腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑

羅俊生

【關(guān)鍵詞】臨床；營(yíng)養(yǎng)；胃腸

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.108文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0104-01

營(yíng)養(yǎng)的重要性早為人們所熟知，無(wú)論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都很強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的作用，但住院人中仍有30%-50%屬營(yíng)養(yǎng)不良。在20世紀(jì)70年代以前，當(dāng)胃腸功能有障礙時(shí)，常因無(wú)有效的方法提供必需的營(yíng)養(yǎng)，而出現(xiàn)許多病人在富裕中饑餓。近30年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法（包括腸內(nèi)與腸外途徑）有了迅速的發(fā)展，有關(guān)機(jī)體正?；蚣膊r(shí)代謝的研究也為之增多，了解更為深入，有的已達(dá)分子生物學(xué)水平。對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機(jī)體的氮平衡，保持病人的瘦體物質(zhì)（lean body mass），而是要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能與修復(fù)組織，促使病人康復(fù)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持已參與或成為一種主要治療方法，有些還具藥理學(xué)的作用。有學(xué)者稱(chēng)之為藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)。臨床的應(yīng)用已顯示了它的效果，不但是腸瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病等的重要治療措施，也是重癥胰腺炎、器官移植、腫瘤及重危病人不可少的主要治療措施，改變了許多疾病的預(yù)后，許多病人因而得益。營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)支持可改善這些情況，直接或間接地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，提高了手術(shù)成功率。因此，營(yíng)養(yǎng)支持被譽(yù)為20世紀(jì)后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)展。2001年16版Sabislon外科教科書(shū)將營(yíng)養(yǎng)支持與抗生素的發(fā)展、麻醉學(xué)的進(jìn)步、重癥監(jiān)護(hù)與器官移植等列入20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外的外科學(xué)教科書(shū)與參考書(shū)也不無(wú)文章或?qū)ｎ}討論營(yíng)養(yǎng)支持。

既然營(yíng)養(yǎng)的重要性在以往的醫(yī)學(xué)中已被認(rèn)識(shí)，為何在近30年又有一認(rèn)識(shí)的高潮？簡(jiǎn)單的說(shuō)是營(yíng)養(yǎng)支持從缺少有效的方法進(jìn)入到臨床可以滿(mǎn)意實(shí)施的階段，1967年Du-drick等創(chuàng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)腔靜脈置管輸入水解蛋白液、高滲葡萄糖、維生素等高滲溶液，解決了經(jīng)周?chē)o脈不能耐受高滲、低pH液的問(wèn)題，從而達(dá)到腸外可供給病人所需的營(yíng)養(yǎng)量與質(zhì)。同期Randell將宇航員用的太空飲食即化學(xué)組成確定飲食，現(xiàn)稱(chēng)之為要素膳（ED），應(yīng)用于臨床的ED系在體外處理后，使其易于消化吸收。某些病人胃腸功能雖有部分障礙，但仍能從胃腸道獲得所需要的營(yíng)養(yǎng)，形成了現(xiàn)時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持的腸外與腸內(nèi)兩大途徑。從此，不論病人的胃腸道有無(wú)障礙，消化、吸收功能是否存在，營(yíng)養(yǎng)支持都可實(shí)施。1959年Francis Moore提出為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮，需要同時(shí)提供628kJ的熱量成為現(xiàn)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)混合制劑中的熱氮比。其后，又認(rèn)識(shí)到各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，能得到最佳的利用，最優(yōu)的同化，有如人平時(shí)進(jìn)餐一般，膳食含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全營(yíng)養(yǎng)混合（TNA）腸外營(yíng)養(yǎng)含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)配比合適，提供機(jī)體需要的推薦量。30年來(lái)的臨床實(shí)踐使?fàn)I養(yǎng)支持的理論與方法更趨完善。

20世紀(jì)80年代以后，從免疫學(xué)、分子生物學(xué)水平認(rèn)識(shí)到機(jī)體對(duì)外來(lái)的侵害產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）到神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及多器官的功能障礙，也發(fā)現(xiàn)腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過(guò)粘膜屏障而進(jìn)入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生SIRS等一系列改變，造成機(jī)體的機(jī)能更為紊亂。如何維持與改善腸粘膜屏障功能也就成為治療措施的一個(gè)重點(diǎn)。雖然這一論點(diǎn)仍存在爭(zhēng)論，也還沒(méi)有完整、滿(mǎn)意的治療措施，但實(shí)施研究證實(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細(xì)胞所需要的組織特需營(yíng)養(yǎng)。除此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尚有促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟等較腸外營(yíng)養(yǎng)為優(yōu)之處。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟等較腸外營(yíng)養(yǎng)為優(yōu)之處。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但有供給營(yíng)養(yǎng)的作用，且能改善腸粘膜的屏障功能，這是單純腸外營(yíng)養(yǎng)所不具備的作用。相反，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)后，腸粘膜將萎縮。于是，腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用比例從20世紀(jì)70年代腸外營(yíng)養(yǎng)多于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸轉(zhuǎn)向?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多于腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)然，腸外營(yíng)養(yǎng)也有其優(yōu)點(diǎn)，腸功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，曾有作者從“價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理”的角度評(píng)價(jià)。在臨床應(yīng)用時(shí)，價(jià)廉與有效、觀點(diǎn)易被人們所認(rèn)同，“簡(jiǎn)便”卻不易為所有醫(yī)護(hù)人員輕易接受。初用時(shí)，因選用的制劑，輸灌的速度、濃度、溫度不能為病人所適應(yīng)而產(chǎn)生腹瀉、腹脹等癥狀，放置喂養(yǎng)管也不似靜脈穿刺那樣容易。由于這些不足之處，常掩蓋了“有效”這一優(yōu)點(diǎn)，影響它的推廣使用。實(shí)際上，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。上述的一些不足之處也常能得到很快的解決。從一種方法更換到另一種方法，從不熟悉到熟悉，從接觸到掌握都需要有一個(gè)過(guò)程，相信外科醫(yī)護(hù)人員為了病員的早日康復(fù)，堅(jiān)信它的優(yōu)點(diǎn)，堅(jiān)持應(yīng)用它，不斷地觀察改進(jìn)，定能按照“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，應(yīng)用它”的原則，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。