高血壓腦出血穿刺術(shù)后并發(fā)癥的防治

蘇茍大 陳永群 盧天喜

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)新會(huì)人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣東 江門 529100）

高血壓腦出血穿刺術(shù)后并發(fā)癥的防治

蘇茍大 陳永群 盧天喜

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)新會(huì)人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣東 江門 529100）

目的探討高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后并發(fā)癥的防治。方法回顧性分析71例高血壓腦出血穿刺術(shù)后患者的臨床資料，分析肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。結(jié)果恢復(fù)良好者55例（占77.5%），植物生存和重殘11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生與否，對(duì)預(yù)后明顯影響。結(jié)論術(shù)中規(guī)范操作，合理使用抗生素，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，可提高高血壓腦出血預(yù)后。

高血壓；腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；并發(fā)癥

近年來，高血壓腦出血呈上升趨勢。在我國高血壓腦出血的發(fā)病率高達(dá)40%～60%，并且容易遺留后遺癥[1]。微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血，大大減輕損傷，改善預(yù)后，但并發(fā)癥發(fā)生對(duì)預(yù)后有明顯的影響。2010年7月至2012年11月，我院對(duì)高血壓腦出血行穿刺術(shù)的71例患者進(jìn)行相關(guān)研究，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年7月至2012年11月收治的血壓腦出血行血腫穿刺的患者71例。男38例，女33例；平均年齡（50±6）歲；術(shù)前GCS評(píng)分4～5分5例，6～8分11例，9～15分55例；30 mL≤血腫量＜40 mL 39例，40 mL≤血腫量＜50 mL 18例，50 mL≤血腫量≤60 mL 14例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②血腫量30～60 mL；③CT證實(shí)為腦出血；④術(shù)前未發(fā)生瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)；⑤有明確高血壓病史。

1.2 方法

患者均經(jīng)氣管插管全身麻醉。血腫穿刺組：CT定位血腫最厚的層面，取直切口，牽開頭皮、肌肉，鉆骨孔1枚，大小約1 cm×1 cm的骨孔，電凝硬膜，“+”切開，用帶針芯穿刺管向血腫方向穿刺，用30 mL注射器緩慢抽出血腫，量約30%～70%，留置血腫腔引流管，待術(shù)后24～48 h復(fù)查無再發(fā)出血后開始注入“尿激酶 2萬單位”，夾管4～6 h開放。

1.3 觀察指標(biāo)

選定下列可能影響預(yù)后的并發(fā)癥為觀測分析指標(biāo)：發(fā)病后是否并發(fā)肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內(nèi)感染等。對(duì)存活的患者進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定依據(jù)是日常生活能力（activities of daily living，ADL）分級(jí)法[2]。I級(jí)：完全恢復(fù)了正常的日常生活；1I級(jí)：部分恢復(fù)正常生活或者可以獨(dú)立進(jìn)行日常生活，Ⅲ級(jí)：日常生活需要他人幫助，拄拐仗可以行走，Ⅳ級(jí)：臥床不起，但保持意識(shí)；V級(jí)：以植物狀態(tài)生存 ?；謴?fù)良好率=（I級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

恢復(fù)良好者55例（占77.5%），植物生存和重殘11例（占15.5%），死亡5例（占7.0%）。經(jīng)秩和檢驗(yàn)肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生與否，與近期預(yù)后均有明顯影響，見表1。

表1 并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重危害人們健康的疾病，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，總病死率超過50%，存活者大部分遺留有不同程度的殘疾[3]。微創(chuàng)血腫穿刺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于治療時(shí)間短、損傷小、安全可靠性高且費(fèi)用較少[4]。微創(chuàng)血腫穿刺手術(shù)大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，改善預(yù)后，使患者受益。但影響微創(chuàng)血腫穿刺手術(shù)預(yù)后的因素較多，如年齡、出血部位、出血量、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等。尤其是并發(fā)癥，一旦并發(fā)癥發(fā)生可直接影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡。微創(chuàng)血腫穿刺手術(shù)治療高血壓腦出血常見并發(fā)癥有肺部感染、急性腎功能衰竭、上消化道出血、水及電解質(zhì)平衡失調(diào)、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫等。

3.1 肺部感染

肺部感染是微創(chuàng)血腫穿刺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。從上述數(shù)據(jù)可知，是否發(fā)生肺部感染，對(duì)患者預(yù)后有直接影響，而且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床上，肺部感染的特點(diǎn)：早出現(xiàn)、時(shí)間長、反復(fù)感染、多為多重耐藥菌。究其原因：①高血壓腦出血的患者通常年齡大，身體功能退化，免疫力和抵抗力低下，容易發(fā)生肺部感染，而且難以治愈；②大部分的患者處于昏迷狀態(tài)，排痰反射差，容易形成墜積性肺炎；③誤吸，部分患者因?yàn)閲I吐等原因，導(dǎo)致胃酸、食物殘?jiān)任镔|(zhì)進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染；④術(shù)后過度使用脫水和利尿，使痰液變黏稠，痰液難以排出；⑤使用激素，使患者抵抗力降低；⑥不規(guī)范使用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)，引發(fā)難以控制的重癥肺炎；⑦病房周圍環(huán)境影響，包括通風(fēng)、光照、是否消毒、病床間的交叉感染等；⑧若患者有長期吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫等情況，特別容易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。根據(jù)以上分析原因，為減少肺部感染的發(fā)生，應(yīng)做到：①加強(qiáng)術(shù)后肺部護(hù)理，做到翻身拍背、吸痰、霧化吸入等措施，預(yù)防肺部感染。②抬高床頭30°，喂食時(shí)要再高點(diǎn)，既有利于腦部靜脈回流，也利于排痰和消化，減少胃部食物反流的發(fā)生。③對(duì)排痰不利者，可行支氣管纖維鏡吸痰，若出現(xiàn)“三凹征”，應(yīng)盡快行氣管切開，利于反復(fù)排痰。④合理使用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇敏感的抗生素，減少耐藥菌的出現(xiàn)。⑤做好病房管理，創(chuàng)造良好環(huán)境利于康復(fù)，同時(shí)要減少交叉感染的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行部分患者的隔離。⑥加強(qiáng)全身營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抵抗力和修復(fù)能力。腦出血術(shù)后的患者大部分處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)，營養(yǎng)補(bǔ)充不足，則延誤病情，直接影響預(yù)后。

3.2 急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是影響手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要因素，也是主要死亡原因之一。從本研究的數(shù)據(jù)分析上，有無腎功能衰竭，二者預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性腎功能衰竭的發(fā)生，可能與以下因素有關(guān)：①患者處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮使腎臟血流減少，從而導(dǎo)致腎小球、腎小管的壞死；②過度脫水，使有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致腎臟缺血缺氧；③大量使用甘露醇，容易堵塞腎小管，引起腎功能衰竭的發(fā)生；④長期高血壓，腎臟血管硬化，容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生。急性腎功能衰竭以預(yù)防為主，維持有效的血容量，減少使用有腎臟損傷的藥物，檢測CVP、肌酐、BUN、尿量等指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭指標(biāo)升高，立即大劑量使用利尿劑，必要時(shí)使用透析治療。

3.3 上消化道出血

上消化道出血也是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。高血壓腦出血術(shù)后患者由于處于應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)伴有顱內(nèi)高壓，引起視丘下部前區(qū)繼發(fā)性血管痙攣而導(dǎo)致缺血、缺氧，引起迷走神經(jīng)興奮性增高，從而胃酸分泌增加，胃黏膜容易出血；另外，應(yīng)用激素治療使胃黏膜糜爛，甚至形成潰瘍，引起上消化道大出血。因此，高血壓腦出血的患者術(shù)后常規(guī)抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，減少胃出血的發(fā)生。一旦出現(xiàn)，一般應(yīng)用止血藥、質(zhì)子泵抑制劑以及冰鹽水洗胃后，腎上腺素和云南白藥交叉注入胃內(nèi)，檢測血常規(guī)，必要時(shí)輸血。從本研究的數(shù)據(jù)看，有無消化道出血對(duì)預(yù)后差異不大，可能與我們對(duì)于高血壓腦出血的患者常規(guī)使用制酸藥有關(guān)，一般發(fā)現(xiàn)的消化道出血都沒有形成大出血，加強(qiáng)止血、制酸后2～3 d自愈。

3.4 顱內(nèi)感染

顱內(nèi)感染也是高血壓腦出血穿刺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顱內(nèi)感染通常與下列因素有關(guān)：患者抵抗力低下、術(shù)中感染、術(shù)后引流管滲漏或留置時(shí)間過長。因此，應(yīng)做到：①增強(qiáng)患者抵抗力，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②術(shù)中注意無菌操作，減少感染機(jī)會(huì)；③術(shù)中穿刺管的引流端潛行3～4 cm后另戳孔引出，不要在術(shù)口直接引出；④術(shù)后引流管放置的時(shí)間不要過長，以免導(dǎo)致逆行感染。從本研究的數(shù)據(jù)看，有無顱內(nèi)感染對(duì)預(yù)后差異不大，可能與發(fā)病例數(shù)少有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

另外，高血壓腦出血術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)水及電解質(zhì)平衡失調(diào)、高血糖、腦心綜合征、神經(jīng)源性肺水腫、癲癇、再出血等并發(fā)癥，也是影響高血壓腦出血預(yù)后的重要因素，所以，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及病情的變化，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后的患者，術(shù)中規(guī)范操作，合理使用抗生素，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，可提高高血壓腦出血預(yù)后。

[1] 劉連喜.微創(chuàng)鉆顱引流在外傷性顱內(nèi)血腫的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2005,23(1):33.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:867.

[3] 華 琦,邢繡榮.高血壓合并癥的治療[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(8):561-564.

[4] 夏昌興.外傷性腦內(nèi)血腫的微創(chuàng)治療[J].中國綜合臨床,2006, 22(1):123.

R455.1；R722.151

B

1671-8194（2014）16-0183-02