背闊肌肌皮瓣修復(fù)新輔助化療后局部晚期乳腺癌組織缺損的療效觀察

李璐 楊越 青竹瑪

[摘要]目的：探討我科12例局部晚期伴有皮膚侵犯導(dǎo)致潰瘍形成的乳腺癌患者，術(shù)前行新輔助化療后行改良根治術(shù)，即刻應(yīng)用背闊肌肌皮瓣即時(shí)修復(fù)組織缺損的療效觀察。方法：12例患者均于術(shù)前行4～6周期新輔助化療TEC方案，后達(dá)到臨床部分緩解（PR）、創(chuàng)面縮小后，行乳腺癌改良根治術(shù)、即刻背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)胸壁組織缺損。結(jié)果：12例患者手術(shù)均成功，接受新輔助化療和術(shù)后放療。隨訪l0～24個(gè)月，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移l例，無局部復(fù)發(fā)和死亡病例。結(jié)論：局部晚期乳腺癌新輔助化療后，應(yīng)用背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移至胸壁修復(fù)組織缺損切實(shí)可行。

[關(guān)鍵詞]局部晚期乳腺癌；背闊肌肌皮瓣；新輔助化療

[中圖分類號(hào)]R730.261 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）11-0869-04

Abstract：Objective To study the therapeutic effects on using latissimus dorsi muscle flap reconstructed after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced invasive breast cancer. Methods 12 locally advanced invasive breast cancer patients were followed neoadjuvant chemotherapy regimens TEC 4～6 cycles，and got clinical partial remission（PR）.Then all patients were reconstructed with latissimus dorsi muscle flap. Results All patients obtained successful reconstructive surgical procedures.12 patients were received neoadjuvant chemotherapy and received adjuvant radiation therapy.All the patients were followed-up for 10～24 months （mean 16 months），having found that all the patients survived.None patient had local recurrence and 1 case had lung metastasis.Conclusion Latissimus dorsi muscle flap operation can be performed in locally advanced invasive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy and it should not influence adjuvant therapy and long-term therapeutic effect.

Key words： locally advanced breast cancer； latissimus dorsi muscle flap； neoadjuvant chemotherapy

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）伴有皮膚侵犯導(dǎo)致的潰瘍形成，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，使患者每日生活在疼痛、感染、惡臭中，且需每日換藥。給患者的生活帶來了很大的困擾，治療頗為棘手。2009年5月～2011年10月，我科對(duì)12例局部晚期伴有皮膚侵犯導(dǎo)致潰瘍形成的乳腺癌患者，在新輔助化療后達(dá)到臨床部分緩解（PR）后行改良根治術(shù)同時(shí)應(yīng)用背闊肌肌皮瓣即時(shí)修復(fù)組織缺損，取得了良好效果。術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：12例患者均為女性，年齡40～55歲，平均為47.35歲。腫瘤面積最大15.3cm×12.6cm，最小8.0cm×6.5cm，平均大小為10.3cm×8.4cm，所有病例均伴有皮膚侵犯導(dǎo)致的潰瘍形成（見圖1）。臨床分期：Ⅲ A期2例，Ⅲ B期10例。術(shù)前均行空芯針穿刺組織活檢確診。病理診斷均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理檢查，均有 4枚以上陽性。

2.2手術(shù)方法：①術(shù)前處理：取潰瘍創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，局部炎癥明顯時(shí)先行抗炎治療3～5天。用多普勒血流探測(cè)儀檢查同側(cè)胸背動(dòng)脈血流，所有患者胸背動(dòng)脈均正常；②手術(shù)方法：切除整個(gè)潰瘍及周圍病變皮膚，切除范圍擴(kuò)大至距潰瘍周圍病變皮膚邊緣2cm，并徹底清除潰瘍底部筋膜組織，切除胸大肌和胸小肌。于皮下切除全部腺體，行同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，方法同乳腺癌根治術(shù)。根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面的大小形狀設(shè)計(jì)同側(cè)背闊肌肌皮瓣及其表面的脂肪和島狀皮膚，轉(zhuǎn)移至胸壁修復(fù)組織缺損[1]。皮瓣及表面的島狀皮膚的長(zhǎng)、寬分別比創(chuàng)面多1～2cm，蒂的長(zhǎng)度由創(chuàng)面與背闊肌肌皮瓣間距離決定。皮瓣成形后轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，轉(zhuǎn)移時(shí)避免蒂扭轉(zhuǎn)，縫合時(shí)避免張力過大。供瓣區(qū)缺損不大可直接縫合，若缺損較大不能直接縫合可用中厚皮片移植修復(fù)（見圖3）?；紓?cè)胸壁及腋窩分別留置負(fù)壓引流管并每日計(jì)引流量；③術(shù)后處理：觀察皮瓣血運(yùn)，隔日更換敷料。根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素，將切下的標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后腋窩引流量小于20ml，胸壁引流量小于10ml時(shí)，拔出負(fù)壓引流管。

2.3術(shù)后治療：12例術(shù)后均行放療。根據(jù)個(gè)體化差異，對(duì)雌、孕激素受體ER、PR陽性患者使用內(nèi)分泌治療，1例患者HER-2強(qiáng)陽性并自愿接受曲妥珠單抗治療，1例患者術(shù)后繼續(xù)完成2周期輔助化療。

3 結(jié)果

12例患者均手術(shù)成功。術(shù)后2例供區(qū)血清腫（37.5%），未予特殊處理，2周后完全吸收，無皮瓣壞死（見圖3）。隨訪10～24個(gè)月，中位隨訪16個(gè)月，1例術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，無局部復(fù)發(fā)和死亡病例?？傮w背闊肌功能良好，無功能0例。

4 討論

局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，LABC）的定義至今尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前主要是指原發(fā)病灶直徑大于5cm（T3）或有皮膚和胸壁粘連固定（T4）和（或）區(qū)域的腋窩淋巴結(jié)互相融合（N2）的乳腺癌[2]。LABC的患者因瘤體過大，常出現(xiàn)破潰、出血，部分并發(fā)感染且?guī)в袗撼?，給患者及家屬帶來巨大的生理及心理壓力。本組病例均為腫瘤大于5cm且皮膚侵犯伴皮膚破潰。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌采用AT初始新輔助化療，有84%的病例可以手術(shù)治療。新輔助化療的周期一般以4～6周期為宜，增加化療周期大多不能提高臨床療效[4]。

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy， NAC）作為局部晚期乳腺癌患者重要的綜合治療方法之一已被廣泛接受。高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，NAC與常規(guī)的輔助化療有相同的療效，而獲得病理完全緩解的病例具有顯著的生存優(yōu)勢(shì)[5]。新輔助化療在局部晚期乳腺癌臨床治療中，能夠有效縮小腫瘤體積，達(dá)到臨床降低分期的目的，提高保乳手術(shù)的幾率，減少局部手術(shù)的范圍[6]，同時(shí)也為其他各項(xiàng)手術(shù)的成功施行及提高術(shù)后治療效果奠定了較好的基礎(chǔ)。本組病例接受新輔助化療后創(chuàng)面縮小，腫塊變小，使原不能手術(shù)的腫瘤達(dá)到可手術(shù)。目前新輔助化療的方案較多，TEC是經(jīng)典的NAC方案，采用新輔助化療TEC 方案進(jìn)行治療，患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)與其他化療方案相比并未增加，對(duì)患者的切口愈合影響不顯著[7]。TEC 方案化療毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為白細(xì)胞減少，脫發(fā)及惡心、嘔吐，經(jīng)過對(duì)癥治療后可改善，因此采用TEC 方案行新輔助化療安全可行。對(duì)于局部晚期乳腺癌的手術(shù)，尤其是受侵廣泛的ⅢB期病例，為達(dá)到充分的切緣陰性，需擴(kuò)大皮膚切口，在根治性手術(shù)切除后，處理胸壁創(chuàng)面覆蓋成為了一個(gè)關(guān)鍵性問題。常規(guī)創(chuàng)面植皮對(duì)外觀形態(tài)影響甚大，對(duì)術(shù)后放療的耐受性差，甚至?xí)霈F(xiàn)較嚴(yán)重的放射性潰瘍，而皮瓣可安全耐受術(shù)后的放療，臨床上也多應(yīng)用于放射性潰瘍的修復(fù)。因此，利用自體肌皮瓣即刻修復(fù)乳腺癌術(shù)后不能縫合創(chuàng)面便成為一種較為理想的選擇。該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)肩背部供區(qū)功能影響小，嚴(yán)重并發(fā)癥較少（見圖4）[8]。背闊肌皮瓣的主要血供來自肩胛下動(dòng)脈的分支，即胸背動(dòng)脈。乳腺癌根治術(shù)中行窩淋巴清掃不會(huì)對(duì)肩胛下動(dòng)脈和胸背動(dòng)脈造成損傷[9]。

對(duì)本組病例，要求既要保證足夠的切除范圍，又要完成創(chuàng)面的修復(fù)，單純植皮不能解決問題。而且局部晚期乳腺癌患者術(shù)后均需行放療，單純植皮對(duì)放療耐受較差，背闊肌肌皮瓣可安全耐受術(shù)后的放療。腹直肌皮瓣與創(chuàng)面較近，但晚期乳腺癌患者手術(shù)為達(dá)根治目的大多需切除同側(cè)部分腹直肌前鞘和腹直肌?？赡芷茐钠溲\(yùn)，皮瓣應(yīng)用受到限制[10]。因此，必須通過施行背闊肌肌皮瓣才能解決手術(shù)缺損。對(duì)腫瘤切除術(shù)后較大范圍組織缺損，選用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)有重要意義。對(duì)于局部晚期乳腺癌的病例，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，要爭(zhēng)取作根治性切除術(shù)，為達(dá)到切緣陰性，術(shù)中可快速冰凍病理切片檢查，即使不能作根治性手術(shù)，也應(yīng)盡量切除瘤體，達(dá)到減瘤的目的，這類病例，手術(shù)不僅是延長(zhǎng)生命，而且是改善患者生活質(zhì)量的重要舉措[11]。本組病例利用背闊肌肌皮瓣修復(fù)局部晚期伴有皮膚侵犯導(dǎo)致的潰瘍形成乳腺癌術(shù)后的組織缺損，有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣鄰近潰瘍，可以帶蒂轉(zhuǎn)移而不必吻合血管；②肌皮瓣面積大，可設(shè)計(jì)成各種大小形狀的皮瓣來修復(fù)潰瘍；③皮瓣血運(yùn)豐富，可安全耐受術(shù)后的放療；④術(shù)后對(duì)患肢功能影響小[12]。因此，背闊肌皮瓣移植對(duì)局部晚期乳腺癌創(chuàng)面的修復(fù)與重建有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前應(yīng)做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，炎癥明顯時(shí)應(yīng)先抗炎治療；②術(shù)中避免損傷皮瓣血管蒂； ③術(shù)中切除潰瘍邊界應(yīng)達(dá)正常皮膚并距潰瘍周圍病變皮膚邊緣2cm以上；④皮瓣的長(zhǎng)、寬應(yīng)分別比創(chuàng)面稍大1～2cm，以減小縫合張力；⑤皮瓣島狀轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)避免蒂部扭轉(zhuǎn)；⑥術(shù)后需根據(jù)術(shù)前創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素[13]。

目前，局部晚期乳腺癌患者新輔助化療已成為可選擇的治療方式之一，結(jié)合新輔助化療和背闊肌肌皮瓣，可為局部晚期伴有皮膚侵犯導(dǎo)致的潰瘍形成乳腺癌患者提供更多的人性化治療選擇，提高了患者生存質(zhì)量，筆者認(rèn)為在臨床上可行、有效。該治療術(shù)式遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步觀察總結(jié)和深入研究。

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[收稿日期]2014-04-14 [修回日期]2014-05-24

編輯/李陽利