長托寧聯(lián)合氯磷定治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效討論

湯麗華

【摘要】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（HOPP）為基層醫(yī)院急診科常見急危重癥，死亡率高，據(jù)近年報(bào)道死亡率在10%以上【sup】[1]【/sup】，我院急診科20010年1月～2012年6月應(yīng)用長托寧（鹽酸戊乙奎醚）聯(lián)合氯磷定治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒65例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）10-0369-01

1資料與方法

65例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒全部系口服中毒，男20例，女45例，年齡18～75歲，服毒后就診時(shí)間1～8小時(shí)。毒物種類：敵敵畏25例，樂果19例，甲胺磷8例，對硫磷6例，氧化樂果3例，敵百蟲2例，不明有機(jī)磷2例，服毒量20～300ml。根據(jù)國家有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷分極標(biāo)準(zhǔn)【sup】[2]【/sup】，輕度10例，中度29例，重度26例。

一般治療：入院后立即給予清水徹底洗胃，20%甘露醇250～500ml由胃管灌入導(dǎo)瀉。留置胃管24～72小時(shí)，重度中毒出現(xiàn)中間綜合征急性肺水腫及呼吸肌麻痹患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，補(bǔ)足液體，維持水電解質(zhì)平衡，防治肺部感染和肝心損傷。

長托寧治療：入院后立即給予長托寧2mg肌注，然后2小時(shí)重復(fù)長托寧2mg肌注，快速達(dá)到長托寧化，長托寧化參照阿托品化。皮膚干燥發(fā)熱，口干，肺部濕?音消失，呼吸音清晰，心率>100次/分，6～12小時(shí)達(dá)長托寧化后長托寧酌情減量，維持長托寧化，6～12小時(shí)2mg肌注，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐漸減量到2mg，24小時(shí)1次肌注至停藥，停用長托寧后觀察24小時(shí)，患者無異常出院。

氯磷定應(yīng)用：入院后同時(shí)應(yīng)用氯磷定針1g肌注，4小時(shí)1次到24小時(shí)，24小時(shí)后氯磷定4～6小時(shí)1次，連用2～3天后根據(jù)病情和膽堿酯酶活性>60%，停用氯磷定。

2結(jié)果

65例HOPP患者住院時(shí)間6～20天，平均14天，進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸者12例，輔助呼吸時(shí)間24～126小時(shí)，有4例助呼吸者>72小時(shí)將氣管切開，治愈61例，死亡4例，死亡率6.2%。死亡4例中，3例應(yīng)用呼吸機(jī)后心跳驟停，無自主心跳恢復(fù)死亡，1例輔助呼吸時(shí)間126小時(shí)后仍無自主呼吸，家屬放棄治療死亡。

3討論

長托寧是由我國軍事醫(yī)學(xué)院毒物藥物研究所研發(fā)的一種新型抗膽堿藥，該藥主要對M受體中2個(gè)亞型M【sub】1【/sub】、M【sub】3【/sub】受體起作用，能和乙酰膽堿競爭膽堿能受體對抗乙酰膽堿的作用，其主要作用部分是腦腺體和平滑肌等，而對心臟和神經(jīng)突觸前膜M【sub】2【/sub】受體無明顯作用，長托寧對N【sub】1【/sub】、N【sub】2【/sub】受體亦有作用，能對抗毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)中毒癥狀。早期應(yīng)用能較好和全面地對抗急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿功能亢進(jìn)而引起的一系列中毒癥狀【sup】[3]【/sup】，要早期（6～12小時(shí)）達(dá)到長托寧化和維持長托寧化。氯磷定作為目前應(yīng)用最最廣的膽堿酯酶復(fù)能劑，與長托寧早期同時(shí)足量應(yīng)用尤為重要。氯磷定的藥理作用為：①肟類復(fù)能劑，能與磷?；憠A酯酶（中毒酶）的陽離子部位通過靜電引力相結(jié)合，促使藥物靠近中毒酶，結(jié)合形成肟基-磷酰酶復(fù)合物，隨后磷酰肟從中毒酶上脫落下來，使膽堿酯酶游離出來，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性；②氯磷定還能直接對抗膽堿酯酶抑制劑中毒所致的神經(jīng)肌肉接頭的阻斷并對膈肌有直接保護(hù)作用。

在死亡的4例中，有2例為氧化樂果中毒；3例氧化樂果中毒患者，治愈1例，2例死亡。2例死亡病例中，有1例入院時(shí)被分級為中度中毒，治療5天后停用氯磷定病情加重，用呼吸機(jī)輔助呼吸，重復(fù)應(yīng)用氯磷定，但患者仍心跳驟停，無自主心跳恢復(fù)而死亡。這同入院時(shí)分級偏輕（本應(yīng)分為重度），長托寧和氯磷定用量不足有關(guān)，5天后病情反跳，再用氯磷定效果不顯，說明氧化樂果中毒死亡率高，救治困難，在搶救氧化樂果中毒時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確評估病情，早期足量用藥，減量應(yīng)慎重，不應(yīng)過早停藥。

本組資料早期合理聯(lián)合應(yīng)用長托寧和氯磷定治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，符合二藥的藥理作用，取得了較好的療效，降低了死亡率，值得在臨床上進(jìn)一步使用和推廣。但對氧化樂果中毒的救治上，仍需較多的經(jīng)驗(yàn)積累，做到早期給足量，后期維持量，緩減量，以進(jìn)一步提高救治效果，降低氧化樂果中毒的死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜長軍.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治的有關(guān)問題[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）：527.

[2]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：41.

[3]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長托寧）取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥技術(shù)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2007：77-79.