有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

李軍利 毋劍君 王洪源

有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

李軍利 毋劍君 王洪源

目的 探討應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折22例。 結(jié)果 術(shù)后隨訪3~15個月, 骨折平均愈合時間8.5周。影像學(xué)按Lidstrom評分系統(tǒng)行評價：優(yōu)15例, 良5例, 中2例, 優(yōu)良率90.9%；按Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)14例, 良4例, 可2例, 差2例, 優(yōu)良率81.8%。結(jié)論 應(yīng)用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是一種手術(shù)操作簡單, 骨折復(fù)位良好, 療效滿意的方法。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；有限內(nèi)固定；外固定架

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床上比較常見的損傷, 常見于中老年人及受外傷暴力較大的青壯年, 由于伴有橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折, 累及關(guān)節(jié)面且骨折塊移位嚴(yán)重, 骨折端不穩(wěn)定, 局部軟組織損傷嚴(yán)重, 造成治療困難增加。作者自2008年1月~2013年10月采用有限內(nèi)固定加外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折22例, 療效滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例, 男10例, 女12例；年齡35~75歲,平均55.8歲；按AO/ASIF分型：C1型5例, C2型13例, C3型5例； 受傷原因：跌傷18例, 交通傷4例；均為閉合性骨折, 5例合并尺骨莖突骨折；傷后至手術(shù)時間平均7.5 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下, 仰臥位, 扎氣囊止血帶, 采用掌側(cè)縱切口, 切口起自腕關(guān)節(jié)近端5~6 cm處, 向遠(yuǎn)端至掌橫紋處, 沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙分離進(jìn)入,將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)以保護(hù)正中神經(jīng), 顯露旋前方肌,將其保留部分橈骨止點(diǎn)后切斷并向尺側(cè)剝離, 顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面骨折端。先將掌側(cè)折塊掀起, 顯露深層背側(cè)及關(guān)節(jié)面折塊, 并將其復(fù)位, 克氏針暫固定, 然后再將掌側(cè)折塊復(fù)位并維持, 交叉克氏針固定。如有骨缺損, 予自體骨移植。C臂X線透視見橈骨長度、掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面糾正后,自橈骨中下段背側(cè), 距折線至少5 cm以遠(yuǎn), 分別垂直骨干鉆孔后, 擰入外固定螺紋釘2根；再于第2掌骨中斷背側(cè)垂直骨干鉆孔后, 擰入外固定螺紋釘2根。所有螺紋釘均透兩側(cè)皮質(zhì), 每兩根間距2~4 cm。放置組合式外固定架, 腕關(guān)節(jié)功能位, 使外固定架保持撐開牽引狀態(tài), 擰緊各螺母。松止血帶,徹底止血, 放引流條, 縫合旋前方肌及切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢, 第2天開始手指屈伸功能鍛煉, 24~48 h拔除引流條。外固定釘孔每7 d換藥一次, 4~5周取除外固定架, 開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉, 8~9周拔除克氏針。每6周復(fù)查攝片一次至骨折愈合。

2 結(jié)果

所有切口均獲一期愈合, 所有骨折均愈合, 平均愈合時間8.5周, 所有患者均獲隨訪3~15個月, 平均隨訪8個月。末次隨訪時影像學(xué)按Lidstrom評分系統(tǒng)［1］評價：優(yōu)15例,良5例, 中2例, 優(yōu)良率90.9%；腕關(guān)節(jié)功能按Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)［2］評價：優(yōu)14例, 良4例, 可2例, 差2例,優(yōu)良率81.8%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是臨床常見的復(fù)雜骨折, 常伴有干骺端、關(guān)節(jié)面粉碎骨折、塌陷移位, 采用鋼板固定時, 由于局部粉碎嚴(yán)重, 使螺釘無法有效固定。作者采用克氏針有限內(nèi)固定時, 克氏針可任意選擇有相對完整折塊處固定, 使折端相對固定牢固；同時結(jié)合外固定架撐開牽引、固定雙重作用使骨折端更加穩(wěn)定、牢固, 同時外固定架還能有效恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度, 防止掌傾角、尺偏角角度丟失。因此, 有限內(nèi)固定加外固定架固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折是最佳選擇。

橈骨遠(yuǎn)端骨折常用手術(shù)入路有掌側(cè)入路, 作者選用掌側(cè)切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：①橈骨遠(yuǎn)端C型骨折掌側(cè)折塊大部分為相對較大骨塊且骨質(zhì)平坦, 骨折復(fù)位時參考標(biāo)志明顯, 易于復(fù)位、糾正掌傾角及固定操作；②掌側(cè)入路對于掌側(cè)移位的粉碎骨折及不需再次手術(shù)取除內(nèi)固定物的老年患者最適合［3］；③將掌側(cè)折塊掀起可以將深層關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位, 用克氏針固定；④背側(cè)粉碎折塊由于采用掌側(cè)切口入路而保留局部相對完整的筋膜韌帶, 在手法牽引下配合掌屈及向掌側(cè)按壓可以滿意復(fù)位。故掌側(cè)切口入路可以達(dá)到顯露充分、復(fù)位滿意、固定方便的效果。

應(yīng)用外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種微創(chuàng)、簡單、拆卸方便、無需二次手術(shù)的方法, 在實(shí)際應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①中間兩根外固定螺紋釘距骨折端至少5 cm, 萬向節(jié)距離皮膚1 cm, 以達(dá)到力學(xué)固定的有效強(qiáng)度；②手術(shù)時在擰緊外固定架各螺母之前, 應(yīng)將外固定架保持撐開牽引狀態(tài), 以使折端減少應(yīng)力, 避免術(shù)后骨折復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)面塌陷的后果；術(shù)后3周可通過松螺母的方式將外固定架撐開牽引作用解除, 改為維持固定作用；這種彈性撐開牽引作用又可使骨折端后期得到適當(dāng)應(yīng)力, 從而促進(jìn)骨折愈合；③橈骨進(jìn)釘點(diǎn)選在橈骨中段橈側(cè)腕長、短肌與肱橈肌之間, 這樣既可避免橈神經(jīng)淺支損傷又不會影響拇長展肌活動［4］；④術(shù)后4~5周取除外固定架, 指導(dǎo)患者早期功能鍛煉, 可有效防止Sudeck骨萎縮、腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生；⑤術(shù)后做好外固定架釘孔管理, 定期換藥, 防止釘孔感染。

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折由于常伴有關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷骨折,在骨折復(fù)位后, 部分患者存在蛋殼狀骨缺損［5］, 此時應(yīng)予自體骨骨移植。植骨作用：①填充局部骨缺損有利于骨折早期愈合；②植骨對于塌陷的關(guān)節(jié)面起到支撐作用, 繼而對維持掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端高度起到內(nèi)在作用；③早期功能鍛煉時不易引起骨折復(fù)位丟失。

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［2］ Gartland JJ, Wedey CW.Evaluation of healed Colles'fractures.J Bone Joint Surg(Am), 1951,33(4):895-907.

［3］ 王健岳,覃巍,吳農(nóng)欣.橈骨遠(yuǎn)端骨折兩種手術(shù)入路的臨床比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013,28(7):683-684.

［4］ 李全修,蔡月艷,樊培新.急診閉合復(fù)位外固定器固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(11): 1040-1041.

［5］ 張計(jì)成,張輝,劉向陽.外固定架聯(lián)合交叉克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折.實(shí)用骨科雜志, 2012,18(5):473-474.

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