬球頭，均為生物型假體，摩擦界面均為金屬-聚乙烯。A組男性12例，女性18例，平均年齡(75±9)歲，BMI(21.9±2.0)；B組男性14例，女性16例，平均年齡(76±9)歲，BMI(22.1±1.3)。兩組年齡和體重指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法本組病例手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。取健側(cè)臥位，以患側(cè)大粗隆為中心做長12～15 cm弧形切口，切開皮膚、皮下、闊筋膜及臀大肌，貼大粗隆骨質(zhì)切斷外旋短肌群止點，貼股骨頸切開關(guān)節(jié)囊，用取頭器取出股骨頭后行股骨頸截骨。清除臼底及臼緣軟組織后用髖臼銼銼磨髖臼，安裝相應(yīng)型號髖臼杯及內(nèi)襯。股骨髓腔銼擴髓、試模后安裝相應(yīng)型號股骨柄假體及球頭，將關(guān)節(jié)復(fù)位。逐層縫合并留置引流管。

A、B兩組不同之處在于假體按照完畢后關(guān)節(jié)囊的處理方法上。A組：假體安裝完畢后給予用5#愛惜邦縫線(美國強生公司生產(chǎn))將關(guān)節(jié)囊經(jīng)大粗隆骨孔固定于骨質(zhì)，共縫合3針，針距約1 cm，關(guān)節(jié)囊的縫合邊距約為8 mm(圖1)。B組：假體安裝完畢后關(guān)節(jié)囊不予修復(fù)。兩組病例外旋肌群均不予修復(fù)。本研究手術(shù)操作由我院同一名具有高級職稱的醫(yī)師完成。

圖1 術(shù)中保留關(guān)節(jié)囊，用5#愛惜邦縫線將關(guān)節(jié)囊（箭頭所示）縫合至大粗隆骨

1.2.2 圍手術(shù)期處理手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2周應(yīng)用低分子肝素鈣以預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)前0.5 h及術(shù)后1 d靜脈應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛，1.5 g，BID)。術(shù)后患肢保持外展中立位以防止脫位。術(shù)后第2天拔除引流管即予下地在助行器輔助下下地行走，所有患者接受同樣術(shù)后功能鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)屈曲不超過90°，避免做內(nèi)旋動作。

1.2.3 術(shù)后評估術(shù)后6周進行髖關(guān)節(jié)功能評估、X線檢查及患髖彩色B超檢查。

1.2.3.1 觀察指標(biāo)髖關(guān)節(jié)功能評估指標(biāo)包括Harris評分、VAS評分、患者滿意度調(diào)查、術(shù)后疼痛消失時間。放射學(xué)評估指標(biāo)包括髖臼假體的外展角、前傾角、異位骨化、髓內(nèi)骨化。

1.2.3.2 評估方法所有超聲檢測均由同一名具有豐富骨骼及軟組織超聲經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師負(fù)責(zé)。所用B超型號為PHILIPS iU22，探頭頻率為3～5 MHz。通過超聲探測A組術(shù)中修復(fù)的關(guān)節(jié)囊有無撕裂及B組術(shù)中未修復(fù)的關(guān)節(jié)囊與股骨大粗隆間有無疤痕組織形成。方法為：患者取健側(cè)臥位，通過大粗隆及坐骨間關(guān)節(jié)囊的B超切面回聲的連續(xù)性評估關(guān)節(jié)囊的完整性，這種方法最早在2006年由Su[1]提出。正常的關(guān)節(jié)囊在B超上表現(xiàn)為連續(xù)均勻的長方形狀強回聲(圖2)，如損傷則原有的強回聲區(qū)被液性暗區(qū)(關(guān)節(jié)液)部分或完全取代，表現(xiàn)為強回聲區(qū)部分或完全性中斷。為了量化及便于統(tǒng)計，我們將A組強回聲區(qū)連續(xù)性無中斷認(rèn)定為關(guān)節(jié)囊完整(B組則認(rèn)定為完整疤痕形成)，將A組液性暗區(qū)所占厚度小于關(guān)節(jié)囊厚度的50%認(rèn)定為關(guān)節(jié)囊部分完整(B組則認(rèn)定為部分疤痕形成)，將A組液性暗區(qū)所占厚度超過關(guān)節(jié)囊厚度的50%認(rèn)定為關(guān)節(jié)囊完全性損傷(B組則認(rèn)定為疤痕未形成)。前面兩種情況定義為有效關(guān)節(jié)囊，后面一種情況定義為無效關(guān)節(jié)囊。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。A、B兩組出血量、手術(shù)時間、Harris評分、VAS評分比較采用獨立樣本t檢驗，A、B兩組有效率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床評估A組手術(shù)時間為(55±12)min，術(shù)中出血量為(262±90)ml，術(shù)后引流量平均為(320± 110)ml。B組手術(shù)時間為(52±10)min，術(shù)中出血量為(250±88)ml，術(shù)后引流量平均為(296±98)ml。兩組在手術(shù)時間、出血量及引流量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-1.114、-0.138、1.217，P值分別為0.412、0.219、0.136)。術(shù)后6周隨訪時A組Harris評分為（88±8）分，B組Harris評分為(90±7)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.385，P=0.587)；A組VAS評分為(1.6±0.3)分，B組VAS評分為(1.8±0.2)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.012，P=0.326)。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)脫位，均不需扶拐行走，均對手術(shù)結(jié)果表示很滿意。

2.2 放射學(xué)評估A組外展角為(43±5)°，B組外展角為(41±4)°；A組前傾角為(12±4)°，B組前傾角為(11±6)°。未見骨溶解及假體松動病例。未出現(xiàn)異位骨化及髓內(nèi)骨化病例。

2.3 B超探測結(jié)果A組27例(90%)修復(fù)成功，其中完整修復(fù)23例(76.6%)，部分修復(fù)4例(13.3%)，3例(10.0%)修復(fù)失敗(圖3)。B組16例(53.3%)見疤痕組織形成，其中完整疤痕3例(10.0%)，部分疤痕13例(43.3%)，14例(46.7%)未見疤痕組織(圖4)。A、B兩組關(guān)節(jié)囊完整率比較差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 9.932，P=0.002＜0.05)。

圖2 正常關(guān)節(jié)囊為大粗?。℅T）及坐骨（I）之間一長方形狀中高回聲帶

圖3 A組患者，術(shù)后6周關(guān)節(jié)囊(箭頭所示)連續(xù)性好

圖4 B組患者，關(guān)節(jié)囊連續(xù)性中斷，被液性暗區(qū)（箭頭所示）填充

3 討論

本組病例所有患者均未修復(fù)外旋肌群，主要考慮幾個方面原因：(1)老年患者外旋肌群較松脆，術(shù)后出現(xiàn)縫線撕脫的可能性大；(2)在預(yù)防脫位方面外旋肌群的作用明顯不如關(guān)節(jié)囊；(3)在平時的日常隨訪中我們發(fā)現(xiàn)未修復(fù)外旋肌群的病例患肢外旋功能與正常肢體無顯著差異；(4)B超并不能將外旋肌及關(guān)節(jié)囊精確區(qū)分，從而影響關(guān)節(jié)囊的觀察。

后外側(cè)入路及前外側(cè)入路是最常用的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路，但大多數(shù)文獻報道后外側(cè)入路的脫位率明顯高于前外側(cè)入路。一項樣本量為13 203例的meta分析報道前外側(cè)及后外側(cè)入路的脫位率分別為1.27%和3.23%[2]。后外側(cè)入路脫位率高最主要的原因在于該入路需切開或切除后關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，特別是關(guān)節(jié)囊，其在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著重要作用。許多學(xué)者試圖通過修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌的方法降低脫位率，但其療效仍存在巨大爭議，爭議的核心在于術(shù)中修復(fù)的關(guān)節(jié)囊及外旋肌在患者逐漸增加的功能鍛煉及日常行走中能否保持完整性。有些學(xué)者認(rèn)為通過堅強修復(fù)的方法處理后關(guān)節(jié)囊及外旋肌，其在術(shù)后功能鍛煉中能維持完整性并明顯降低脫位率[3-5]；后關(guān)節(jié)囊及外旋肌切開后不需修復(fù)，即使修復(fù)術(shù)后亦會裂開，但機體可通過組織增生及疤痕修復(fù)的方式修復(fù)其缺損，因此在遠(yuǎn)期仍能保持關(guān)節(jié)囊的完整性，仍能降低脫位率。有學(xué)者甚至認(rèn)為后關(guān)節(jié)囊可切除，外旋肌不需修復(fù)，將其修復(fù)并不能有效地降低脫位率[6-7]，且無疤痕組織形成。2011年一項前瞻性隨機對照研究顯示關(guān)節(jié)囊修復(fù)組與未修復(fù)組脫位率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且1例在修復(fù)關(guān)節(jié)囊過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷[8]。在關(guān)節(jié)囊及外旋肌修復(fù)方式方面，部分學(xué)者建議將關(guān)節(jié)囊及外旋肌縫合于大粗隆骨質(zhì)；部分學(xué)者建議將后關(guān)節(jié)囊與外旋肌縫合于臀中肌后緣接近股骨大轉(zhuǎn)子連接部，其認(rèn)為纖維-纖維連接比骨-纖維連接更加牢靠[9]。

本組患者采用B超進行關(guān)節(jié)囊探測，具有簡便、快捷、經(jīng)濟、無放射性、患者容易接受等優(yōu)勢，避免了MRI金屬偽影對圖像的干擾，且不在體內(nèi)放置金屬異物。St?helin等[10]通過X線觀察放置在關(guān)節(jié)囊的鈦夾的位移情況來了解修復(fù)的結(jié)構(gòu)是否撕裂，但這種方法受照片時體位及球管距離等因素影響，且不能了解撕裂的關(guān)節(jié)囊間是否有疤痕組織形成，且需在體內(nèi)留置金屬異物。MRI在觀察軟組織方面具有獨特的優(yōu)勢，但假體的金屬偽影會影響圖像觀察，且價格昂貴，部分患者難以接受。有學(xué)者比較了B超及MRI在觀察肩關(guān)節(jié)軟組織損傷程度的準(zhǔn)確性后發(fā)現(xiàn)兩者并無明顯差別，與肩關(guān)節(jié)囊相對表淺不同，髖關(guān)節(jié)囊位置較深，臀部脂肪及肌層較厚，因此B超能否探測到關(guān)節(jié)囊是大家所關(guān)心的問題，這也是我們本次研究前所考慮的最多的一個問題。我們選擇的病例對體重指數(shù)有嚴(yán)格的要求(世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞25為超重，18＜BMI＜25為正常，BMI＜18為消瘦)，就是為了盡量減少皮下脂肪及肌肉層對探測結(jié)果的影響。本次研究結(jié)果顯示，在病例選擇得當(dāng)，B超操作者有較豐富的肌肉軟組織探測經(jīng)驗且應(yīng)用先進B超機的情況下，髖關(guān)節(jié)囊是能夠用B超進行探測的。

本組患者中A組關(guān)節(jié)囊完整率較高，我們考慮與多個因素有關(guān)：(1)本組病例均為股骨頸骨折患者，關(guān)節(jié)囊不存在攣縮、增厚等病變，韌性較好；(2)術(shù)中用于修復(fù)關(guān)節(jié)囊的5#愛惜邦縫線直徑較粗，可減少關(guān)節(jié)囊及骨面切割；愛惜邦縫線有輕微的伸縮性，在功能鍛煉中能起到緩沖的作用；(3)不排除在關(guān)節(jié)囊及大粗隆之間形成疤痕組織可能。

綜上所述，絕大多數(shù)患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中縫合至大粗隆的關(guān)節(jié)囊在術(shù)后的日常功能鍛煉中能保持完整性，能有效地預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位；未修復(fù)的關(guān)節(jié)囊雖然逐漸有疤痕組織形成，但6周時難以形成完整疤痕，可能難以起到早期有效預(yù)防脫位的作用。老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時建議修復(fù)關(guān)節(jié)囊，可將關(guān)節(jié)囊縫合至大粗隆骨質(zhì)。我們甚至建議只要關(guān)節(jié)囊不存在攣縮或者病變等情況(如強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中可常規(guī)保留并修復(fù)關(guān)節(jié)囊。

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Comparison on the clinical efficacy of two kinds of articular capsule treatment in total hip arthroplsty.

GUO Yu-li1,FAN Yan-xuan2,LUO Qin-yu1.Department of Orthopaedics1,Deparment of UItrasonic Diagnosis2,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of two kinds of articular capsule treatments in total hip arthroplsty(THA)for aged patients with femoral neck fracture,to provide reference for the improvemt of surgical approach,and to reduce the incidence of dislocation by posterolateral approach.MethodsSixty patients with femoral neck fracture(60 hips)were randomly assigned into two groups,group A and group B,with 30 cases in each group (30 hips).Capsule was reattached to the posterior edge of femoral greater trochanter in group A,and capsule was split but not repaired in group B.Functional assessment,X-ray evaluation and ultrasonography was performed 6 weeks after operation.ResultsThere was no difference in Harris hip score or VAS.No patient used any kind of walking support.No dislocation happened.All cases expressed satisfaction with the outcome.In groupA,successful repair of articular capsule was achived in 27 cases and fail happened in 3 cases.In group B,scar tissue was observed in 16 cases, while no scar tissue occurred in 14 cases.There was significant difference in integrity rate of articular capsule between group A and group B(P＜0.05).ConclusionRepairing joint capsule is recommended in THA in aged patients with femoral neck fracture.

Athroplasty;Replacement;Hip;Femoral neck fractures;Joint capsule

R687.4

A

1003—6350（2014）05—0650—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0254

2013-11-18)

汕頭市科技計劃項目（編號：汕府科[2012]113-1）。

郭予立。E-mail：mrguoyuli@qq.com