股骨粗隆間骨折患者不同手術(shù)治療后的圍術(shù)期失血狀況比較

左朝友

（郎溪縣人民醫(yī)院骨科，安徽 郎溪 242100）

股骨粗隆間骨折患者不同手術(shù)治療后的圍術(shù)期失血狀況比較

左朝友

（郎溪縣人民醫(yī)院骨科，安徽 郎溪 242100）

目的 觀察不同手術(shù)方案治療股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期間失血情況。方法 選取2009年1月至2013年1月在我院治療的50例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)50例患者不同的手術(shù)固定方式分為三組，A組采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定；B組采取動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定；C組采取r釘內(nèi)固定。觀察并比較三組患者的血紅蛋白、顯性失血量、隱性失血量。結(jié)果 三組患者術(shù)后第1天、第3天和第5天的血紅蛋白和平均顯性失血量比較以及組內(nèi)不同時(shí)間段的比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，平均顯性失血量?jī)蓛山M間比較，A組治療效果優(yōu)于B、C兩組(P＜0.05)，B組較優(yōu)于C組，C組出血量最大，預(yù)后效果最差。三組患者術(shù)后第1天、第2～3天、第4～5天的階段性隱性失血量比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，平均隱形失血量?jī)蓛山M間比較，A組治療效果優(yōu)于B、C兩組(P＜0.05)，B組較優(yōu)于C組，C組出血量最大，預(yù)后效果最差。三組組內(nèi)比較，第4～5天的隱性出血量與第1天和第2～3天比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者失血量最小，臨床治療效果優(yōu)勢(shì)明顯，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；r釘；失血量分析

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，骨折的發(fā)生率在增加。股骨粗隆間骨折是老年常見(jiàn)的骨折之一，骨折后積極的手術(shù)治療，盡量恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能可提高患者的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期失血會(huì)造成術(shù)后患者發(fā)生貧血，影響到患者髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)以及生活質(zhì)量[1]。筆者回顧性分析我院50例采取不同的手術(shù)方式治療的老年股骨粗隆間骨折患者，觀察其圍術(shù)期失血狀況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年1月在我院治療的老年股骨粗隆間骨折患者50例作為研究對(duì)象，其中男性28例，女性22例，年齡58～73歲，平均(64.57±6.78)歲。按治療方法不同分為三組，其中A組16例，B組17例，C組17例，三組患者在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A組：患者骨折位置對(duì)線對(duì)位滿意即復(fù)位成功后，大粗隆頂端切3～5 cm外切口，插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針充分?jǐn)U髓后緩慢旋如粗細(xì)合適的PFNA主釘。主針插入的位置滿意后在側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助下經(jīng)套管插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，螺旋刀片置于標(biāo)記好的插入深度鎖定后打入遠(yuǎn)端螺釘再鎖定。透視位置滿意后逐層沖洗關(guān)閉傷口，以紗布的濕重法計(jì)算失血量。(2)B組：采用經(jīng)典的髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露出大粗隆和股骨上段，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，直視下復(fù)位。復(fù)位成功后髖關(guān)節(jié)外側(cè)切5～6 cm切口，逐層剝離股外側(cè)肌暴露股骨上端，打入加壓螺旋導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)輔助下擴(kuò)髓，置入加壓螺釘，然后置入側(cè)方鋼板和螺釘，內(nèi)固定滿意后關(guān)閉切口。(3)C組：復(fù)位成功后在大粗隆頂端切開(kāi)3～4 cm切口，擴(kuò)髓后安裝髓內(nèi)釘推入髓腔，在瞄準(zhǔn)器輔助下打入導(dǎo)針，導(dǎo)針進(jìn)入合適位置后擰入拉力螺釘，再擰入防旋螺釘，遠(yuǎn)端鎖定。術(shù)后止血固定情況可放置引流管，引流管可記錄患者的出血量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較三組患者的血紅蛋白、顯性失血量以及隱性失血量[2]。隱性失血量=失血總量-顯性失血量(術(shù)中+術(shù)后)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，三組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩組間比較采用Nemenyi秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較 三組患者術(shù)后第1天、第3天和第5天的血紅蛋白和平均顯性失血量比較以及組內(nèi)不同時(shí)間段的比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 三組患者的隱性失血量比較 三組患者術(shù)后第1天、第2～3天、第4～5天的階段性隱性失血量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組內(nèi)比較第4～5天的隱性出血量與第1天和第2～3天的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較()

表1 三組患者的血紅蛋白和顯性失血量比較()

注：平均顯性失血量?jī)蓛山M間Nemenyi秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示A組治療效果優(yōu)于B、C兩組(χ2AB=3.452，PAB=0.032；χ2AC=4.371，PAC=0.021)，B組較優(yōu)于C組，C組出血量最大，預(yù)后效果最差(χ2BC=3.191，PBC=0.045)。

組別 血紅蛋白(g/L)平均顯性失血量(ml) A(組n=17) B組(n=17) C組(n=16) F值P值術(shù)后1 d 90.5±28.6 79.6±22.3 64.2±22.3 4.962 0.034術(shù)后3 d 129.8±32.5 112.4±35.9 95.3±37.6 5.874 0.041術(shù)后5 d 186.5±43.4 140.1±38.6 109.1±57.8 8.253 0.047術(shù)后1 d 59.6±12.8 72.4±21.8 85.3±24.5 5.286 0.032術(shù)后3 d 78.5±26.9 101.5±32.9 120.6±30.8 7.968 0.042術(shù)后5 d 98.6±32.7 132.8±39.5 179.4±41.6 10.082 0.044

表2 三組患者的隱性出血量比較(ml，)

表2 三組患者的隱性出血量比較(ml，)

注：平均隱形失血量?jī)蓛山M間Nemenyi秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示A組治療效果優(yōu)于B、C兩組(χ2AB=3.563，PAB=0.035；χ2AC=4.402，PAC=0.024)，B組較優(yōu)于C組，C組出血量最大，預(yù)后效果最差(χ2BC=2.994，PBC=0.041)。

F值10.345 12.863 20.346 P值＜0.05＜0.05＜0.05組別A組(n=16) B組(n=17) C組(n=17) F值P值術(shù)后1 d 435.8±154.0 521.3±169.8 486.4±162.5 8.245 0.035術(shù)后2～3 d 437.9±253.0 525.4±182.3 489.6±173.4 12.386 0.030術(shù)后4～5 d 235.4±142.4 402.5±162.8 342.4±152.6 15.437 0.043 ----

3 討論

股骨粗隆間骨折是多發(fā)性老年疾病，由于老年人的骨質(zhì)疏松以及粗隆間的骨質(zhì)為海綿骨質(zhì)，平衡失控而跌倒時(shí)，使下肢發(fā)生突然性的扭轉(zhuǎn)或者過(guò)度的內(nèi)收外展從而造成大粗隆骨折[3]。骨折并不影響粗隆部位的血供，可采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)進(jìn)行治療。但是患者術(shù)后容易出現(xiàn)貧血，引發(fā)一系列的并發(fā)癥，從而影響患者骨折部位的徹底康復(fù)，甚至嚴(yán)重妨礙患者的正常生活。因此，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后各種失血狀況并采取止血措施是臨床面臨的棘手難題。國(guó)外針對(duì)股骨粗隆間骨折治療中出現(xiàn)的失血問(wèn)題進(jìn)行了大量的研究并提出隱性失血這一概念。隱性失血屬于一種特殊形式的、隱匿形式的失血[4-6]不易察覺(jué)。因此，導(dǎo)致臨床醫(yī)生主要觀察患者術(shù)中顯性出血量以及術(shù)后引流出血量，而忽略了隱性失血的問(wèn)題，才會(huì)影響患者的康復(fù)進(jìn)度。失血會(huì)造成不同程度的貧血癥狀。一般成年男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性血紅蛋白＜110 g/L為貧血。根據(jù)血紅蛋白減低的程度貧血可分為四級(jí)，輕度：血紅蛋白＞90 g/L；中度：血紅蛋白90～60 g/L；重度：血紅蛋白60～30 g/L；極度：血紅蛋白＜30g/L。A組血紅蛋白是最高的，即表明失血量最小，C組的血紅蛋白最低，失血嚴(yán)重，相應(yīng)的手術(shù)方法也是三種手術(shù)方法中效果最差的。三組的血紅蛋白值與失血量是相佐證的。

本院采取不同的固定方式對(duì)50例老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療，研究三種手術(shù)后的顯性失血量和隱性失血量的差異。結(jié)果顯示，采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定的失血量最多。相比之下，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者，其顯性失血量和隱性失血量最少，效果優(yōu)于動(dòng)力髖螺釘和γ釘內(nèi)固定。失血量存在顯著差異的原因較多，但主要?dú)w因于手術(shù)方法不同。動(dòng)力髖螺釘手術(shù)法采用的是一種張力帶鋼板，可以將股骨內(nèi)側(cè)的擠壓力轉(zhuǎn)變?yōu)橥鈧?cè)的張力。鋼板在外側(cè)承載張力的同時(shí)在內(nèi)側(cè)施加壓力，如果患者內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)缺乏良好的支撐就無(wú)法將壓力轉(zhuǎn)為張力，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。加強(qiáng)內(nèi)固定就要加大手術(shù)中的切口，肌肉組織剝離更多，因此圍術(shù)期輸血量較大，但隱性失血機(jī)制尚不明確。由于動(dòng)力髖螺釘術(shù)中對(duì)患者的造成的創(chuàng)傷較大，會(huì)產(chǎn)生淤血情況，所以隱性失血量大[7]。γ釘內(nèi)固定相對(duì)失血量減少，γ釘是一種新型的內(nèi)固定材料，固定中打入的位置至關(guān)重要，但是如果股骨擴(kuò)髓過(guò)程中發(fā)生導(dǎo)針向側(cè)方向移動(dòng)，就會(huì)造成皮質(zhì)的過(guò)度切割，從而對(duì)患者造成較大損傷，增加失血量[8-9]。此外，由于老年患者骨質(zhì)彈性較差，骨質(zhì)疏松，為了防止再次骨折，內(nèi)固定物術(shù)后不再取出，如此就不利于患者的預(yù)后，增加隱性失血的風(fēng)險(xiǎn)。相比于前兩種手術(shù)方法，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)固的特點(diǎn)，患者早期便可下地行走；同時(shí)螺旋刀片和螺釘增加了骨質(zhì)的支撐力，并且螺旋刀片的設(shè)計(jì)在嵌壓周?chē)琴|(zhì)中具有理性的錨合力，具有角穩(wěn)定性的特點(diǎn)，防止髖內(nèi)翻[10]。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)法臨床操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，因此顯性出血量和隱性出血量較少，有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R683.42

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1003—6350（2014）18—2745—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1079

2013-12-26)

左朝友。E-mail：yhwojfed@163.com