負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損的效果觀察

封挺 王永勝 李軍

[摘要]目的 探討治療足踝部軟組織缺損采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床效果。方法 選取2015年3～6月我院收治的足踝部軟組織缺損60例患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)換藥聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的治療方法，研究組給予VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的治療方法。比較兩組的換藥次數(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及患者術(shù)后的住院時(shí)間。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組創(chuàng)面感染、皮瓣壞死的發(fā)生率及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VSA評(píng)分。結(jié)果 研究組的換藥次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及抗生素的使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）；隨訪期間，研究組創(chuàng)面感染和皮瓣壞死發(fā)生率均遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VSA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損效果較理想，能顯著縮短治療時(shí)間，減小創(chuàng)面感染和皮瓣壞死的發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù)；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；足踝部軟組織缺損

[中圖分類號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0055-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of negative pressure closed drainage （VSD） combined with sural neurocutaneous vascular flap in the treatment of soft tissue defects of the ankle. Methods A total of 60 patients with soft tissue defect of the ankle from March to June 2015 in our hospital were selected and randomly divided into control group and study group， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional dressing method combined with sural neurovascular flap， treatment group was given the negative pressure closed drainage treatment method combined with sural nerve nutrient vessel flaps. After the experiment， the times of change， the time of preparation， the time of use of antibiotics and the time of hospitalization were compared between the two groups. The postoperative patients were followed up for 6 months， and the incidence of wound infection， skin flap necrosis， ankle joint function score and pain VSA score in the two groups were compared. Results The number of dressing operation patients in the study group was lesser than that in the control group， preparation time and time of antibiotics were shorter than that in the control group （P<0.05）. Probability study group of patients with wound infection and skin flap necrosis occurred during follow-up were much lower than that of the control group （P<0.05）. Ankle joint pain score and VSA score of patients in study group were better than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage combined with sural neurocutaneous flap in the treatment of foot and ankle soft tissue defects is effective， which can significantly shorten the treatment time， reduce the incidence of wound infection and skin flap necrosis， and is worthy of clinical application.

[Key words] Negative pressure closed drainage technique； Sural neurocutaneous vascular flap； Soft tissue defect of the ankle

足踝部皮下組織相較其他部位較薄，而且血運(yùn)相對(duì)比較差，因此足踝部在受到一些外傷后，很容易造成軟組織缺損，且常造成深部組織外露，這種情況在臨床治療方面存在一定困難[1-2]。近年臨床治療足踝部軟組織缺損普遍采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣法，但效果報(bào)道有所不同[3-4]。本研究選取足踝部軟組織損傷患者進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3～6月我院收治的足踝部軟組織缺損患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確診為足踝部軟組織缺損，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本研究，不配合治療患者，精神異常，無正常溝通能力[3]。對(duì)照組男17例，女13例；年齡26～60歲，平均（45.2±3.4）歲；缺損面積為7 cm×5 cm～12 cm×7 cm；致傷原因：交通意外傷19例，挫壓傷11例；受傷部位：踝部15例，足部10例，足跟部5例。研究組男16例，女14例；年齡28～58歲，平均（47.3±2.9）歲；缺損面積為6 cm×5 cm～12 cm×7 cm；致傷原因：交通意外傷17例，挫壓傷13例；受傷部位：踝部13例，足部10例，足跟部7例。兩組都伴隨不同程度的深組織暴露情況，以及存在不同程度的軟組織壞死和感染。兩組在性別、年齡、致傷原因以及受傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)藥物處理。換藥操作時(shí)密切關(guān)注創(chuàng)面皮膚，經(jīng)常對(duì)創(chuàng)面皮膚進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，可更加徹底地清除壞死組織。換藥頻率為每隔1天1次，如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面的滲出液較多，要及時(shí)換藥，確保傷口新鮮[4]。研究組采取VSD，首先清除患者的壞死組織，根據(jù)患者的創(chuàng)傷面積對(duì)VSD材料進(jìn)行裁剪，將修剪好的材料敷于創(chuàng)傷表面，需在材料邊緣和周圍正常皮膚縫合固定處理，在內(nèi)部固定一個(gè)硅膠引流管，部分患者內(nèi)部較深的死腔，在體內(nèi)裝置一個(gè)沖洗管，在VCD材料和創(chuàng)面上使用生物半透膜進(jìn)行封閉，同時(shí)連接硅膠引流管和負(fù)壓吸引器，連續(xù)7 d進(jìn)行負(fù)壓吸引，將壓力范圍控制在120～250 mmHg，7 d后將敷料取出，觀察皮膚創(chuàng)面感染程度，若感染程度符合標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行二期皮瓣修復(fù)治療，如果皮膚仍存在感染或壞死的情況，則需更換VSD材料繼續(xù)進(jìn)行負(fù)壓引流，直至皮膚創(chuàng)面新鮮為止[5]。

皮瓣修復(fù)手術(shù)：在行二期皮瓣修復(fù)手術(shù)時(shí)，選取外踝和腓骨頭兩點(diǎn)間的連線作為皮瓣的軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)選在外踝上5 cm處，然后采用彩超對(duì)腓動(dòng)脈及穿支的行走進(jìn)行檢測(cè)，標(biāo)記的時(shí)候選擇用亞甲藍(lán)溶液，在對(duì)皮瓣進(jìn)行切除前首先要對(duì)其進(jìn)行設(shè)計(jì)。在對(duì)皮膚和組織進(jìn)行切除操作時(shí)，要按照一定順序切除。首先切除處理的是前緣的皮膚和組織，然切斷腓淺神經(jīng)，切開深筋膜并予以間隔剝離，尋找到腓動(dòng)脈穿支，同時(shí)攜帶部分筋膜組織進(jìn)行游離處理，操作中需注意保留伴行靜脈[6]。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)、抗生素使用時(shí)間及患者住院時(shí)間；術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察，比較兩組創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死的發(fā)生率及兩組關(guān)于踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛評(píng)分[6]。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）予以評(píng)估，最高分為10分，VAS評(píng)分越高則提示患者疼痛程度越強(qiáng)烈。踝關(guān)節(jié)功能采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估，最高分為100分，分?jǐn)?shù)越低表示患者踝關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)的比較

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VSA評(píng)分的比較

隨訪后，研究組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VSA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

足踝部受傷是日常生活中的常見現(xiàn)象，足踝部出現(xiàn)軟組織壞死現(xiàn)象的原因主要是足踝部軟組織較表淺，且肌肉覆蓋少。足踝發(fā)生創(chuàng)傷后創(chuàng)面呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)[8]：①足踝部的血液供應(yīng)處于較差狀態(tài)，且患者的抗感染能力也相對(duì)較差。②足踝部出現(xiàn)缺損后，此處部位的皮膚彈性相較之前變得很差，彈性減弱的同時(shí)皮膚的張力變大[9]，這導(dǎo)致以皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重缺損時(shí)縫合會(huì)出現(xiàn)困難。③當(dāng)足踝部受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，常伴有大面積的骨、肌腱外露，如果選擇行植皮處理，會(huì)存在極大的困難，且在植皮前需進(jìn)行皮瓣修復(fù)術(shù)治療[10]。④當(dāng)患者足踝部出現(xiàn)大面積的骨、肌腱外露情況，在很大程度上容易造成感染，感染后極有可能引發(fā)骨髓炎，患者的病程就極大可能會(huì)延長(zhǎng)。所以治療足踝軟組織缺損的核心就是對(duì)患者缺損的的創(chuàng)面進(jìn)行重新覆蓋及在治療過程中預(yù)防感染。本研究中，研究組VSD技術(shù)精心治療，患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。

研究發(fā)現(xiàn)如果患者的足踝部缺損比較嚴(yán)重，則應(yīng)該選擇頻繁給患者的創(chuàng)面換藥處理，VSD治療足踝部感染的最大好處就是其可有效降低感染的發(fā)生率，是皮膚愈合的速度加快。根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，在VSD治療足踝部軟組織缺損時(shí)，用生物半透膜對(duì)皮膚創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋處理，可有效減少細(xì)菌的總量，從而避免感染的發(fā)生。且在治療中采用連續(xù)7 d的負(fù)壓引流，在很大程度上可清除創(chuàng)面內(nèi)大量分泌物和有害毒素物質(zhì)，就可減小毒素對(duì)機(jī)體的產(chǎn)生再次損傷的概率[11]。用VSD技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，在患者的創(chuàng)面容易形成一種表面牽張力，其表面存在的持續(xù)牽張力有促進(jìn)細(xì)胞迅速增殖和組織快速生長(zhǎng)的功能，這樣就很大程度上促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。經(jīng)分析探究發(fā)現(xiàn)VSD技術(shù)存在以下治療優(yōu)點(diǎn)[7]：①用VSD技術(shù)可對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行完全封閉處理，在很大程度上避免了感染現(xiàn)象的發(fā)生[12]。②在治療過程中連續(xù)7 d負(fù)壓引流操作，可清除創(chuàng)面內(nèi)大量分泌物和有害毒素物質(zhì)，減少發(fā)生創(chuàng)面感染的概率。③比較兩組的疼痛VSA評(píng)分，可發(fā)現(xiàn)隨訪后研究組的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和疼痛VSA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示VSD技術(shù)可以在很大程度上緩解患者的痛苦程度。④根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究可以看出采用VSD技術(shù)治療的患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，因此VSD技術(shù)有助于明顯縮短住院治療時(shí)間，有助于踝關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)[13]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是臨床應(yīng)用于足踝皮膚軟組織缺損修復(fù)治療的常用皮瓣類型[14]，具有以下多種優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)患者的足踝部受到的創(chuàng)傷程度較輕，采用VSD技術(shù)可?；颊咦悴抗┭＃淮似ぐ旰癖≥^為適中，可選擇面積較大[15]。本研究結(jié)果提示，觀察組隨訪期間創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死等發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損效果顯著，可明顯縮短患者的住院時(shí)間，減少創(chuàng)面感染和皮瓣不良發(fā)生率，很大程度上促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-12-13 本文編輯：崔建中）