超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

阮定紅，楊壽娟，任青竹，于文春，蔣云川

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 402360）

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

阮定紅，楊壽娟，任青竹，于文春，蔣云川

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 402360）

目的探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇擬行心臟手術(shù)的患者196例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組100例在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，對(duì)照組96例采用傳統(tǒng)解剖定位法進(jìn)行穿刺置管。觀察并記錄兩組穿刺總成功率、首次穿刺成功率、穿刺置管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生的種類和例數(shù)。結(jié)果觀察組穿刺時(shí)間及次數(shù)分別為(4.8±2.6)min、(2.25±1.42)次，穿刺總成功100例(100%)，首次穿刺成功94例(94%)；對(duì)照組穿刺時(shí)間及次數(shù)分別為(6.7±2.2)min、(4.01±1.15)次，穿刺總成功78例(81.25%)，首次穿刺成功58例(60.42%)，兩組比較差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.01)。觀察組無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組局部血腫6例(6.25%)、誤穿頸動(dòng)脈2例(2.08%)、氣胸2例(2.08%)、血胸2例(2.08%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.5%，兩組患者穿刺并發(fā)癥比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管可明顯縮短穿刺置管時(shí)間，提高穿刺成功率，并有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在心臟手術(shù)中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈穿刺；心臟手術(shù)；并發(fā)癥

中心靜脈置管能夠提供安全的、快速的給藥或液體復(fù)蘇靜脈通路，更能有效檢測(cè)中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺可明顯縮短操作時(shí)間、提高成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生[1-2]，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，特別對(duì)于休克、凝血功能障礙或外科手術(shù)患者。心臟手術(shù)是外科手術(shù)中難度較高、較復(fù)雜的手術(shù)之一，而體外循環(huán)(Extracorporeal circulation，CPB)是開(kāi)展心血管手術(shù)的必要手段。由于體外循環(huán)中應(yīng)用大劑量肝素抗凝，即肝素化，使得靜脈穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位頸內(nèi)靜脈穿刺在心臟外科手術(shù)中的差異，擬探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年11月于我院心臟外科住院患者196例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組100例，男性42例，女性58例，年齡20～62歲，平均(58.12±11.43)歲，平均身高(166.87±24.15)cm，平均體重(58.27±12.01)kg，其中心臟瓣膜病變42例(風(fēng)濕性心臟病20例，二尖瓣脫垂伴腱索斷裂12例，主動(dòng)脈瓣病變6例，感染性心內(nèi)膜炎4例)，先天性心臟病28例(房間隔缺損12例，室間隔缺損10例，法洛四聯(lián)癥4例，Ebstein畸形2例)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)20例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤6例，左房黏液瘤2例，心包積液2例；對(duì)照組96例，男性38例，女性58例，年齡19～60歲，平均(56.84±9.91)歲，平均身高(168.71±22.36)cm，平均體重(60.05±10.91)kg，其中心臟瓣膜病變42例(風(fēng)濕性心臟病22例，二尖瓣脫垂伴腱索斷裂14例，主動(dòng)脈瓣病變4例，再次瓣膜手術(shù)2例)，先天性心臟病32例(房間隔缺損10例，室間隔缺損10例，法洛四聯(lián)癥4例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例，三尖瓣閉鎖4例)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)18例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤4例。所有患者行心臟外科手術(shù)時(shí)均采用體外循環(huán)模式。兩組性別、年齡、身高和體重等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 采用美國(guó)SonoSite公司180 plus超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率10 MHz；材料使用美國(guó)靜脈單針雙腔透析導(dǎo)管，外徑11～12 G，長(zhǎng)度15～20 cm。

1.3 穿刺方法 患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，充分暴露右側(cè)頸部。消毒前超聲探查右頸內(nèi)靜脈位置、走行、血流情況及有無(wú)解剖結(jié)構(gòu)變異，并觀察與鄰近動(dòng)脈及周圍組織的毗鄰關(guān)系。消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，超聲探頭(用消毒手套包裹)垂直置于右頸內(nèi)靜脈縱軸上，移動(dòng)探頭位置，使頸內(nèi)靜脈橫斷面顯示在顯示器的水平中點(diǎn)上。保持探頭位置，進(jìn)針點(diǎn)距探頭邊緣0.5～1.0 cm，穿刺針與皮膚呈30o～45o角刺入，針斜面朝向探頭(有助于將導(dǎo)引鋼絲放入頸內(nèi)靜脈)，直視下見(jiàn)針尖進(jìn)入頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)(穿刺針針尖在顯示器上表現(xiàn)為一個(gè)移動(dòng)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲)，注射器流暢抽出暗紅色血液為穿刺成功，置入導(dǎo)絲并觀察導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行，退出穿刺針，固定單腔/雙腔中心靜脈導(dǎo)管，操作完成。無(wú)菌敷料或皮膚貼膜保護(hù)導(dǎo)管固定部位。

1.4 觀察指標(biāo) ①穿刺總成功率及首次穿刺成功率：穿刺次數(shù)超過(guò)3次(不包括3次)或穿刺時(shí)間超過(guò)15 min定為穿刺失敗。②穿刺置管時(shí)間：觀察組從超聲探查頸內(nèi)靜脈開(kāi)始到可順利回抽靜脈血；對(duì)照組從穿刺針刺入皮膚到順利回抽靜脈血，置管及固定時(shí)間均不計(jì)入。③穿刺置管并發(fā)癥：包括誤穿頸動(dòng)脈、局部血腫形成、誤穿入胸腔致氣血或血胸、神經(jīng)損傷及置管位置錯(cuò)誤等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，其組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺時(shí)間及成功率比較 觀察組穿刺時(shí)間及次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組穿刺總成功率、首次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺時(shí)間及成功率比較()

表1 兩組患者穿刺時(shí)間及成功率比較()

組別觀察組(n=100)對(duì)照組(n=96) t/χ2值P值穿刺時(shí)間(min) 4.8±2.6 6.7±2.2 -5.512＜0.01穿刺數(shù)(次) 2.25±1.42 4.01±1.15 -9.513＜0.01總成功[例(%)] 100(100) 78(81.25) 20.65＜0.01首次成功[例(%)] 94(94) 58(60.42) 37.73＜0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組100例患者穿刺置管均成功，無(wú)一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥12例，其中局部血腫6例(6.25%)，誤穿頸動(dòng)脈2例(2.08%)，氣胸2例(2.08%)，血胸2例(2.08%)，總發(fā)生率為12.5%，兩組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.25，P＜0.01)。

3 討論

心臟手術(shù)患者經(jīng)常需要靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)液、靜脈取血、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及計(jì)算心臟參數(shù)等，中心靜脈穿刺置管成為必不可少的治療措施。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管主要依靠解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，成功率受頸內(nèi)靜脈解剖變異、血管內(nèi)徑、肥胖及操作者熟練程度等因素影響[3]，并且誤穿動(dòng)脈、局部血腫、血?dú)庑氐炔l(fā)癥發(fā)生率較高[4]。此外，心臟手術(shù)過(guò)程中體外循環(huán)肝素化使得患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，反復(fù)盲穿易導(dǎo)致頸部巨大血腫形成，壓迫氣管引起嚴(yán)重呼吸道梗阻，故給患者帶來(lái)嚴(yán)重不良后果并影響中心靜脈置管在心臟手術(shù)中的應(yīng)用。1988年Sauer等[5]首次肯定了應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置中心靜脈導(dǎo)管的可行性，近年多項(xiàng)研究[6-9]亦證實(shí)超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管已取得令人滿意的臨床效果，穿刺置管成功率明顯升高，各種并發(fā)癥顯著下降，具有更好的可靠性及安全性，對(duì)患者疾病的治療及康復(fù)起著重要作用。

本研究將超聲引導(dǎo)下與傳統(tǒng)解剖定位兩種方式行頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在穿刺成功率(包括總成功率和首次穿刺成功率)、穿刺時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)解剖定位法。超聲引導(dǎo)實(shí)時(shí)、直觀，穿刺過(guò)程中可清晰顯示穿刺針與頸內(nèi)靜脈的關(guān)系及與頸內(nèi)靜脈毗鄰的動(dòng)脈走行[10]，避免傷及頸動(dòng)脈及胸膜，尤其適合血管變異、頸部解剖結(jié)構(gòu)不清、肥胖或短頸者。本研究對(duì)照組中，有12例患者因?yàn)樯鲜鲈蛱讲檠軙r(shí)反復(fù)穿刺，造成穿刺部位局部血腫、誤穿動(dòng)脈等并發(fā)癥發(fā)生，其中8例更換穿刺部位、4例改為超聲引導(dǎo)下穿刺成功。然而，觀察組也存在此類穿刺困難的患者，基于超聲引導(dǎo)技術(shù)的有效定位及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并未見(jiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生。

通過(guò)對(duì)我院100例患者行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，總結(jié)出超聲引導(dǎo)法的優(yōu)點(diǎn)及操作注意事項(xiàng)。優(yōu)點(diǎn)：①清晰顯示靜脈走行、內(nèi)徑、血流情況及與周圍組織器官的解剖關(guān)系；②清晰顯示穿刺針位置，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高穿刺成功率；③體表標(biāo)志不明顯者更為適用。注意事項(xiàng)：①注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，超聲探頭需用消毒手套包裹，防止感染；②超聲探頭加壓適度，加壓過(guò)重，可能壓癟靜脈，尤其對(duì)于血容量不足者；③進(jìn)針位置首選胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間，避免碰觸肌肉，防止導(dǎo)管打折；④靜脈壁穿破困難者，有些進(jìn)針力度及方向，避免誤傷動(dòng)脈。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在心血管疾病的手術(shù)治療中具有重大意義，可顯著提高穿刺置管成功率，縮短穿刺置管時(shí)間，有效降低并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果及安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)解剖定位法，值得推廣應(yīng)用。

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R654.2

B

1003—6350（2014）23—3546—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1385

2014-04-03)

重慶市大足區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：DZKJ2013ACC1093）

楊壽娟。E-mail：748811253@qq.com