彩超對(duì)膽道術(shù)后綜合征的診斷價(jià)值與前瞻性研究

方麗軍榮 陽李 玲趙洪媛馮 夕梁馨饒榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；3中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽 111000；4 遼寧遼陽腦血管病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

彩超對(duì)膽道術(shù)后綜合征的診斷價(jià)值與前瞻性研究

方麗軍1榮 陽2李 玲2趙洪媛3馮 夕3梁馨饒3榮根滿4

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽 111000；3中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽 111000；4 遼寧遼陽腦血管病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

目的研究分析膽總管擴(kuò)張聲像圖的彩超表現(xiàn)與膽道術(shù)后綜合征的診斷價(jià)值。方法回顧性分析應(yīng)用彩超電腦聲像儀檢測(cè)192例膽道術(shù)后綜合征患者。結(jié)果192例膽道術(shù)后癥狀反復(fù)發(fā)作的患者進(jìn)行彩超探查顯示，膽囊管殘端過長(zhǎng)“假性膽囊”12例（6.2%），膽總管擴(kuò)張80例（41.7%），膽總管殘余結(jié)石58例（30%），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張22例（11.4%），肝內(nèi)膽管結(jié)石20例（10.4%），正常聲像圖44例（22.9）。正確診斷率90.4%。結(jié)論B型超聲對(duì)膽道術(shù)后綜合征與聲像圖的診斷，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供可靠的治療依據(jù)。

膽道術(shù)后綜合征；聲像圖；超聲診斷；研究?jī)r(jià)值

膽道術(shù)后出現(xiàn)所謂“術(shù)后綜合征”是一種籠統(tǒng)、模糊、不準(zhǔn)確的 臨床診斷。主要包括有：殘余或復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石，膽囊管殘端過長(zhǎng)或擴(kuò)張形成“假性膽囊”現(xiàn)象，膽管擴(kuò)張或粘連狹窄，膽管增厚鈣化，周圍組織吻合口炎癥和增生等[1-4]。部分病例需再次手術(shù)或多次手術(shù)。進(jìn)一步探查“術(shù)后綜合征”的確切原因是決定再次手術(shù)與否和手術(shù)方式治療方案的重要依據(jù)。由于患者多已切除了膽囊或同時(shí)作了“T”管引流術(shù)。傳統(tǒng)的口服或靜脈膽道造影檢查方法復(fù)雜，常會(huì)增加患者的痛苦，而且效果不滿意。雖然現(xiàn)在的CT、核磁共振等檢查已廣泛應(yīng)用，但價(jià)格較高，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而彩超是一種無損傷性、安全簡(jiǎn)易、價(jià)格較低，還可以在短期內(nèi)進(jìn)行多次重復(fù)探查、觀察的優(yōu)點(diǎn)，所以是“膽道術(shù)后綜合征”首先檢查方法。本文就2011年1月至2013年10月，采用彩超實(shí)時(shí)超聲檢查的192例“膽道術(shù)后綜合征”資料著重討論、圖像診斷、漏診、誤診原因，并提出改進(jìn)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共192例，男性76例，女性116例，年齡20～79歲，平均年齡51.6歲；既往手術(shù)史單純膽囊切除48例（25%），膽囊切除、膽總管切開取石及“T”管引流者136例（72.8%），既往手術(shù)史不詳8例（4.1%）；主要癥狀依次為腹痛、發(fā)熱、黃疸。臨床診斷為復(fù)發(fā)性膽結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲合并感染、肝炎、胰腺炎、胰頭癌、阻塞性黃疸原因待排等。

1.2 方法

采用西門子 250 型實(shí)時(shí)顯像儀；探頭頻率3.5～5 MHz。查前禁食8 h以上，取仰臥位、右前斜位為主，于右季肋部沿肝外膽管縱軸及自上而下作水面連續(xù)、重復(fù)橫斷切面探查。部分病例作飲水充盈胃和胰腺充分顯著后進(jìn)行復(fù)查。

2 結(jié) 果

本組192例，近期再次手術(shù)證實(shí)104例，誤診4例，漏診6例。本組假陽性為2%，假陰性為3.1%，正確診斷率為90.4%（表1）。

2.1 膽總管擴(kuò)張聲像圖：膽總管擴(kuò)張聲像圖80例（41.7%）最多，一般認(rèn)為膽總管直徑＞0.6 cm提示輕度擴(kuò)張。本組80例膽總管直徑約＞0.8 cm，幅度在0.8～3.8 cm，平均直徑為2.3 cm。聲像圖特點(diǎn)：管壁增厚、增強(qiáng)、粗糙而厚薄不一。這顯然有別于正常人或非膽系統(tǒng)病者的膽總管改變，后者管壁呈平行細(xì)絨狀且光滑。以上原因可與既往手術(shù)創(chuàng)傷、反復(fù)炎癥感染，“T”管引流壓迫刺激及部分殘余結(jié)石等再梗阻原因有關(guān)。近來認(rèn)為膽囊術(shù)后膽總管擴(kuò)張是因?yàn)槭チ四懩夜荛_放時(shí)的蓄水池功能，或因先前梗阻發(fā)作而使管壁失去彈性[5-8]，104例再次手術(shù)者膽總管擴(kuò)張?jiān)\斷均符合彩超檢查。

表1 膽道術(shù)后綜合征192例彩超所見

2.2 膽總管殘余結(jié)石聲像圖：膽總管殘余結(jié)石聲像圖58例（30%）。固定而增強(qiáng)的回聲光團(tuán)后伴聲影或聲影不明顯。本組漏診6例均為膽總管下段結(jié)石而僅報(bào)告膽總管擴(kuò)張或膽總管下段梗阻；假陽性4例，均在膽總管內(nèi)探及強(qiáng)光團(tuán)伴聲影而診斷為膽總管結(jié)石，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為膽總管炎癥粘連、增生和鈣化。6例假陰性均在膽總管內(nèi)探及塊狀中強(qiáng)回聲，不伴聲影，而診斷為膽總管膿栓，后手術(shù)證實(shí)為膽總管泥沙樣結(jié)石。

2.3 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及結(jié)石聲像圖：正常的肝內(nèi)膽管在彩超圖像上不顯示。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張22例（11.4%）的聲像圖特點(diǎn)為擴(kuò)張性樹枝狀或斜向樣平行管狀暗區(qū)；肝內(nèi)膽管結(jié)石20例（10.4%），暗區(qū)內(nèi)部分可探及強(qiáng)光團(tuán)伴聲影或聲影不明顯。

2.4 膽囊管殘端過長(zhǎng)聲像圖：膽囊管殘端過長(zhǎng)聲像圖12例（6.2%）。彩超診斷“假性膽囊”或“小膽囊”有獨(dú)特之處，因其內(nèi)含一定量膽汁，與周圍組織和肝臟之間存在著聲阻抗差，形成較好的聲學(xué)面，可以利用各種各樣體位，多種切面探查。它一般顯示在肝臟左、右葉之間，門靜脈主干的前方，膽囊區(qū)處呈囊性暗區(qū)，有明顯囊壁回聲。彩超診斷“假性膽囊”均符合手術(shù)結(jié)果。

3 討 論

膽總管結(jié)石的診斷率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，膽總管的殘余結(jié)石在彩超診斷中也存在著漏診和誤診。本組192例漏診6例均為膽總管下段結(jié)石。一般探討假陰性的原因多為患者過度肥胖或危重患者體位不佳，儀器辨別率低，所以下段膽總管顯示困難，或由于胃腸氣體干擾使細(xì)小泥沙樣結(jié)石只顯示為增強(qiáng)的光點(diǎn)回聲而不伴聲影，故誤診為膽總管“膿苔”回聲。因此給診斷帶來困難。手術(shù)所見的104例中有4例誤診，假陽性的教訓(xùn)在于對(duì)膽總管內(nèi)聲影或聲影不明顯的強(qiáng)光團(tuán)塊要仔細(xì)慎重判斷，因?yàn)檠装Y增厚、鈣化皆可出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)及聲影圖像[9-12]。

提高膽總管結(jié)石或殘余復(fù)發(fā)結(jié)石的診斷率、減少殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石率是重要課題。據(jù)前幾年全國(guó)膽管殘余結(jié)石防治學(xué)術(shù)討論會(huì)統(tǒng)計(jì)，總殘余結(jié)石發(fā)生率一般在20%～40%之間，此種現(xiàn)象往往需要再次手術(shù)，這樣就會(huì)給患者帶來痛苦，況且，即使再次手術(shù)也不能完全避免結(jié)石的殘余和復(fù)發(fā)[13-16]。因此，我們要在醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷發(fā)展過程中，要加倍努力學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，爭(zhēng)取早日解決這一難解的課題。

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