右美托咪啶與丙泊酚用于老年患者術(shù)后譫妄治療的比較研究

王貴強(qiáng)，袁 靈，衛(wèi)茂華，楊盛泉

（瀘州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000）

右美托咪啶與丙泊酚用于老年患者術(shù)后譫妄治療的比較研究

王貴強(qiáng)，袁 靈，衛(wèi)茂華，楊盛泉

（瀘州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000）

目的 探討右美托咪定和丙泊酚應(yīng)用于老年術(shù)后譫妄患者的治療效果及安全性。方法 選擇術(shù)后發(fā)生譫妄的48例老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(23例)和丙泊酚組(25例)，分別給予右美托咪定和丙泊酚治療，根據(jù)重癥譫妄篩查表(ICDSC)評(píng)估治療效果，并結(jié)合Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，使鎮(zhèn)靜深度評(píng)分控制在2～4分，同時(shí)比較兩組在ICU住院天數(shù)及副作用的差異。結(jié)果 給予右美托咪定與丙泊酚治療后，患者的譫妄癥狀均緩解，兩組的ICDSC評(píng)分分別為(1.6±1.0)分和(1.9±0.9)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；右美托咪定組與丙泊酚組的ICU平均住院天數(shù)分別為(2.3±1.0)d和（3.1±1.4）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在心血管不良事件發(fā)生方面，右美托咪定組的低血壓發(fā)生率為30.4%，明顯低于丙泊酚組的60.0%(P＜0.05)；右美托咪定組的心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為17.4%，明顯低于丙泊酚組的44.0%(P＜0.05)；呼吸抑制的發(fā)生率方面兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 右美托咪定與丙泊酚治療老年術(shù)后譫妄均有效，但在減少副作用方面，右美托咪定具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種較為理想的ICU治療譫妄的藥物。

右美托咪定；丙泊酚；術(shù)后譫妄；副作用

術(shù)后譫妄是一種手術(shù)后常見的由多種因素引起以思維、注意力、精神運(yùn)動(dòng)、睡眠周期、記憶障礙為主要表現(xiàn)的急性腦綜合征[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，人的壽命延長(zhǎng)，老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)病率也明顯增多。術(shù)后譫妄在一定程度上影響了患者的依從性，可導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率、致殘率增高。右美托咪定(Dexmedeto-midine)為美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感的作用，廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉和危重患者的鎮(zhèn)靜治療中[2]。筆者通過(guò)比較右美托咪定與丙泊酚在老年術(shù)后譫妄患者中的治療作用及相關(guān)副作用，探討右美托咪定在老年患者術(shù)后譫妄中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2013年12月我院外科手術(shù)后發(fā)生譫妄的老年患者48例，年齡均大于60歲，其中男性25例，女性23例。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)為重癥譫妄篩查表(Intensive care delirium screening checklist，ICDSC)評(píng)分≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦、心臟手術(shù)患者；(2)嚴(yán)重肝功能、腎功能、呼吸功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需血管活性藥維持；(3)既往有精神疾病史、酗酒及吸毒史、長(zhǎng)期服用阿片類或安定類藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法將48例患者分為丙泊酚組和右美托咪定組。丙泊酚組25例，其中男性15例，女性10例，年齡62～90歲，體重45～75 kg，入ICU時(shí)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為(19.7±2.1)分，乳酸值(1.4±0.3)mmol/L；右美托咪定組23例，其中男性10例，女性13例；年齡60～85歲，體重48～86 kg，入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分為(17.5±3.3)分，乳酸值(1.5±0.6)mmol/L。兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸值方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 方法 所有患者治療前均進(jìn)行血?dú)夥治?、乳酸、生化、血常?guī)檢測(cè)，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和ICDSC評(píng)分。右美托咪定組按照說(shuō)明書使用右美托咪定(商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)11031732)，負(fù)荷劑量1μg/kg在10 min內(nèi)經(jīng)靜脈緩慢推入，后以0.2～0.7 μg/kg·h持續(xù)泵入。丙泊酚組采用丙泊酚0.5 mg/kg靜脈推注后，以0.5～1 mg/kg· h持續(xù)靜脈泵入。根據(jù)ICDSC評(píng)分判定療效，兩組患者均每2 h進(jìn)行Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Riker sedation-agitation scale，SAS)，使鎮(zhèn)靜深度評(píng)分控制在2～4分，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)泵入速度。兩組患者均采用連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄心電圖、心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度；出現(xiàn)血壓低時(shí)靜脈快速輸入液體、靜脈泵入多巴胺(5～15μg/kg·min)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量和乳酸；出現(xiàn)心率低于50次/min時(shí)靜脈推注阿托品；患者的ICDSC評(píng)分＜4分后逐漸降低、停用鎮(zhèn)靜藥物；所有的治療方案均在同一上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施，以ICU住院時(shí)間為觀察周期。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的ICDSC評(píng)分，在ICU治療期間的心血管不良事件[3](低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩)的發(fā)生率、氣管插管率、ICU住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的ICDSC評(píng)分比較 兩組治療前后的ICDSC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的ICDSC評(píng)分比較(，分)

表1 兩組患者治療前后的ICDSC評(píng)分比較(，分)

t值17.8 15.5 P值＜0.001＜0.001組別丙泊酚組右美托咪定組t值P值治療前6.0±1.1 5.8±0.9 0.89＞0.05治療后1.9±0.9 1.6±1.0 1.13＞0.05

2.2 兩組患者在ICU的住院天數(shù)比較 所有患者的譫妄癥狀均緩解，順利轉(zhuǎn)出ICU，其中右美托咪定組的ICU住院天數(shù)平均為(2.3±1.0)d，明顯少于丙泊酚治療組的(3.1±1.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.07，P＜0.05)。

2.3 兩組患者在呼吸抑制、心血管不良事件方面的比較 右美托咪定組發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩者均少于丙泊酚組，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；右美托咪定組中行氣管插管機(jī)械通氣者雖少于丙泊酚組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者在呼吸抑制和心血管不良事件方面的比較[例（%）]

2.4 兩組發(fā)生心血管不良事件患者的平均ICU住院天數(shù)比較 右美托咪定組的ICU住院天數(shù)平均為(2.7±1.1)d，明顯低于丙泊酚組的(4.1±1.0)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.96，P＜0.05)。

3 討論

譫妄是一種大腦功能紊亂綜合征，常表現(xiàn)為注意力、記憶力、定向力、知覺(jué)、精神及睡眠障礙，又稱為“落日綜合征”。術(shù)后譫妄是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，在住院患者中發(fā)生率在10%～50%，其危險(xiǎn)因素[4]包括：年齡、手術(shù)方式、全身麻醉、術(shù)前精神狀態(tài)、術(shù)后疼痛、睡眠紊亂、長(zhǎng)期飲酒史等，其中高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張永樂(lè)等[5]報(bào)道65歲以上的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較年輕人高4～10倍，術(shù)后2～7 d之內(nèi)容易發(fā)生譫妄。術(shù)后譫妄會(huì)導(dǎo)致患者精神行為異常、意外拔管、自傷自殘、墜床、肺部感染等不良事件增加，最終導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥及病死率增加、住院費(fèi)用增高[6]，因此被視為需要緊急處理的醫(yī)學(xué)急診。在譫妄的治療中除了一般的心理治療、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、圍手術(shù)期保持呼吸道通暢、充分供氧、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持正常的血壓外，藥物治療中仍以鎮(zhèn)靜藥物的使用為主，常常以鎮(zhèn)靜后控制精神狀態(tài)、改善睡眠為目的[4]。然而在譫妄發(fā)生的諸多危險(xiǎn)因素中，苯二氮卓類藥物的使用似乎是引起發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，在Pandharipande等[7]和Pisani等[8]不同的研究中指出苯二氮卓類藥物(包括咪達(dá)唑侖和勞拉西泮)可引起譫妄，且與藥物劑量相關(guān)，所以在2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄治療指南推薦使用右美托咪定或丙泊酚以減少譫妄持續(xù)的時(shí)間，避免使用長(zhǎng)效苯二氮卓類及巴比妥類藥物。

本研究顯示，右美托咪定組與丙泊酚組在治療老年術(shù)后譫妄的過(guò)程中明顯降低了患者的ICDSC評(píng)分，說(shuō)明兩者對(duì)譫妄的治療有效。右美托咪定通過(guò)與藍(lán)斑核的α2受體結(jié)合，抑制中樞神經(jīng)突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜的興奮性，減少藍(lán)斑放電，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、易喚醒作用[9]，有利于患者與醫(yī)護(hù)人員合作、溝通，也有助于評(píng)估患者的神經(jīng)、呼吸等系統(tǒng)功能，從而減少在ICU的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用[10]。本研究通過(guò)對(duì)ICU住院時(shí)間的比較，發(fā)現(xiàn)右美托咪定組ICU住院時(shí)間明顯低于丙泊酚組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定在減少譫妄持續(xù)時(shí)間上占有優(yōu)勢(shì)。

然而，在大部分鎮(zhèn)靜藥物的使用過(guò)程中同樣存在呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)性效應(yīng)等缺點(diǎn)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。右美托咪定作用于心臟的α2A受體產(chǎn)生的抗交感作用及迷走神經(jīng)興奮作用，可引起明顯心率減緩和低血壓等不良反應(yīng)[11]。本研究顯示，在使用右美托咪定23例患者中有8例發(fā)生了血壓下降，經(jīng)輸注液體擴(kuò)容治療或使用多巴胺后患者的血壓逐漸恢復(fù)正常；有4例發(fā)生了心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)靜脈推注阿托品后患者的心率恢復(fù)；停止使用右美托咪定后，患者的血壓、心率完全恢復(fù)正常，上述不良反應(yīng)主要與負(fù)荷劑量和較高的維持劑量有關(guān)，而在丙泊酚治療組中，低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于右美托咪定組，顯示了右美托咪定在治療譫妄患者中的優(yōu)勢(shì)和安全性。

已有的臨床研究已證實(shí)[3，12]，右美托咪定可以在維持鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下保持可喚醒能力，且不存在呼吸抑制作用，有助于自主呼吸的鍛煉和氣道保護(hù)能力的維持，有助于減少氣管插管機(jī)械通氣的發(fā)生、減輕患者的痛苦、降低ICU住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。我們的研究顯示在23例右美托咪定治療組中僅1例出現(xiàn)了氣道保護(hù)能力差、呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣，同樣與右美托咪定劑量相關(guān)。雖然右美托咪定組的氣管插管發(fā)生率低于丙泊酚組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與本研究的樣本量小或者研究方法局限有關(guān)，尚需更大樣本及不同的研究方法來(lái)比較右美托咪定與丙泊酚對(duì)呼吸的影響。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其治療老年術(shù)后譫妄的效果與丙泊酚相似，但在縮短ICU住院時(shí)間、減少心血管不良事件的發(fā)生上，右美托咪定具有明顯優(yōu)勢(shì)，是一種較為理想的ICU譫妄治療藥物。

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Comparison of sedative effect of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.

WANG Gui-qiang,YUAN Ling,WEI Mao-hua,YANG Sheng-quan.Intensive Care Unit,Luzhou People's Hospital, Luzhou 646000,Sichuan,CHINA

Objective To evaluate the sedative effect and safety of dexmedetomidine and propofol for postoperative delirium in elderly patients.Methods Forty-eight elderly patients with postoperative delirium(60 years or older)were enrolled and divided into two groups by random number tables.They were treated either with dexmedetomidine(dexmedetomidine group,23 cases)or propofol(propofol group,25 cases).The treatment effect for delirium was evaluated using the Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC).The dose of sedation was titrated to achieve Riker sedation agitation scores of 2 to 4.In the same time,the ICU hospitalization days,the incidence of side-effects such as hypotension,bradycardia,endotracheal intubation were compared in the two groups. Results The symptoms of delirium were relieved in all patients.There was no significant difference in ICDSC score between the dexmedetomidine group and the propofol group[(1.6±1.0)vs(1.9±0.9),P＞0.05].Compared to propofol group,the ICU hospitalization days in dexmedetomidine group were significantly shorter[(2.3±1.0)d vs(3.1±1.4)d, P＜0.05],the rates of hypotension were significantly lower(30.4%vs 60.0%,P＜0.05),and the rates of bradycardian were significantly lower(17.4%vs 44.0%,P＜0.05),but there was no significant difference in the rates of endotracheal intubation.Conclusion Dexmedetomidine and propofol are both effective in the treatment of postoperative delirium in elderly patient,but dexmedetomidine results in less side effects and shorter ICU hospitalization days,which is an preferred sedative for postoperative delirium in ICU.

Dexmedetomidine;Propofol;Postoperative delirium;Side effect

R742

A

1003—6350（2014）18—2690—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1055

2014-04-04)

王貴強(qiáng)。E-mail：wangguiqiang646000@126.com