食管疾病內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)室外全身麻醉特點(diǎn)

鄢 娜，馮澤國，趙艷軍，米衛(wèi)東，張 宏

解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 100853

食管疾病內(nèi)鏡手術(shù)手術(shù)室外全身麻醉特點(diǎn)

鄢 娜，馮澤國，趙艷軍，米衛(wèi)東，張 宏

解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 100853

目的總結(jié)經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療賁門失遲緩癥及食管腫瘤的手術(shù)室外麻醉方法及術(shù)中并發(fā)癥處理。方法對(duì)2008年12月- 2013年3月在我院消化內(nèi)鏡中心82例行POEM及214例行食管ESD患者的術(shù)中麻醉記錄整理并回顧分析，提取患者不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)麻醉檢測(cè)指標(biāo)數(shù)值、術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥及治療措施。結(jié)果296例均行健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻，術(shù)中麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚并間斷靜注芬太尼，ESD手術(shù)時(shí)間平均(62.8±12.51) min，POEM手術(shù)時(shí)間平均(78.6±15.42) min，術(shù)畢均于內(nèi)鏡室內(nèi)順利拔管。32例(10.91%，32/296)于插管成功后單次注射丙泊酚時(shí)出現(xiàn)一過性血壓降低，收縮壓＜80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，8例(2.7%，8/296)術(shù)中收縮壓下降幅度大于其基礎(chǔ)值的20%，給予麻黃堿、去氧腎上腺素處理；兩組患者術(shù)中1例(0.3%，1/296)發(fā)生支氣管痙攣，3例(1%，3/296)氣胸，12例(4%，12/296)皮下氣腫，1例(0.3%，1/296)氣腹，26例(8.78%，26/296)術(shù)中出現(xiàn)各類心律失常。結(jié)論健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻可為此類手術(shù)提供安全的手術(shù)條件及確切的麻醉效果，術(shù)中若出現(xiàn)嚴(yán)重氣胸等手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)明確診斷并果斷處置。

麻醉和鎮(zhèn)痛；插管法，氣管內(nèi)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)

隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多消化道疾病患者傾向于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的門診內(nèi)鏡治療，手術(shù)室外全麻數(shù)量也隨之增加，手術(shù)室外麻醉存在幾大潛在問題，包括手術(shù)地點(diǎn)、麻醉設(shè)備、工作人員經(jīng)驗(yàn)、安全性、低體溫、禁食依從性、麻醉藥物及方法的選擇。本文回顧分析了在我院消化內(nèi)鏡中心接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)及經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療的296例患者的麻醉方法及管理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 回顧分析2008年12月- 2013年3月在我院消化內(nèi)鏡中心82例POEM及214例食管ESD的臨床資料，患者一般情況見表1。

2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，不用術(shù)前藥，入室后行心電圖(electrocardiography，ECG)、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure，NBP)監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)基礎(chǔ)值均以入室后測(cè)得數(shù)據(jù)為參考。開放靜脈通路后，咪唑安定0.03 ～0.05 mg/kg，芬太尼1 ～ 1.5 μg/kg靜滴，用1%丁卡因表面麻醉舌根及咽喉部，并行環(huán)甲膜穿刺給予1.5%丁卡因2.5 ml行氣管內(nèi)表面麻醉，3 min后氣管插管。插入氣管導(dǎo)管后患者左側(cè)臥位，緩慢靜注丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，追加芬太尼0.1 ～ 0.15 mg，置入胃鏡開始手術(shù)治療。術(shù)中麻醉維持使用微量泵輸注丙泊酚4 ～ 6 mg/(kg·h)，根據(jù)術(shù)中情況追加芬太尼，術(shù)畢患者滿足拔管指征即可拔出氣管導(dǎo)管。POEM手術(shù)后常規(guī)行胸部X線檢查以確定無氣胸或縱隔氣腫發(fā)生后送入麻醉恢復(fù)室，觀察1 ～ 2 h后返回病房。拔管指征：1)自主呼吸恢復(fù)，潮氣量(tidal volume，VT)＞6 ml/kg，呼吸頻率(respiratory rate，RR)＞10次/min；2)咳嗽吞咽等自主保護(hù)性反射恢復(fù)，吸引氣管內(nèi)無分泌物；3)能自主睜眼；4)脫氧后5 min SpO2＞95%。以上4條同時(shí)滿足即可拔管。

3 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及處理 收縮壓(systolic blood pressure，SBP)＞160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或超過術(shù)前20%，可給予烏拉地爾。心率(heart rate，HR)超過100次/min，每次靜脈給予艾司洛爾20 mg。SBP＜90 mmHg或下降大于術(shù)前基礎(chǔ)值20%，可給予麻黃堿或去氧腎上腺素。心率(HR)＜60次/min，給予阿托品0.25 ～ 0.5 mg。

4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中使用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、單次注射丙泊酚后、手術(shù)中、手術(shù)后的HR、NBP、SpO2及PET-CO2值，同時(shí)觀察氣道壓變化以及患者體動(dòng)情況，記錄手術(shù)進(jìn)行時(shí)間、患者清醒時(shí)間(停藥至拔出導(dǎo)管前)、拔管后有無呼吸功能不全、惡心嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 POEM及ESD患者一般情況Tab. 1 General parameters of patients undergoing POEM and ESD (n)

結(jié) 果

1 血流動(dòng)力學(xué)變化 ESD手術(shù)時(shí)間平均(62.8± 12.51) min，POEM手術(shù)時(shí)間平均(78.6±15.42) min。麻醉蘇醒時(shí)間平均(5.2±1.2) min。與誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后1 min相比，行POEM及ESD患者插管成功并單次注射丙泊酚后，收縮壓及舒張壓均出現(xiàn)下降(P＜0.05)，并于手術(shù)操作開始后恢復(fù)至與基礎(chǔ)值接近水平(P＞0.05)。給予丙泊酚后心率較誘導(dǎo)前有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)中各項(xiàng)生命體征趨于平穩(wěn)，未見明顯波動(dòng)，術(shù)中血氧飽和度維持良好。見表2，表3。

2 術(shù)中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 術(shù)中12例出現(xiàn)皮下氣腫，多位于頸部及右側(cè)胸部，術(shù)畢患者清醒拔出氣管導(dǎo)管后未出現(xiàn)呼吸困難及頸部靜脈淤血等縱隔內(nèi)高壓表現(xiàn)，常規(guī)行胸部X線檢查確認(rèn)無嚴(yán)重氣胸及縱隔氣腫后未予特殊處理，囑患者術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間；術(shù)中3例發(fā)生氣胸，1例為賁門失遲緩患者行POEM在剝離食管黏膜層與肌層建立隧道時(shí)探針破入胸膜，患者氣道壓增高到30 cmH2O，SpO2下降至92%，術(shù)者迅速將破口封堵完成手術(shù)，待患者麻醉清醒后出現(xiàn)躁動(dòng)不安，緊急行胸部X線檢查，胸片顯示右肺壓縮90%，即刻用注射器于腋中線第4肋下緣穿刺抽氣共2 800 ml，其后患者呼吸困難癥狀明顯緩解，送入監(jiān)護(hù)室觀察；2例膈下積氣，X線檢查排除氣胸后未予特殊處理；1例胸腹腔積氣合并頸胸部廣泛皮下氣腫，經(jīng)腹部及胸部X線檢查確認(rèn)積氣量后，用注射器進(jìn)行腹腔及胸腔抽氣，患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室觀察。296例術(shù)中均未發(fā)生大量出血。見表4。

表2 POEM術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化Tab. 2 Hemodynamics at different time points of POEM ±s)

表2 POEM術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化Tab. 2 Hemodynamics at different time points of POEM ±s)

aP＜0.05, vs before induction; bP＜0.05, vs one min after induction

ItemBefore induction1 min after induction1 min after injection of propofolDuring operation1 min after operation SBP (mmHg)125.52±11.78115.43±14.95106.61±13.16ab122.62±15.62124.43±14.89 DBP (mmHg)78.45±12.5874.87±15.6462.91±18.17ab76.82±12.7176.46±12.91 HR (b/min)76.54±15.7372.25±12.1368.43±13.7872.54±12.4475.94±13.25 SpO2 (%)98.41±0.7599.29±0.3499.67±0.4199.85±0.1597.31±0.21

表3 ESD術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化Tab. 3 Hemodynamics at different time points of ESD (±s)

表3 ESD術(shù)中各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化Tab. 3 Hemodynamics at different time points of ESD (±s)

aP＜0.05, vs before induction; bP＜0.05, vs one min after induction

ItemBefore induction1 min after induction1 min after injection of propofolDuring operation1 min after operation SBP (mmHg)138.14±21.97121.43±14.95112.45±14.28ab125.44±12.38128.97±12.32a DBP (mmHg)86.91±18.2168.94±12.34a61.78±12.47ab72.78±14.82a85.58±14.83 HR (b/min)65.46±12.5362.46±8.2358.37±12.9862.21±9.2164.81±8.41 SpO2 (%)96.33±1.2398.21±0.39a99.87±0.21a99.71±0.11a98.42±0.51a

表4 POEM及ESD術(shù)中主要并發(fā)癥Tab. 4 Main complications of POEM and ESD (n, %)

3 手術(shù)麻醉中其他不良反應(yīng) 26例術(shù)中出現(xiàn)心律失常，多為一過性房性早搏，4例(1.35%，4/296)出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予利多卡因后心律恢復(fù)正常；32例(10.91%，32/296)于插管后單次注射丙泊酚后出現(xiàn)一過性低血壓，收縮壓＜80 mmHg，8例(2.7%，8/296)術(shù)中收縮壓下降幅度大于其基礎(chǔ)值的20%，給予麻黃堿、去氧腎上腺素等血管活性藥物；1例(0.3%，1/296)術(shù)中發(fā)生支氣管痙攣，于手術(shù)操作期間氣道壓突然升高至31 cmH2O，聽診雙肺有哮鳴音，靜注甲基潑尼松龍80 mg后逐步緩解。

討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為治療消化道癌前病變及早期癌的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[1-2]。隨著ESD技術(shù)的發(fā)展，在此基礎(chǔ)上由Pasricha等[3]在豬身上模擬的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)被日本學(xué)者Inoue等[4]首次應(yīng)用于人體治療賁門失遲緩癥。POEM適用于耐受手術(shù)的大多數(shù)賁門失弛緩癥患者，簡(jiǎn)要經(jīng)過為：在距離胃食管連接部約14 cm處，切開食管表面黏膜，形成一個(gè)縱形約2 cm的黏膜開口，之后應(yīng)用類似于ESD技術(shù)建立黏膜下層隧道，通過胃食管連接部，到達(dá)近端胃約3 cm處，黏膜下層隧道的寬度約為食管周長(zhǎng)的一半，在黏膜開口遠(yuǎn)端約3 cm處，即大約在胃食管連接部上方10 cm處開始進(jìn)行食管環(huán)形肌束的切開，最后應(yīng)用止血夾關(guān)閉黏膜開口[5]。由于手術(shù)部位特殊性，在建立黏膜下隧道時(shí)需保證患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免體動(dòng)的發(fā)生。進(jìn)行ESD及POEM手術(shù)時(shí)，對(duì)消化道內(nèi)臟神經(jīng)的刺激和牽拉，可導(dǎo)致患者嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛等不適癥狀，麻醉過淺不能有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，麻醉過深又影響蘇醒。且在ESD及POEM操作時(shí)，需經(jīng)常充氣擴(kuò)張食管、注水沖洗并常有出血，增加了返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，加之賁門失弛緩癥患者較普通患者更易出現(xiàn)胃酸反流情況，若不插管全憑靜脈麻醉可能帶來誤吸風(fēng)險(xiǎn)，給氣道管理帶來不利[6]。

手術(shù)室外麻醉存在幾大潛在問題，包括手術(shù)地點(diǎn)、麻醉設(shè)備、工作人員經(jīng)驗(yàn)、安全性、低體溫、禁食依從性、麻醉藥物及方法的選擇[7]。麻醉藥物及方法選擇上有以下特點(diǎn)：1)手術(shù)多為短小診斷性或干預(yù)性，麻醉藥物宜具有作用時(shí)間段，恢復(fù)迅速特性；2)多數(shù)操作術(shù)后疼痛感較輕，多無需應(yīng)用強(qiáng)效阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；3)肌松藥僅用于插管時(shí)，短效肌松藥為首選；4)麻醉方法選擇在于疾病特點(diǎn)。賁門失遲緩癥及食管腫瘤患者行POEM及ESD時(shí)，我們選擇健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全麻。

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管三要素包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及表面麻醉，其特點(diǎn)是充分的口咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉，并配合使用少量靜脈鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，令患者處于淺睡、健忘的狀態(tài)，對(duì)氣管插管刺激無不適感，降低氣管插管時(shí)咽喉和氣管的機(jī)械刺激[8]。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管不使用肌松藥，保留自主呼吸，有效降低了困難氣道處理不及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。賁門失遲緩癥患者本身存在食管下段括約肌收縮障礙，較其他患者更易出現(xiàn)反流誤吸現(xiàn)象，健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管通過適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及完善的表面麻醉，可以減弱喉鏡挑起會(huì)厭時(shí)產(chǎn)生的迷走神經(jīng)刺激癥狀，且無給氧去氮這一環(huán)節(jié)，減少了由于胃內(nèi)充氣導(dǎo)致反流的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中麻醉維持以輸注丙泊酚達(dá)到適宜的鎮(zhèn)靜深度為主。其以起效快、恢復(fù)時(shí)間短、無蓄積等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查中[9]。單純應(yīng)用丙泊酚不能有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼為門診手術(shù)中與丙泊酚配伍使用的常用藥物[10]。POEM及ESD手術(shù)過程中，手術(shù)刺激強(qiáng)度要大于一般胃鏡檢查，但小于開腹外科手術(shù)，故此類手術(shù)中芬太尼用量應(yīng)適當(dāng)大于胃鏡檢查用量(總量3 ～ 4 μg/kg)。此外，此類手術(shù)對(duì)肌松無要求，術(shù)中可不用肌松藥，也有助于術(shù)后盡早恢復(fù)。術(shù)中用丙泊酚維持足夠鎮(zhèn)靜深度，呼吸機(jī)輔助呼吸即可。

出血和穿孔是POEM及ESD治療中常見的并發(fā)癥[6,11-13]。食管壁肌層分為內(nèi)層環(huán)形肌和外層縱形肌，手術(shù)過程中，用力不當(dāng)或手法不對(duì)，較易切斷外層縱形肌，導(dǎo)致縱隔氣腫甚至氣胸、氣腹[5-6]。妥善應(yīng)對(duì)術(shù)中此類突發(fā)情況是此類手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵點(diǎn)之一。POEM術(shù)中及術(shù)后并發(fā)皮下氣腫和縱隔氣腫，不需要特殊處理，適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間即可[6]。若氣道壓逐漸增大，及時(shí)聽診雙肺呼吸音，若懷疑有氣胸并伴有循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)與術(shù)者溝通暫停手術(shù)先處理氣胸。POEM及ESD術(shù)中并發(fā)癥與術(shù)者操作嫻熟程度及患者自身情況相關(guān)，均可通過傳統(tǒng)治療解決，無需特殊處理[6,13]。表2、表3中可以看出，POEM手術(shù)患者給予丙泊酚前后血壓變化幅度較ESD手術(shù)患者小，行ESD患者平均年齡較POEM偏大，合并心血管疾病患者數(shù)量多，循環(huán)功能多有輕中度改變，且食管手術(shù)均要求患者術(shù)前禁食禁飲。但由于此類手術(shù)時(shí)間較短，通常不進(jìn)行導(dǎo)尿操作，故在控制患者術(shù)中輸液量的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者自身循環(huán)功能情況加以調(diào)整。若患者自身體質(zhì)較差，常規(guī)劑量麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓等情況，可給予血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，減少由于血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著POEM及食管ESD的普遍開展，合理的麻醉方法及術(shù)中管理是此類手術(shù)順利開展的關(guān)鍵之一。由于手術(shù)操作可能帶來術(shù)中氣胸及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之此類手術(shù)通常在手術(shù)室外進(jìn)行，麻醉醫(yī)生應(yīng)術(shù)前充分評(píng)估患者情況，選擇合理的麻醉方法并準(zhǔn)備各種應(yīng)急措施，術(shù)中一旦出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥要及時(shí)果斷處理，以保證患者的安全和手術(shù)順利完成。

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Characteristics of general anesthesia of esophageal tumor patients undergoing endoscopic operation

YAN Na, FENG Ze-guo, ZHAO Yan-jun, MI Wei-dong, ZHANG Hong
Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: FENG Ze-guo. Email: beijing_301@sina.com

ObjectiveTo summarize the experiences with general anesthesia of esophageal tumor patients undergoing peroral endoscopic myotomy (POEM) and endoscopic submucosal dissection (ESD) and the management of complications.MethodsClinical data about 82 patients who underwent POEM and 214 esophageal tumor patients who underwent ESD in our center from December 2008 to March 2013 were retrospective analyzed.ResultsGeneral anesthesia of the 296 patients was induced by slow tracheal intubation amnesia analgesia. The anesthesia was maintained with combined intravenous propofol and intermittent intravenous fentanyl. The mean ESD and POEM time was 62.8±12.51 min and 78.6±15.42 min, respectively. After the anesthetic tube was removed, the transient systolic blood pressure was lower than 80 mmHg in 32 patients (10.91%), the intra-operative systolic blood pressure decreased by 20% in 8 patients (2.7%), bronchospasm occurred in 1 patient (0.3%), pneumothorax developed in 3 patients (1%), subcutaneous emphysema was observed in 12 patients (4%), pneumoperitoneum was detected in 1 patient (0.3%), arrhythmia was found in 26 patients (8.78%).ConclusionThe anesthetic eff i ciency of general anesthesia induced by slow tracheal intubation amnesia analgesia is good for operation. Complications such as pneumothorax should be promptly diagnosed and treated.

anesthesia and analgesia; intubation, intratrachea; endoscopic submucosal dissection; peroral endoscopic myotomy

R 614.26

A

2095-5227(2014)06-0589-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.020

2014-02-19 09:20

http://www.cnki.net/KCMS/detail/11.3275.R.20140417.1452.004.html

2013-12-16

鄢娜，女，在讀碩士。研究方向：臟器缺血再灌注保護(hù)。Email: yanna871106@163.com

馮澤國，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。Email: bei jing_301@sina.com