PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評價

張長青 張春嘯 張文治 霍麗麗 宋礦朋*

經(jīng)驗交流

PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效評價

張長青 張春嘯 張文治 霍麗麗 宋礦朋*

目的探討PFNA(股骨近端抗旋髓內(nèi)釘)與PFN(股骨近端重建釘)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的治療效果。方法 2010年5月～2012年12月采用C臂透視下閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折108例為PFNA組，隨機選取同時期病例采用PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折102例為PFN組，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后血紅蛋白值、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥及末次隨訪時患髖 Harris評分，對二者的療效進行回顧性分析比較。結(jié)果兩組術(shù)后均隨訪8～24個月，PFNA組1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。全部病例未發(fā)生螺旋刀片骨內(nèi)切割、松動移位，骨折全部愈合。PFN組6例發(fā)生髖部加壓螺釘松動，其中骨折畸形愈合2例，2例行PFNA翻修治療，2例行人工關(guān)節(jié)置換補救手術(shù)治療。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05)。術(shù)前血紅蛋白值、末次隨訪髖關(guān)節(jié) Harris評分無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05)。結(jié)論 采用PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可以減少醫(yī)源性血運破壞、骨質(zhì)丟失，操作簡單、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，可有效固定骨折，減少并發(fā)癥，有利于骨折愈合，臨床療效滿意，是老年股骨粗隆間骨折理想的治療方法。

老年股骨粗隆間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；股骨近端重建釘；微創(chuàng)

隨著社會老齡化和交通事故逐年增多以及老年人本身普遍存在的骨質(zhì)疏松，髖部骨折尤其是股骨粗隆間骨折成為老年人最常見的損傷。以往的治療常采用牽引、臥床等保守措施，患者臥床時間較長，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，造成老年股骨粗隆間骨折患者較高死亡率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進、圍手術(shù)期綜合診治水平的進一步提高，目前骨科醫(yī)師公認的股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn)治療方案是手術(shù)內(nèi)固定治療。其中髓內(nèi)固定方式被廣泛應(yīng)用。本研究旨在比較PFNA與PFN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

作者所在醫(yī)院2010年5月～2012年12月收治老年股骨粗隆間骨折 210例。隨機選取同時期病例：PFNA組采用PFNA治療，男40例，女68例，年齡62～93歲，平均72歲。骨折按 AO標(biāo)準(zhǔn)分型：A1型74例，A2型24例，A3型10例；PFN組采用PFN治療，男36例，女66例，年齡60～90歲，平均70歲。骨折按AO標(biāo)準(zhǔn)分型：A1型72例，A2型18例，A3型12例。兩組資料見表1，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05)。受傷原因：交通傷29例，步行摔傷181例；左側(cè)108例，右側(cè)102例。全部病例均采用Achiles Insight型超聲跟骨骨密度檢測儀檢測患肢跟骨骨密度，均存在骨質(zhì)疏松。所有病例均為閉合性骨折，多數(shù)伴有內(nèi)科合并癥。兩組手術(shù)均為具有豐富臨床經(jīng)驗的同一組醫(yī)師完成。

表1 PFNA組與PFN組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查，對患者進行系統(tǒng)的檢查和身體狀況的評估，條件許可直接安排急診手術(shù)；合并癥較多、身體素質(zhì)差的患者，行患肢持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引，積極治療內(nèi)科合并癥，1～3天內(nèi)及時安排手術(shù)治療。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素?；颊呷榛蛴材ね饴樽砗?，仰臥于骨科牽引床上，將雙下肢固定于牽引架，健肢呈屈髖、屈膝位?；贾枰誀恳龔?fù)位，復(fù)位滿意后患肢保持內(nèi)收、輕度內(nèi)旋位。C型臂X線機透視髖部正側(cè)位，正位上恢復(fù)正常頸干角，側(cè)位上糾正骨折端前后成角、移位。若骨折復(fù)位不能達到理想狀態(tài)，消毒鋪單后于髖部前側(cè)經(jīng)皮打入2枚直徑4mm骨圓針至骨折近端，利用搖桿技術(shù)進行輔助復(fù)位。

PFNA組在股骨大粗隆頂點近端4～5 cm處向近端作長約3～5 cm的外側(cè)切口，平行切開深筋膜，鈍性分離臀中肌，于股骨大粗隆頂點處用空心尖錐開骨窗，通過空心尖錐于股骨髓腔插入導(dǎo)絲，C臂X線機正、側(cè)位透視確定導(dǎo)絲位于股骨髓腔內(nèi)，取出尖錐，套筒保護下軟鉆擴髓后，選擇PFNA髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊伴L度，將合適的髓內(nèi)釘插入髓腔。C型臂X線機透視證實髓內(nèi)釘置入位置滿意后，安裝角度瞄準(zhǔn)臂，經(jīng)過瞄準(zhǔn)器打入股骨頭、頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm。透視檢測導(dǎo)針位置及深度適宜后，測量所需螺旋刀片的長度。擴股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，輕輕敲入螺旋刀片至適宜深度，順時針方向鎖緊螺旋刀片尾端自鎖裝置，使螺旋刀片處于鎖定防旋狀態(tài)，同時骨折端獲得加壓。然后選擇遠端靜態(tài)或者動態(tài)鎖定，通過瞄準(zhǔn)器打入遠端鎖定螺釘。再次透視位置滿意及固定牢固后，放松下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓。沖洗術(shù)區(qū)并逐層縫合切口。結(jié)束手術(shù)。

PFN組由股骨大粗隆頂點向近側(cè)作6cm皮膚直切口，鈍性分開部分臀中肌肌纖維，觸及股骨大粗隆頂點。用棱形錐鉆開股骨大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，然后在C型臂X線機透視引導(dǎo)下從開口處向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針。在導(dǎo)針引導(dǎo)下進行股骨髓腔的擴髓。置入相應(yīng)粗細的PFN主釘，在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下向股骨頸內(nèi)鉆入一枚克氏針，然后階梯鉆擴孔、測深，依次擰入抗剪力主釘及防旋轉(zhuǎn)釘，再經(jīng)定位裝置置入PFN遠端鎖釘。放松下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓。沖洗術(shù)區(qū)并逐層縫合切口。結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后康復(fù)和治療

兩組患者術(shù)后合理、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物治療和正規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓治療，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況應(yīng)用鮭魚降鈣素、鈣劑等抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者床上進行股四頭肌功能鍛煉及踝泵訓(xùn)練。根據(jù)患者的體質(zhì)包括全身情況、局部骨質(zhì)疏松程度和骨折端內(nèi)固定的穩(wěn)定性確定部分負重的開始時間。每4～6周復(fù)查拍攝髖部X線片，進一步指導(dǎo)患者進行有效、正確的肢體功能鍛煉，骨折基本愈合后患肢可完全負重。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄手術(shù)時間、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)后血紅蛋白、術(shù)中出血量、完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時根據(jù)Harris評分評估患髖功能恢復(fù)情況[1]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)注差表示，比較采用 檢驗，計數(shù)資料比較行2檢驗，＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例隨訪期間分別有3名患者死亡，但是死亡原因與骨折本身不相關(guān)。有204例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均14.6個月。全部患者切口均一期愈合，均無皮膚壞死、感染，未發(fā)生褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。PFNA組1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。本組病例未發(fā)生螺旋刀片骨內(nèi)切割、松動移位，骨折全部愈合；PFN組6例發(fā)生髖部加壓螺釘松動，其中骨折畸形愈合2例，2例行PFNA翻修治療，2例行人工關(guān)節(jié)置換補救手術(shù)治療。圖1、2為典型病例，分別示股骨粗隆間骨折的不同固定方式，患者術(shù)前、術(shù)后X光片。圖3為PFN固定失敗典型病例。PFNA組與PFN組的手術(shù)時間、術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥等統(tǒng)計資料結(jié)果見表2。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白值、術(shù)后完全負重時間、術(shù)后并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)前血紅蛋白值、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 PFNA組與PFN組手術(shù)結(jié)果參數(shù)對比

圖1 患者女性，76歲，左股骨粗隆間骨折PFNA固定。a術(shù)前正位X光片；b術(shù)后2天正位X光片；c術(shù)后2天側(cè)位X光片；d術(shù)后12周正位X光片；e術(shù)后12周側(cè)位X光片

圖2 患者男性，76歲，右股骨粗隆間骨折PFN固定。a術(shù)前正位X光片；b術(shù)后2天正位X光片；c術(shù)后2天側(cè)位X光片；d術(shù)后12周正位X光片；e術(shù)后12周側(cè)位X光片

圖3 典型病例患者女性，78歲，左股骨粗隆間骨折PFN固定失敗病例。a術(shù)前正位X光片；b術(shù)后2天正位X光片；c術(shù)后8周正位X光片；d術(shù)后16周正位X光片；e術(shù)后24周正位X光片

3 討論

股骨粗隆間骨折的固定方法較多，主要分為髓外固定(如釘板固定、滑動加壓鵝頭釘)和髓內(nèi)固定(如Gamma釘、PFN以及PFNA)。其中PFNA的抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力較強，成角穩(wěn)定性較高，被廣泛應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者、尤其是伴有骨質(zhì)疏松的患者的內(nèi)固定治療[2]。PFNA固定作為髓內(nèi)固定的一種，不僅具有其他髓內(nèi)固定方式的優(yōu)點，而且還具有其獨特的優(yōu)點：PFNA是對股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的改進產(chǎn)品，PFNA以1枚螺旋刀片取代2枚股骨頸螺釘，螺旋刀片打入股骨頸后的的骨質(zhì)橫切片是四邊形的骨質(zhì)隧道，而不是一般螺釘旋入的圓形骨隧道，有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用。螺旋刀片在打入前無需鉆頭打孔，避免了骨質(zhì)丟失。在打入過程中，通過螺旋刀片旋轉(zhuǎn)、填壓骨質(zhì)，使股骨頭頸獲得堅強的內(nèi)固定[3]。螺旋刀片與主釘之間的特殊設(shè)計限制了刀片的旋轉(zhuǎn)活動，使其只能沿主釘滑動，在完成骨折端加壓的同時，能獲得更佳的抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐效果，其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。Strauss等對PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，通過螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)?，其橫截面僅為26.7mm2，明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，能很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，對骨質(zhì)疏松患者尤其有利[4]。

兩組病例研究結(jié)果顯示：PFNA組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比PFN組明顯減少，與PFNA的操作工具改良、程序簡化有關(guān)。PFNA髖部操作僅需1枚導(dǎo)針置入，即可完成骨折端臨時固定、測深、打入螺旋刀片，完成股骨近端固定，且有多種規(guī)格備選，一般無需擴髓操作，明顯減少出血量、縮短手術(shù)時間；PFN向股骨頸內(nèi)鉆入抗剪力主釘及防旋轉(zhuǎn)釘操作前，需要向股骨頸內(nèi)預(yù)先打入1枚定位克氏針，然后使用階梯鉆擴孔，對于復(fù)雜不穩(wěn)定骨折往往不能牢固固定，且存在一定的盲目性，術(shù)中需要重新測深，計算髖部加壓螺釘?shù)拈L度，反復(fù)進行透視；國產(chǎn)PFN長度規(guī)格僅有240mm一種，部分病例股骨前弓過大，造成主釘置入困難，往往需要股骨近端擴髓，對于仍舊不匹配患者，只能采用暴力擊打置入主釘至合適位置，可出現(xiàn)主釘變形、意外骨折，遠端鎖定困難或更改為長重建釘治療，部分患者術(shù)后大腿疼痛與PFN尾端應(yīng)力集中有關(guān)。以上種種因素都會延長手術(shù)時間，同時出血量增加。與PFN組相比，PFNA組完全負重所需時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，與PFNA螺旋刀片的設(shè)計改進有關(guān)。螺旋刀片有更好的把持力，不易出現(xiàn)退釘、骨內(nèi)切割，可以早期部分負重，有利于功能恢復(fù)；國產(chǎn)PFN髖部螺釘直徑為7.5mm，2枚螺釘橫截面面積總和為88.3mm2，術(shù)中丟失較多骨質(zhì)。PFN組有較高的術(shù)后并發(fā)癥，髖部螺釘松動、退出與患者骨質(zhì)密度及操作導(dǎo)致局部骨質(zhì)丟失、螺釘設(shè)計相關(guān)。PFN髖部螺釘需要依靠患者局部骨質(zhì)密度強才能有較好的把持力及骨折端加壓作用。骨質(zhì)疏松明顯患者，術(shù)后過早負重可增加髖部螺釘松動幾率。PFN組6例出現(xiàn)髖部螺釘松動、退釘，均為骨質(zhì)疏松明顯患者。圖3所示典型病例為老年女性，髖部骨質(zhì)疏松，股骨頸直徑偏小，PFN髖部雙釘置入，丟失較多骨質(zhì)，導(dǎo)致術(shù)后2個月即出現(xiàn)髖部螺釘松動，術(shù)后4個月出現(xiàn)髖部螺釘退出，術(shù)后6個月髖部螺釘進一步退出、骨內(nèi)切割，出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。對于骨質(zhì)疏松不明顯患者，PFN組并未出現(xiàn)髖部螺釘松動、退出并發(fā)癥患者，表明PFN治療股骨粗隆間骨折需要嚴格選擇骨質(zhì)較好的適應(yīng)癥病例。

作者所在醫(yī)院骨科使用PFNA均由武漢德骼拜爾外科植入物有限公司提供，其規(guī)格型號齊全、產(chǎn)品質(zhì)量安全可靠。PFNA主釘直徑由9.5～13mm，13mm主釘更適用于骨質(zhì)疏松嚴重、股骨近端髓腔寬大的國人患者；PFNA主釘長度有170、200、240mm，遇到股骨近端存在異常彎曲的病例時可以有更多的選擇；遠端鎖釘有更為精確的不同規(guī)格，避免選擇鎖釘長度時困難，造成股部內(nèi)側(cè)組織損傷或固定不牢靠；尾帽為長螺桿鎖定設(shè)計，旋緊鎖定后其螺桿頂壓在螺旋刀片根部，能進一步防止螺旋刀片松動、退出或進入髖臼，達到“雙保險”。

兩組病例均為老年患者，均有不同程度骨質(zhì)疏松。作者認為不可忽視對骨質(zhì)疏松的有效治療。圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療可以延緩患者骨質(zhì)丟失，還可以提高內(nèi)固定物對局部骨質(zhì)的把持力，有利于骨折愈合，減少內(nèi)植物失效幾率。兩組病例臨床療效研究資料尚缺乏生物力學(xué)對比性研究，所獲得的臨床效果還有待長期的基礎(chǔ)研究和臨床研究來進一步證實。

綜上所述，對于老年股骨粗隆間骨折的治療PFNA是較為理想的骨科內(nèi)植物產(chǎn)品。PFNA治療可以減少醫(yī)源性血運破壞、骨質(zhì)丟失，操作簡單、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，可有效固定骨折，減少并發(fā)癥，有利于骨折愈合，臨床療效滿意，是老年股骨粗隆間骨折理想的治療方法。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint Surg Am,1969,51:737-755.

[2] 黃鑫，王曉寧，劉婷茹，等.術(shù)前內(nèi)科合并癥對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后療效的影響.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(2):113-117.

[3] 吳景冬.PFNA內(nèi)固定微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折體會.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(5):36-37.

[4] 夏睿.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療進展.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(2):36-38.

Comparison of the clinical efficacy in treating the elder femoral intertrochanteric fracture with PFNA and PFN

Zhang Changqing,Zhang Chunxiao,Zhang Wenzhi,et al.Department of Orthopedics,the 4th People's Hospital of Hengshui city,Hengshui Hebei,053000,China

Objective To evaluate the clinical outcome in treating the elder femoral intertrochanteric fracture with PFNA and PFN.Methods 210 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were enrolled in this study from March 2010 to December 2012,who were all treated by the closed reduction and internal fixation technique through C-arm X-ray machine.Of them,108 patients(PFNA Group)were treated with PFNA,102 patients(PFN Group)with PFN. The datas such as:the operative time,intraoperative blood-losing,pre-and post-operative hemoglobin values,postoperative full weight-bearing time,complications and,Harris scores at the final follow-up were all recorded and analyzed.Results All 210 patients were followed up 8 to 24 months.All patients in the PFNA Group got satisfactory fracture healing,no the helical blade bone cutting or displacement,but 1 patient occurred the DVT.The hip compression screw loosened in 6 patients of the PFN Group,including 2cases fracture malunion,PFNA overhaul treatment in 2 cases,and the artificial total hip joint replacement operation in 2 cases.Significant differences(＜0.05)were observed in the the operative time, intraoperative blood-losing,postoperative hemoglobin values,postoperative full weight-bearing time and complications. No significant difference(＞0.05)was found between PFNA Group and PFN Group in preoperative hemoglobin values and Harris scores at the final follow-up.Conclusion The minimally invasive internal fixation technique with PFNA is an ideal treatment for the elder femoral intertrochanteric fracture,which can reduce iatrogenic blood supply damage and bone loss,shorten the operation time,decrease the intraoperative blood-losing,reduce the postoperative complications,fix the fracture effectively,and therefore can obtain better fracture healing,more satisfactory clinical efficacy comparing to the PFN Group.

Elder femoral intertrochanteric fracture;PFNA;PFN;Minimally invasive

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.015

swgk2014-04-0067

張長青(1971-)男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科。*[通訊作者]宋礦朋(1984-)男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)外科。

2014-04-18)

河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北衡水053000