手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的美容性療效評價

何亞妮　李桂香　段直光

[摘要]目的：分析采用手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的療效與美容效果。方法：總結(jié)分析筆者科室2008年8月～2013年5月收治的75例翼狀胬肉病例，在顯微鏡下行手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，術后隨訪觀察3～12個月。結(jié)果：72例患者術眼無不適癥狀，手術創(chuàng)面組織光滑平整，表面無充血，無新生血管及胬肉組織增生復發(fā)，與正常眼球形態(tài)無差異。僅3例結(jié)膜創(chuàng)面充血明顯，局部有胬肉樣組織增生。結(jié)論：手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉復發(fā)率低，美容效果好。

[關鍵詞]翼狀胬肉；手術切除聯(lián)合干細胞移植術；美容效果

[中圖分類號]R777.33 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）11-0880-03

Abstract：Objective To analyze the curative and cosmetic effects of surgical resection and autologous corneal limbal stem cell transplantation in treating pterygium. Methods To analyze and summarize the 75 cases with pterygium in our department from August，2008 to May，2013.The 75 cases were given the operations which combined resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation under microscope， followed by 3～12 months postoperative follow-up. Results There was no eye discomfort with 72 patients. The surface of the surgical wound tissue was smooth. There was no congestion， no neovascularization and no recurrence of pterygial tissue hyperplasia.The operative eyes are not different from the normal eyes. Only 3 case was found with obvious conjunctival wound congestion，and with partial tissue hyperplasia. Conclusion Treating pterygium by combining surgical resection with autologous corneal limbal stem cell transplantation is with low recurrence rate and good cosmetic effect.

Key words：pterygium；surgical resection combined with stem cell transplantation；cosmetic effect

翼狀胬肉為眼科常見的眼表疾病和多發(fā)病，由于局部眼結(jié)膜血管或結(jié)膜上皮組織發(fā)生組織增生，逐漸肥厚增生的膜樣組織向角膜侵入，當病變接近瞳孔區(qū)時會引起視力下降。翼狀胬肉不同程度影響眼的美觀，多數(shù)患者以美容為目的而要求治療，故獲得良好的美容視覺效果和降低復發(fā)率是翼狀胬肉治療的根本目的。2008年8月～2013年5月，筆者科室采用手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植手術治療翼狀胬肉患者75例，臨床效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組翼狀胬肉患者75例，共86只眼。單眼者64例（64只眼），右眼36例，左眼28例，雙眼者11例（22只眼）。男性32例，女性43例，年齡最小者38歲，最大者72歲。高原從事室外職業(yè)者47例，其他職業(yè)者28例。發(fā)病時間：最短者2年，最長者6年。其中原發(fā)性翼狀胬肉69例，復發(fā)性翼狀胬肉6例。

1.2手術方法：常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒眼瞼及周圍皮膚。表面麻醉后，用2%利多卡因于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下局部浸潤麻醉，如果病變部位充血明顯，可加入少量腎上腺素減少出血。在顯微鏡下用有齒鑷夾持胬肉頭部，在胬肉頭部外0.5mm的透明角膜區(qū)做一淺層劃痕，沿此界限做角膜淺層剝離，連同胬肉頭部分離至角鞏膜緣，再沿胬肉體部兩側(cè)剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與胬肉體，盡可能使結(jié)膜做到菲薄、透明、完整不破裂。由角膜緣開始在胬肉組織與鞏膜面之間做鈍性分離，自翼狀胬肉頭部開始向頸部、體部依次分離[1]徹底切除胬肉組織。將內(nèi)直肌止端前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下組織清除干凈，注意保護半月皺襞附近球結(jié)膜，勿損傷直肌和肌鞘，充分止血。根據(jù)結(jié)膜缺損的范圍于術眼角膜上方距角膜緣1mm處，到角膜緣后5mm處切取帶角膜緣干細胞的結(jié)膜瓣植片，清除結(jié)膜下組織及球筋膜后， 將結(jié)膜植片平整地緊貼在鞏膜創(chuàng)面上， 距角膜緣2mm處以10-0尼龍線與周圍球結(jié)膜及淺層鞏膜縫合固定。

1.3術后處置：術后包封術眼，給抗炎對癥治療，術眼用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每日4～5次點眼，夜間涂用氧氟沙星眼膏。每日在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜植片和角膜上皮生長情況，及時對癥處理術后可能發(fā)生的問題，促進結(jié)膜植片的成活，術后2周左右拆除縫線，并且在 3～12月后隨訪觀察。

2 結(jié)果

術后早期觀察：患者的結(jié)膜植片水腫、充血在術后2周左右消退，角膜緣切口愈合良好，帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植片成活，移植片結(jié)膜與周圍健康結(jié)膜銜接良好。其中5例患者術后角膜出現(xiàn)輕度灰白色混濁，2周后逐漸好轉(zhuǎn)。2例患者結(jié)膜移植片發(fā)白供血差，2周后植片成活。

遠期效果觀察：72例患者術眼無不適癥狀，活動自如，結(jié)膜創(chuàng)面組織光滑平整，表面無充血，無新生血管及翼狀胬肉組織再生長。外表美觀無明顯瘢痕畸形，與正常眼球形態(tài)無差異。3例術后翼狀胬肉復發(fā)，復發(fā)率占4%。表現(xiàn)為結(jié)膜創(chuàng)面充血明顯，局部有翼狀胬肉樣組織增生，其中2例為復發(fā)性翼狀胬肉，與周圍組織粘連嚴重而翼狀胬肉組織切除不徹底，待觀察后考慮擇期再次手術。

3 討論

翼狀胬肉是一種慢性的結(jié)膜變性疾病，其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、紫外線輻射等刺激和結(jié)膜炎癥等有關[2]。本組翼狀胬肉病例多為高原從事室外職業(yè)者，在眼球結(jié)膜上呈現(xiàn)異常隆起發(fā)紅的增生組織。進行期的胬肉頭部隆起部肥厚充血，靜止期的胬肉頭部扁平呈薄膜狀，但不會消失，較小的胬肉無癥狀，僅影響美觀[3]。隨著人們審美觀念的提高，眼球上出現(xiàn)的異常增生物給患者心理造成很大的壓力，翼狀胬肉侵犯到瞳孔區(qū)影響到視力才來求治的患者較少，而大多數(shù)患者都是以改善眼睛的美觀要求治療。判斷手術成功的標準包括安全徹底地切除胬肉組織、獲得良好的視力和美容效果、避免術后復發(fā)及維持患者舒適的眼部感覺[4]。因此，翼狀胬肉手術治療的最佳效果是恢復眼的正常形態(tài)和術后不復發(fā)。

翼狀胬肉術后復發(fā)是最常見并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術方法雖多，但術后復發(fā)率高[5]。國內(nèi)報道復發(fā)率2% ～70% ，國外報道24%～89%[6]。翼狀胬肉手術治療要想恢復正常的眼球形態(tài)，獲得良好的美容效果，前提是術后不復發(fā)。筆者認為降低翼狀胬肉術后復發(fā)率，與手術方式的選擇和細致精確的手術操作技術有很大關系，本組病例采用手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞結(jié)膜植片移植術治療翼狀胬肉，術后隨訪觀察，結(jié)果復發(fā)率顯著降低，患眼與正常眼球形態(tài)無差異，美容效果滿意。與其他手術方式相比，其特點是翼狀胬肉切除后即刻移植自體帶角膜緣干細胞的結(jié)膜植片，結(jié)膜植片完全覆蓋暴露的鞏膜創(chuàng)面，與鞏膜創(chuàng)面愈合，早期恢復眼球結(jié)膜組織結(jié)構，防止翼狀胬肉組織切除術后形成明顯的瘢痕畸形，大多數(shù)患者從視覺上看雙眼無差異。并且結(jié)膜植片與鞏膜創(chuàng)面愈合，在鞏膜表面起到阻止新生血管及纖維組織生長的作用，防止翼狀胬肉術后再生長。翼狀胬肉的復發(fā)與角膜緣干細胞屏障功能破壞有關[7]，自體角膜緣干細胞組織移植成活率高，成活后其結(jié)構接近正常角膜表型，移植后的角膜緣干細胞組織，在患眼形成結(jié)膜和角膜之間的柵欄和屏障，阻止異常結(jié)膜來源性組織增生。角膜緣干細胞是角膜上皮再生的來源，干細胞能促進角膜上皮化，具有阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜的作用，對阻止翼狀胬肉復發(fā)發(fā)揮很好作用。

翼狀胬肉的手術治療，筆者認為除了選擇最佳手術方式外，手術操作技術也是防止術后復發(fā)及獲得術眼美觀的重要因素。徹底切除翼狀胬肉與自體角膜緣干細胞結(jié)膜移植片成活，是手術成功的基本保證。手術操作應充分考慮到有利于早期眼表組織結(jié)構的重建，可有效防止術后各種并發(fā)癥。以下幾個手術中的問題直接影響到術后復發(fā)與眼的美容，應加以重視：①角膜表面與結(jié)膜下病變組織殘留是翼狀胬肉術后復發(fā)的基礎，鞏膜表面的新生血管進入角膜創(chuàng)面是胬肉術后復發(fā)的根本原因 [8]。首先手術中要求徹底切除增生的纖維血管組織，盡量清除角膜、鞏膜表面的翼狀胬肉組織，尤其是角鞏膜緣處的胬肉組織，并使角膜面光滑，同時要注意在切除過程中勿造成角、鞏膜穿孔和直肌損傷[9]。如果手術過程中保留過多病變的球結(jié)膜和結(jié)膜下組織，除容易造成復發(fā)外，術區(qū)常出現(xiàn)組織增厚，結(jié)膜植片與病變的結(jié)膜銜接處出現(xiàn)明顯分界線和瘢痕，嚴重地影響了其美觀。在徹底切除翼狀胬肉的原則下，手術操作要做到輕柔細致，解剖層次清晰，盡量減少手術造成正常組織創(chuàng)傷，術后加強抗炎治療。因為手術創(chuàng)傷及術后炎癥使翼狀胬肉殘留的成纖維細胞和血管細胞活化，以及細胞外基質(zhì)蛋白的沉積導致纖維血管組織形成，角膜創(chuàng)面上皮修復遲緩，引起翼狀胬肉再生長和復發(fā) [10]；②手術止血要適宜，主張多采用壓迫止血，如果需要使用電凝或燒灼止血，應避免過度燒灼的徹底止血及燒灼角膜緣的出血，由于鞏膜前部近角膜緣的鞏膜上層有毛細血管網(wǎng)[11]，故術中對角膜緣處的表層毛細血管應予以保護，保證結(jié)膜植片有良好的血供，促進結(jié)膜植片的成活；③根據(jù)結(jié)膜缺損創(chuàng)面大小切取合適的角膜緣干細胞結(jié)膜植片，移植片過小常在植片與殘存的結(jié)膜銜接處留下一條瘢痕帶。將結(jié)膜植片下組織分離徹底，如果帶較多的結(jié)膜下組織常引起組織水腫增厚，影響眼球美觀。結(jié)膜植片要在松弛無張力情況下對位縫合，切口對合錯位和結(jié)膜植片過度緊張都可能影響結(jié)膜植片的早期愈合。翼狀胬肉切除后的鞏膜表面要平整，要求結(jié)膜移植片良好的緊貼于鞏膜創(chuàng)面并覆蓋到角鞏膜緣，植片下不能留有積血及明顯出血，會影響結(jié)膜植片成活，術后結(jié)膜植片早期成活促進了眼球結(jié)膜組織結(jié)構的重建，可有效抑制翼狀胬肉的再生長，降低手術后瘢痕畸形的形成。采用手術切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，加之細致精確的手術操作技術，能有效去除翼狀胬肉復發(fā)的根源和引起復發(fā)的相關因素，明顯降低了翼狀胬肉的術后復發(fā)率，在恢復正常眼球形態(tài)與功能的同時，獲得了良好的抗復發(fā)和美容效果。

[參考文獻]

[1]方秋云，沙翔垠，郭露萍，等.翼狀胬肉顯微手術方法及其療效觀察[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：876-880.

[2]李紹珍.眼科手術學[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，1997：214-219.

[3]魏文斌，施玉英.眼科手術操作與技巧[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2011；33-37.

[4]謝陽，盧國華，毛平安，等.翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣角膜緣干細胞移植術的臨床觀察[J]中國美容醫(yī)學， 2012，21（11，下）；18.

[5]林毅龍，高俐，付小敏，等.翼狀胬肉術后無菌性鞏膜壞死臨床分析[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2010，20（2）：105-106.

[6]劉祖國，王華.努力提高我國翼狀胬肉的手術水平[J].中華眼科雜志，2007，43（10）：865-867.

[7]張淑靜.翼狀胬肉研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學綜述，2008，14（19）；2985-2986.

[8]李風鳴.眼科全書 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1319.

[9]李春武，奚壽增.眼科顯微手術學[M].上海：科學技術文獻出版社，1999：255-257.

[10]孫秉基，徐錦堂.角膜病的理論基礎與臨床[M].北京：科學技術出版社，2003：47.

[11]Alsagoff Z，Tan DT，Chee SP.Necrotising scleritis af-ter bareschrexcision of pterygiumrJ].Br J Ophthal-mology，2000，84（9）：1050-1052.

[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-29

編輯/李陽利