鄰指帶指動(dòng)脈逆行皮瓣治療第2～5指中節(jié)皮膚缺損效果觀察

謝統(tǒng)明，羅文君，謝齊群

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518109)

鄰指帶指動(dòng)脈逆行皮瓣治療第2～5指中節(jié)皮膚缺損效果觀察

謝統(tǒng)明，羅文君，謝齊群

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518109)

目的探討鄰指帶指動(dòng)脈逆行皮瓣治療第2～5指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損的臨床效果。方法選擇第2～5指中遠(yuǎn)節(jié)損傷，皮膚缺損患者80例，分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組采用鄰指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療，對(duì)照組則實(shí)施單純鄰指皮瓣治療，比較兩組患者術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)、術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后患指活動(dòng)角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈比例。結(jié)果觀察組術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)和術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)在S2及以下者占20.0%，顯著低于對(duì)照組的47.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.765，P＜0.05)，術(shù)后患指活動(dòng)角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈的比例均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論鄰指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中節(jié)皮膚及軟組織缺損，能恢復(fù)患指軟組織缺損、恢復(fù)術(shù)后皮瓣感覺(jué)及術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)，是一種較好的修復(fù)中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損的手術(shù)方法。

鄰指帶指動(dòng)脈；逆行皮瓣；指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均簽署知情同意書(shū)。觀察組在完善術(shù)前準(zhǔn)備后對(duì)所有患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯，并徹底清創(chuàng)傷口，分離兩斷端的指神經(jīng)后實(shí)施神經(jīng)吻合。根據(jù)創(chuàng)面大小擬定皮瓣和血管蒂長(zhǎng)度，取近節(jié)指間關(guān)節(jié)下2～3 mm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)指根部皮膚缺損面積確定皮瓣大小，取指蹼背側(cè)面，采用指?jìng)?cè)方齒狀切口或正中切口處理血管蒂。皮瓣大小應(yīng)超過(guò)指背和指掌側(cè)正中線，盡量沿指背側(cè)行走，采用0.5～1.0 cm長(zhǎng)血管蒂，并以指動(dòng)脈為前界，皮瓣蒂部呈小三角形式樣，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)時(shí)，在切口處將三角形頂端插入皮下以覆蓋帶蒂皮瓣，并擴(kuò)大帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)處皮下隧道。以指固有動(dòng)脈及神經(jīng)缺損的長(zhǎng)度為參考，將指神經(jīng)背側(cè)支向背側(cè)切口延長(zhǎng)，并分離神經(jīng)端，置入皮瓣內(nèi)。以皮瓣指掌側(cè)為切口直至指神經(jīng)屈肌腱側(cè)，逐層分離指固有動(dòng)脈后離斷動(dòng)脈近心端，逆行翻轉(zhuǎn)帶筋膜蒂皮瓣，術(shù)中注意保證皮瓣血液供應(yīng)，之后切開(kāi)蒂部皮膚至患肢，并根據(jù)所需帶蒂皮瓣長(zhǎng)度進(jìn)行移植。對(duì)照組則實(shí)施單純鄰指皮瓣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 在患者出院時(shí)，比較兩組患者術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)、術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后患指活動(dòng)角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈比例?；謴?fù)情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：S0，功能?chē)?yán)重障礙或永久麻痹；S1，中重度功能障；S2，中度功能障礙；S3，輕度功能障礙；S4，正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)在S2及以下者占20.0%，顯著低于對(duì)照組的47.5%(χ2=6.765，P＜0.05)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)在S3及以上者占80.0%，顯著高于對(duì)照組的52.5%(χ2= 6.765，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)情況比較（例）

2.2 兩組術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)在S2及以下者為40.0%，顯著低于對(duì)照組的52.5%(χ2=12.579，P＜0.05)，術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)在S3及以上者占60.0%，顯著高于對(duì)照組的47.5%(χ2=12.579，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)情況（例）

2.3 術(shù)后患指活動(dòng)角度、畏寒和皮膚破潰未愈情況 觀察組術(shù)后患指活動(dòng)角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈者均顯著低于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。圖1～3為患者手術(shù)治療前后的情況，該皮瓣治療效果較好，可恢復(fù)患者皮膚的完整性。

表3 術(shù)后患指活動(dòng)角度、畏寒和皮膚破潰未愈情況比較[例(%)]

圖1 治療前，右第2～4指中遠(yuǎn)節(jié)以上皮膚缺損

圖2 術(shù)中選擇右第2～4指皮瓣后

圖3 手術(shù)治療后

3 討論

對(duì)于手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚及軟組織的缺損，在治療中遠(yuǎn)節(jié)指掌側(cè)皮膚軟組織包括血管神經(jīng)缺損時(shí)不但要盡量恢復(fù)患指外觀和功能[4]，還要優(yōu)先挑選附近損傷小、成功率較高的皮瓣進(jìn)行修復(fù)[5]。本研究觀察組使用的皮瓣切取方法是根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的皮瓣，沿指背側(cè)基底部到伸指肌腱邊緣做切口，掀起皮瓣向手掌旁翻起，顯露皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈及指背神經(jīng)。

以前認(rèn)為手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚軟組織受損后會(huì)波及中遠(yuǎn)節(jié)指動(dòng)脈交通支，同指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣不適用于同指中遠(yuǎn)節(jié)[6]。但我們通過(guò)實(shí)踐表明手指近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織的缺損、肌腱外露等，進(jìn)行皮瓣移植時(shí)只要其能通過(guò)指掌弓及關(guān)節(jié)支，便可臨近指動(dòng)脈獲取良好血供[7]。保持皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)緣高度一致，保持蒂寬5 mm，且與創(chuàng)緣5 mm或離近節(jié)指間關(guān)節(jié)2～3 mm以上，并不越過(guò)近節(jié)指間關(guān)節(jié)[8]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣不適用于損傷超過(guò)近節(jié)指間關(guān)節(jié)以及缺損面積超過(guò)手指1/2者[9]。本組發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)和術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)在S2及以下的比例均低于對(duì)照組，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)和術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)恢復(fù)在S3及以上的比例均高于對(duì)照組，究其原因可能是，該皮瓣包含指神經(jīng)背側(cè)支，能夠?qū)⒅泄?jié)缺損的指神經(jīng)修復(fù)，使皮瓣及指端的部分感覺(jué)得到恢復(fù)。

鄰指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的血管神經(jīng)處于皮膚表層且位置較為固定，有利于手術(shù)分離，簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單易行，手術(shù)成功率高，并且不需要處理指動(dòng)脈吻合的問(wèn)題[10]。切取皮瓣時(shí)留了較寬的背側(cè)筋膜蒂，能夠保障保證靜脈回流及因手術(shù)操作導(dǎo)致的指對(duì)側(cè)血管吻合支血供障礙[11]?？偨Y(jié)我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前應(yīng)該通過(guò)多普勒超聲或進(jìn)行手指Allen試驗(yàn)，對(duì)指動(dòng)脈功能有較為全面的了解。手術(shù)采用無(wú)創(chuàng)操作法，通過(guò)尖刀銳性分離，能夠有效避免對(duì)指神經(jīng)或指動(dòng)脈造成損傷[12]。在獲取皮瓣時(shí)，將皮膚與皮下軟組織以3/0絲線縫合，最多3針，避免術(shù)后粘連而影響皮瓣供血[13]。在對(duì)指神經(jīng)背側(cè)支進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)先分離指神經(jīng)干，使指神經(jīng)背側(cè)支位于皮瓣內(nèi)，兩端切斷后使用9/0無(wú)創(chuàng)縫線進(jìn)行標(biāo)記，方便與創(chuàng)面內(nèi)指神經(jīng)斷端吻合[14]。同時(shí)應(yīng)注意在對(duì)皮瓣內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行分離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)指動(dòng)脈不受損傷。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后患指活動(dòng)角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈的比例均顯著低于對(duì)照組。觀察組患者選擇的帶蒂皮瓣位于掌背皮下組織淺層，保持固定行走方向，其復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能夠持續(xù)保持皮膚、肌鍵和神經(jīng)等的充足供養(yǎng)，并通過(guò)豐富網(wǎng)狀分布吻合支維持供血，保證了移植皮瓣的成活率。在對(duì)皮瓣進(jìn)行逆行分離時(shí)保留皮瓣蒂部血管的軟組織，能夠增加皮瓣的靜脈回流，提高了手術(shù)成功率[15]。

綜上所述，鄰指指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚及軟組織缺損，能在恢復(fù)患指軟組織缺損的同時(shí)，較好的恢復(fù)術(shù)后皮瓣感覺(jué)及術(shù)后供區(qū)指?jìng)?cè)方感覺(jué)，減少手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患指畏寒、皮膚破潰未愈，恢復(fù)患指運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣。

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R751.05

B

1003—6350（2014）23—3532—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1379

1 資料與方法

謝統(tǒng)明。E-mail：xtm55@163.com

2014-05-12)

手部發(fā)生外傷的概率較高，其中最為常見(jiàn)的是手指末端缺損[1]。因?yàn)槭种腹δ艿奶厥庑?，手術(shù)中會(huì)追求將傷指長(zhǎng)度的恢復(fù)。當(dāng)前有很多種皮瓣可供選擇，但目前對(duì)手指末端軟組織缺損的修復(fù)仍沒(méi)有較好的解決方案[2]。采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療，皮瓣的色澤和質(zhì)料和受區(qū)基本相同，手術(shù)后手指功能的恢復(fù)令人滿意且外觀較佳，皮瓣本體知覺(jué)恢復(fù)好，是近端指間關(guān)節(jié)和皮膚軟組織修復(fù)的理想選擇。和鄰指皮瓣、交臂皮瓣及胸、腹部皮瓣治療不同，此皮瓣術(shù)后不需要長(zhǎng)時(shí)間固定，且規(guī)避了斷蒂二次手術(shù)，減少了指關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，其操作簡(jiǎn)單易行，不影響其他手指的血液供應(yīng)[3]。筆者使用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣治療第2～5指中節(jié)皮膚缺損，并與實(shí)施單純鄰指皮瓣治療的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月我院收治的第2～5指中遠(yuǎn)節(jié)損傷的皮膚缺損患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組中男性28例，女性12例；年齡18～50歲，平均(28.6±2.3)歲；切割傷30例，軋壓傷10例，修復(fù)用皮瓣面積1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。對(duì)照組中男性27例，女性13例；年齡18～50歲，平均(28.8±2.5)歲；切割傷29例，軋壓傷11例，修復(fù)用皮瓣面積1.0 cm× 1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及修復(fù)用皮瓣面積等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。