呼出氣一氧化氮在兒童支氣管哮喘診療中的臨床應用

林 濤，孫 嵩，陳 實，馮小偉

（海南省人民醫(yī)院兒科，海南 海口 570311）

呼出氣一氧化氮在兒童支氣管哮喘診療中的臨床應用

林 濤，孫 嵩，陳 實，馮小偉

（海南省人民醫(yī)院兒科，海南 ?？?570311）

目的 檢測典型支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)和咳嗽變異性哮喘(CVA)患兒中呼出氣一氧化氮(eNO)的水平，探討eNO檢測在兒童CVA中的診療價值。方法 采用電化學法對5個月～13歲患有典型哮喘(n=22)和CVA(n=25)的患兒進行eNO測定。30例無特異性疾病史和家族過敏史，且近兩周內(nèi)無急性呼吸道感染史的健康兒童作為對照組。結果 典型哮喘組和CVA組的eNO水平均明顯高于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；CVA組的eNO水平高于典型哮喘組，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。25例CVA患者中，eNO水平均＞30 ppb。給予上述25例患兒舒利迭治療1個月后，19例患兒反復咳嗽、喘息癥狀明顯減輕，4例癥狀改善，其余2例未見明顯療效。結論 典型哮喘患兒和CVA患兒的eNO水平均較高，CVA患兒若eNO增高，對激素治療有效。

呼出氣一氧化氮；支氣管哮喘；咳嗽變異性哮喘；兒童

支氣管哮喘是一種呼吸系統(tǒng)常見的變態(tài)反應性疾病，以氣道高反應性和氣道慢性非特異性炎癥為特征，包括有肥大細胞、嗜酸性粒細胞、氣道平滑肌和上皮細胞、中性粒細胞、淋巴細胞在內(nèi)的多種炎性細胞參與。哮喘在世界各國的發(fā)病率呈上升趨勢，已嚴重威脅人類的健康。目前研究認為哮喘發(fā)作原因在于多種炎性細胞因子和趨化因子調(diào)節(jié)異常，引起機體內(nèi)炎癥-上皮細胞損傷，導致氣道重塑的惡性循環(huán)。一氧化氮(NO)是一種信號分子，參與舒張血管、調(diào)控免疫感染、介導神經(jīng)傳導。其體外抗感染作用為影響細胞的能量代謝。在體內(nèi)可引起免疫氧化損傷、炎癥反應導致哮喘發(fā)作。哮喘診斷常通過患兒的臨床癥狀及肺功能，但二者并不能反映氣道的炎癥水平。目前臨床哮喘常用的實驗室檢查方法有：血嗜酸性粒細胞計數(shù)、血嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、IgE，但特異性都不高，而誘導痰細胞計數(shù)、尿液代謝物分析等反映氣道炎癥的方法，目前尚未能廣泛應用于臨床[1]。呼出氣一氧化氮(eNO)檢測是一項有效的、非創(chuàng)傷性的檢測方法，具有無創(chuàng)、簡單，方便等優(yōu)點，在臨床上適用于評估氣道炎癥，診斷和評估哮喘的治療效果。本文對本院兒科2013年10月至2014年4月收治的患兒的臨床資料進行分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 健康對照組 本院兒科門診健康體檢兒童30例，男性22例，女性8例，年齡5個月～9歲，均無濕疹、過敏性鼻炎、哮喘史，無哮喘家族史，近期無急性呼吸道感染史。

1.1.2 哮喘組 選取2013年10月至2014年4月本院兒科門診和住院的患兒47例，其中典型哮喘患兒22例，女性3例，男性19例；咳嗽變異性哮喘(CVA)患兒25例，女性6例，男性19例。按照全國兒科哮喘協(xié)助組1998年修訂的哮喘診斷標準確診為哮喘。哮喘病例納入標準：處于哮喘急性發(fā)作期；肺部可聞及哮鳴音；肺功能異常；對所用治療藥物無過敏史；中重度哮喘，非哮喘危重狀態(tài)；無合并呼吸衰竭和心力衰竭。CVA的診斷標準參照《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》[2]。

1.2 方法

1.2.1 eNO濃度測定 主要檢測指標eNO采用電化學法呼出氣“納庫侖一氧化氮測定系統(tǒng)”(無錫尚沃醫(yī)療公司產(chǎn)品)。按照測試要求做有關準備：(1)飲食環(huán)境：測定前1 h不得飲食、運動、肺功能檢測；(2)呼氣取樣：要求壓力大于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，關閉呼吸道軟腭，防止上下呼吸道氣體混合?？刂屏魉僭?0 ml/s，保持流速恒定，eNO值隨流速增加而下降。時間為4～10 s，連續(xù)呼氣，防止漏氣、憋氣、換氣；(3)技術分析：檢測限小于5 ppb(ppb為十億分之一體積分率單位)，分析臨床重復性及準確性小于5 ppb或10%；(4)測試分類：在線適用于7歲及以上兒童；離線適用3歲及以上在線測試困難人群；潮氣適用3歲以下及在線與離線測試困難兒童。

1.2.2 治療 對25例eNO值＞30 ppb的CVA患兒給予舒利迭治療，療程1個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SAS9.13版本軟件進行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布的數(shù)值型數(shù)據(jù)采用多組一元方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 哮喘患者與對照組患者比較 三組患兒在性別、年齡、病程及疾病嚴重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。典型哮喘組患者的eNO值明顯高于對照組(P＜0.01)，CVA組患者的eNO值明顯高于對照組(P＜0.01)；典型哮喘患者的eNO值低于CVA患者(P＜0.01)，見表1。

表1 各組患者eNO水平比較()

表1 各組患者eNO水平比較()

組別對照組典型哮喘組CVA組例數(shù)30 22 25性別(男/女，例) 22/8 19/3 19/6年齡(歲) 3.4±2.1 5.0±4.1 8.9±4.2病程(年) 3.27±1.05 3.15±1.13 3.07±1.08 eNO(ppb) 9.73±2.50 29.65±11.99 56.96±30.99

2.2 eNO水平和糖皮質(zhì)激素療效相關性 本組25例CVA患兒的eNO水平均＞30 ppb，給予舒利迭治療1個月后，19例患兒反復咳嗽喘息癥狀明顯減輕，4例癥狀改善，2例無明顯療效。

3 討論

一氧化氮(Nitric oxide，NO)是生物體內(nèi)一種自由基小分子，呈雙原子結構，外層含未配對電子，無色無味，活性很高。NO來源于多種細胞，具有非常強烈的細胞毒性作用，可以透過細胞膜，在細胞之間起到傳遞信息的作用，可影響體內(nèi)的非特異和特異性免疫功能，在哮喘疾病發(fā)生中的作用正逐步被人們所認識。新的研究證明，某些細胞因子能競爭性結合左旋精氨酸，抑制iNOS活性，限制NO產(chǎn)生[3]。自1988年Palmer首次發(fā)現(xiàn)NO是一種由血管內(nèi)皮細胞分泌的舒張因子后，NO已成為各國學者研究的熱點。NO作為一種信號分子，在氣道生理及病理出現(xiàn)過程中具有以下重要作用：(1)舒張支氣管平滑肌；(2)舒張肺部血管平滑肌；(3)降低氣道反應；(4)增加血管通透性，抑制細胞毒及炎性細胞侵潤；(5)抑制氣管重塑。因此NO在哮喘疾病中的作用愈發(fā)被人們所重視。作為非侵襲性氣道檢測方法，采用電化學方法檢測呼出氣一氧化氮濃度已在臨床上使用。

Malmberg等[4]根據(jù)eNO值的研究，發(fā)現(xiàn)可以很好地將哮喘患兒與健康兒童區(qū)分開，其敏感性為86%，特異性為92%，陰性預測值為95%，與肺功能檢測和支氣管舒張試驗相比較，有明顯優(yōu)越性。Yao等[5]研究臺灣地區(qū)哮喘兒童發(fā)現(xiàn)，eNO診斷哮喘敏感度為64.3%，特異度為69.9%。Sivan等[6]對哮喘及非哮喘兒童進行eNO的研究表明，在診斷哮喘方面，eNO體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，其敏感度為80%，特異度為92%，陽性預測值為89%，陰性預測值為86%。Beckman研究結果發(fā)現(xiàn)，eNO檢測診斷哮喘的敏感性為82.5%，特異性為88.9%，支氣管激發(fā)試驗的敏感性為87.5%，特異性為86.7%，eNO檢測結果和支氣管激發(fā)試驗結果相比較，具有良好的一致性[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，典型哮喘患兒和CVA患兒的eNO水平均明顯高于正常兒童，提示eNO水平和氣道炎癥相關。原因在于哮喘發(fā)作時，誘導型一氧化氮合酶被激活，大量釋放NO，引起細胞毒作用，表現(xiàn)毛細血管通透性增加，滲出增多，上皮細胞破壞，導致氣道反應性增高，氣道炎癥加重，從而導致哮喘。

eNO對于CVA的治療具有較強的指導意義。通過檢測eNO來反映激素的療效并指導其應用是目前的熱點所在。本研究表明絕大多數(shù)患兒的CVA水平明顯增高。Knuffman等[7]研究結果表明，eNO基礎值較高的患兒對激素治療的反應更好。eNO能很好地反映嗜酸粒細胞性氣道炎癥，激素治療對這種氣道炎癥具有明顯的效果，因此，eNO可以預測CVA患兒對激素治療的反應性，并將有可能成為激素治療的指導依據(jù)。

綜上所述，eNO檢測是一項簡單、無創(chuàng)、方便、特異性好的檢測方法，可用于評估氣道炎癥，診斷和鑒別診斷哮喘，評估哮喘控制水平，指導激素治療，預測哮喘對激素治療的反應性，進行哮喘管理，預防哮喘急性發(fā)作的潛在價值，為臨床提供有力的幫助。

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[4]Malmberg LP,Petays T,Haahtela T,et al.Exhaled nitric oxide in healthy nonatopic school-age children:determinants and height-adjusted reference values[J].Pediatr Pulmonol,2006,41(7):635-642.

[5]Yao TC,Ou LS,Lec WI,et al.Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study[J].Clin ExpAllergy,2011,41(4):556-564.

[6]Sivan Y,Gadish T,Fireman E,et al.The use of exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma in school children[J].J Pediatr,2009, 155(2):211-216.

[7]Knuffman JE,Sorkness CA,Lemanske RF Jr,et al.Phenotypic predictors of long-term response to inhale corticosteroid and leukotriene modifier therapies in pediatric asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2009,123(2):411-416.

R725.6

B

1003—6350（2014）18—2761—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1087

2014-05-22)

馮小偉。E-mail：fengxwei@aliyun.com