創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法在應(yīng)急突發(fā)事件中的應(yīng)用及分析

王華松 劉曦明 汪國(guó)棟 蔡賢華*

論著·臨床研究

創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法在應(yīng)急突發(fā)事件中的應(yīng)用及分析

王華松 劉曦明 汪國(guó)棟 蔡賢華*

目的探討創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法 (revised injury severity score,RISS)在應(yīng)急事件中的應(yīng)用。方法 以2012年3月27日某生物制品廠生產(chǎn)車間爆炸事故為例，對(duì)7名傷者進(jìn)行 RISS評(píng)分，然后根據(jù)傷情進(jìn)行處理。結(jié)果7名患者經(jīng)RISS評(píng)分后，迅速判斷出傷情輕重，及時(shí)通知醫(yī)院做相應(yīng)的準(zhǔn)備及必要的檢查措施，簡(jiǎn)化了處理流程，節(jié)省了救治時(shí)間。結(jié)論 RISS評(píng)分在院前急救中運(yùn)用有一定的指導(dǎo)意義。

創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分

迅速、客觀地對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，從而達(dá)到降低和規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的一直是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。在創(chuàng)傷救治過(guò)程中，院前急救、院內(nèi)救治和創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)治療三個(gè)環(huán)節(jié)密不可分，相輔相成。對(duì)創(chuàng)傷患者院前急救的病情及潛在風(fēng)險(xiǎn)做出準(zhǔn)確的判斷，能夠快速、高效管理和合理分流患者，對(duì)降低創(chuàng)傷院前急救患者病死率非常重要。我科自上世紀(jì)90年代運(yùn)用創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法(revised injury severity score,RISS)對(duì)數(shù)千例多發(fā)傷患者進(jìn)行評(píng)估，具有很好的臨床指導(dǎo)意義[1-4]。近年來(lái)，嘗試在應(yīng)急突發(fā)事件的院前急救中進(jìn)行了運(yùn)用，現(xiàn)以2012年3月27日某爆炸事故為例報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

爆炸事故發(fā)生后，急救小組迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，急救處置7名患者(男5例，女2例)，并送回我院進(jìn)一步治療，情況見(jiàn)表1。

1.2 評(píng)分方法

RISS法以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (abbreviated injury scale, AIS)(AIS08為最新版)[5]為依據(jù)，以創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)法[6]為基礎(chǔ)，首先按ISS將人體分為頭頸、面部、胸部、腹部、四肢和體表6個(gè)區(qū)域，對(duì)多發(fā)傷患者，傷性最重的3個(gè)區(qū)域取最高 AIS值的平方相加，次重傷情的AIS不做平方運(yùn)算，僅加其AIS值，如有4個(gè)以上ISS區(qū)域損傷，則加上傷情最重區(qū)域的AIS值。對(duì)于腦實(shí)質(zhì)損傷伴顱骨骨折患者，仍按同一區(qū)域多發(fā)傷的評(píng)分原則來(lái)處理，分別給腦實(shí)質(zhì)傷和顱骨骨折予以評(píng)分。

RISS值的計(jì)算方法是：

RISS=(A12+A2)+(B12+B2)+(C12+C2)+D

RISS值最高為75分，對(duì)AIS6級(jí)損傷，亦按ISS評(píng)分原則，直接定為75分。

2 結(jié)果

7名患者在事故現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)院前初步RISS評(píng)分后，根據(jù)分值的高低能迅速判斷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，急救醫(yī)生及護(hù)士在運(yùn)送途中與相關(guān)急診科取得聯(lián)系，根據(jù)傷情安排相應(yīng)檢查并通知相關(guān)科室及手術(shù)室做相應(yīng)準(zhǔn)備。(表2)

3 討論

3.1 創(chuàng)傷評(píng)分發(fā)展概況

創(chuàng)傷評(píng)分是傷情嚴(yán)重程度數(shù)字量化的過(guò)程，有助于迅速分析傷情、及時(shí)診斷、正確治療及判斷預(yù)后。上世紀(jì)50年代DeHaven率先提出了損傷評(píng)分法，引起了研究者廣泛關(guān)注并逐漸成為研究熱點(diǎn)，眾多學(xué)者陸續(xù)提出了許多種創(chuàng)傷評(píng)分方法，均以“多參數(shù)量化”為總體原則描述傷情，應(yīng)用于急診科、重癥監(jiān)護(hù)室中創(chuàng)傷患者分類。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)分為生理學(xué)評(píng)價(jià)方法、綜合評(píng)價(jià)方法和解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法，解剖學(xué)評(píng)價(jià)方法主要有簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分 (abbreviated injury scale,A1S)[7]、損傷嚴(yán)重評(píng)分 (injury severity score,ISS)[8]、新創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 (new injury severity score,NISS)[9]；生理學(xué)評(píng)價(jià)方法包含修訂創(chuàng)傷評(píng)分 (revised trauma score,RTS)[10]、格拉斯哥昏迷測(cè)試 (Glascow coma score,GCS)和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分 (acute physiology and chronic health evaluation APACHE,最新為IV版)[11]；綜合評(píng)價(jià)方法主要是創(chuàng)傷與損傷嚴(yán)重度評(píng)分(trauma and injury severity score,TRISS)和ASCOT法 (a severity characterization of trauma)[12,13]。如今，創(chuàng)傷評(píng)分已經(jīng)成了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)工作者評(píng)價(jià)患者傷情的“共同語(yǔ)言”，創(chuàng)傷評(píng)分屬于預(yù)測(cè)科學(xué)范疇，由于每種評(píng)分系統(tǒng)都有自身的優(yōu)點(diǎn)及不足，所以預(yù)測(cè)不可能100%準(zhǔn)確。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究者們不斷進(jìn)行修正，逐步擴(kuò)展其功能和應(yīng)用范圍，創(chuàng)傷評(píng)分將會(huì)不斷得到完善，更加簡(jiǎn)捷實(shí)用，更符合客觀實(shí)際。

3.2 RISS的特點(diǎn)

目前，臨床上應(yīng)用最多、全球醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)是ISS法。實(shí)際運(yùn)用中存在一定缺陷，當(dāng)身體同一區(qū)域有多處傷時(shí)，只選其中一個(gè)最嚴(yán)重的 AIS計(jì)算，造成對(duì)損傷嚴(yán)重度的評(píng)估偏低。針對(duì)此不足，自1994年我們?cè)谄浠A(chǔ)上提出了RISS法，將ISS法評(píng)分的3個(gè)主要損傷區(qū)域的3處傷，擴(kuò)展到RISS法4個(gè)區(qū)域的7處傷，增加了一個(gè)主要損傷區(qū)域和三個(gè)主要損傷區(qū)域的次重傷。大量臨床資料驗(yàn)證表明，RISS法能迅速準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)傷情嚴(yán)重度，對(duì)單一傷、多處傷和多發(fā)傷具有較強(qiáng)的鑒別能力，隨著RISS分值的升高，日均費(fèi)用及平均輸血量增加，其存活時(shí)間明顯縮短，與病死率呈明顯的正相關(guān)。院前急救是急診醫(yī)療服務(wù)的最前沿陣地，目前運(yùn)用于院前急救的評(píng)分系統(tǒng)不多，我們?cè)谝酝墓ぷ鹘?jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，嘗試將RISS評(píng)分運(yùn)用于院前急救過(guò)程中，加強(qiáng)了院前急救工作人員與醫(yī)院急診科的銜接，縮短的救治時(shí)間，相應(yīng)簡(jiǎn)化的救治流程，有著一定的指導(dǎo)意義。

3.3 爆炸傷的傷情及RISS評(píng)分優(yōu)勢(shì)

爆炸傷傷情較復(fù)雜，包含沖擊傷、燒傷、碎片傷等，但以沖擊傷為主。沖擊傷常表現(xiàn)為多發(fā)傷及復(fù)合傷[14]。沖擊傷的受傷區(qū)域較廣，運(yùn)用ISS評(píng)分法只能根據(jù)三個(gè)主要損傷區(qū)域進(jìn)行評(píng)分，因涉及面較窄，往往不能有效地反映真實(shí)的傷情嚴(yán)重程度，評(píng)分偏低。因此，我們?cè)谶\(yùn)用RISS評(píng)分對(duì)爆炸沖擊傷進(jìn)行傷情判定時(shí)，針對(duì)傷情特點(diǎn)，擴(kuò)展了損傷區(qū)域，有效避免了傷情遺漏及治療延誤，更科學(xué)合理地對(duì)爆炸沖擊傷的傷情進(jìn)行評(píng)定。同時(shí)，在這批爆炸傷患者的救治過(guò)程中，我們始終遵循損害控制理論(Damage Control Strategy, DCS)，在施行拯救生命手術(shù)的同時(shí)，簡(jiǎn)單、快速地對(duì)四肢和骨盆骨折以外固定器臨時(shí)固定，盡可能減少手術(shù)過(guò)程這一“二次打擊”對(duì)全身生理狀況的影響，以減輕創(chuàng)傷后全身免疫反應(yīng)綜合征 (systemic immuno-inflammatory reaction syndrome,SIRS)，待病情平穩(wěn)后明確無(wú)明顯沖擊繼發(fā)性損傷后再行確定性手術(shù)治療。

雖然我們將RISS評(píng)分初步嘗試運(yùn)用于院前急救中，取得了一定效果，由于病例數(shù)過(guò)少，仍需進(jìn)一步在后期工作中加以運(yùn)用加以證實(shí)。同時(shí)，我們還擬將以往工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)與數(shù)字化系統(tǒng)相結(jié)合，采用 Delphi語(yǔ)言進(jìn)行開(kāi)發(fā)，設(shè)計(jì)出可在Window操作系統(tǒng)下運(yùn)用的RISS評(píng)分軟件，可以進(jìn)行簡(jiǎn)潔、直觀、方便地操作，軟件自動(dòng)進(jìn)行評(píng)分計(jì)算，從而得出傷員的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分，進(jìn)一步降低主觀因素的干擾。

表1 患者簡(jiǎn)要傷情及RISS分值

表2 患者簡(jiǎn)要處理及結(jié)果

[1] 譚宗奎，唐運(yùn)章，鄭玉明，等.創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法改進(jìn)的研究.中華外科雜志，1994，32(4):201-203.

[2] 譚宗奎，陳莊洪，唐運(yùn)章，等.RISS法回顧性分析驗(yàn)證2436例創(chuàng)傷病例報(bào)告.中華創(chuàng)傷雜志，1995，11(5):316-317.

[3] 譚宗奎，陳莊洪.院內(nèi)創(chuàng)傷評(píng)分及結(jié)果預(yù)測(cè)系統(tǒng)的現(xiàn)狀.中華骨科雜志，1997，17(4):261-264

[4] 譚宗奎，陳莊洪，劉曦明，等.創(chuàng)傷嚴(yán)重度改良評(píng)分法對(duì)825例墜落傷的評(píng)估分析.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(6):31-33.

[5] Palmer CS,Niggemeyer LE,Chaman D.Double coding and mapping using Abbreiated Injury Scale 1998 and 2005:Identifying issues for trauma data.Injury,2010,41(7):830-836.

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[11]Zimmeman JE,Kramer AA,McNair DS,et al.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE)IV:hospital mortality assessmetn for today’s critically ill patients.Crit Care Med,2006, 34(5):1297-1310.

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[14]王正國(guó).沖擊波所致多發(fā)傷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（11）: 645-646

Application and analysis of revised injury severity score on emergencies

Wang Huasong,Liu Ximing,Wang Guodong,et al.Department of Orthopaedics,Wuhan General Hospital of Guangzhou Command PLA,Wuhan Hubei,430070,China

Objective To explore the effectiveness of RISS(revised injury severity score)on emergencies.Methods According to RISS,7 cases were evaluated,which were involved in an explosion accident in a biologics factory on March 27,2012.Results The injuries was immediately and precisely estimated based on RISS and the corresponding preparation such as required examination was carried out in time.As a result,the whole process was simplified and the rescue time was cut down.Conclusion RISS has guiding significance for the pre-hospital care.

Revised injury severity score

R641

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.005

swgk2014-02-0029

王華松(1974-)男，博士，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師。工作方向:創(chuàng)傷骨科，顯微外科。

*[通訊作者]蔡賢華(1962-)男，博士，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。工作方向:人工關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷骨科，脊柱外科。

2014-02-28)

中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070