低位直腸癌的外科治療選擇

肖毅

直腸癌的外科治療在最近二三十年來不斷地變化著，作為百余年的經(jīng)典術式，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸切除術的適應范圍越來越小，促成這一狀況的因素源自于雙吻合器技術、2 cm遠切緣、新輔助治療等新技術、新理念的不斷涌現(xiàn)。盡管如此，該術式仍然是距肛緣5 cm以內低位直腸癌的主要選擇之一。?？漆t(yī)生在對低位直腸癌患者制定治療措施時，應該考慮直腸癌綜合治療模式的轉變、手術指征的適當把握、患者生存期和生理功能的權衡、患者對疾患的認知程度和期望值等。從醫(yī)生的角度，我們在選擇低位直腸癌的手術方式時應該是在保證治療安全的前提下，盡可能做到微創(chuàng)，努力保留括約肌功能。

一、術前分期評估

當直腸癌得以病理證實之后，腫瘤的分期評估關系到隨后的治療模式選擇，因此至關重要。首先應該通過全身的平掃和增強CT等檢查以除外遠處臟器轉移，然后明確直腸癌為可切除，目前常規(guī)的方法有直腸腔內超聲和直腸MRI。在經(jīng)濟價格、操作方便程度、T和N分期準確性方面，直腸超聲和MRI各有長處。MRI在N分期、環(huán)周切緣、以及術前療效評估方面具有更多的優(yōu)勢，通過對腫瘤浸潤深度、鄰近臟器的累及情況來判斷，直腸MRI可以較準確地預測局部復發(fā)率，幫助醫(yī)生制定合理的治療模式和手術方式[1]。

二、新輔助治療

新輔助治療(術前聯(lián)合放化療)在可切除中低位直腸癌中的應用已經(jīng)有十余年的時間，僅在早期個別的臨床試驗中顯示出了延長生存期的優(yōu)勢，因此目前認為新輔助治療的作用在于縮小腫瘤體積、降期，提高低位直腸癌的保肛率，降低術后局部復發(fā)率；其降期、提高完全緩解率、降低局部復發(fā)率的作用在此不予贅述。新輔助治療對于提高低位直腸癌的保肛率而言應該是明確的，雖然一些大宗的臨床研究結果并非如此，但是將腫瘤距肛緣距離進行分層分析時應該得出這樣的結論。

新輔助治療雖不能延長整體患者的遠期存活率，但是根據(jù)治療前后是否降期、術后病理情況，我們可以預測患者的生存療效[2]。Marks等[3]對161例新輔助治療后T1～T3期的直腸癌患者，實施了經(jīng)括約肌間的直腸癌前切除和經(jīng)TEM的局部切除術，其局部復發(fā)率為3.7%，5年存活率達92%。

當我們認識到新輔助治療讓患者獲益的同時，也應該知曉其弊端。哪些患者能從新輔助治療中獲益？目前缺乏有效的臨床預測指標，所以還難以在直腸癌綜合治療的開始即達到個體化治療的狀況。既然無法預先選擇有效的治療群體，那么我們應該清楚會有不足10%的患者將在新輔助治療過程中出現(xiàn)腫瘤進展的情況。另外，放療后所致的放射性腸炎帶給患者的損害亦可能是終身的。

此前一些臨床研究結果認為，術前放療對括約肌功能帶來負面影響[4-6]。但是，我們采用3D高分辨肛門直腸測壓，對22例中低位直腸癌患者新輔助治療前后的肛門功能檢測，結果發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)新輔助治療后癥狀得以改善，肛門靜息壓、最大縮榨壓等觀測指標并無顯著差異，而且患者治療后肛門括約肌高壓帶長度還有明顯增加[7]。

三、局部切除或根治性手術

隨著腫瘤浸潤深度的進展，其區(qū)域淋巴結的轉移率也隨之上升[8]，因此局部切除術只在早期直腸癌中謹慎使用，要求腫瘤分期在T1期以內。近年來，隨著直腸癌新輔助治療的廣泛開展，多數(shù)的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)[9-10]，治療后能達到T0-2N0這部分患者的遠期生存率非常好，但這都是根治性手術的效果，人們更關注新輔助治療之后的局部切除能否取得同樣滿意的遠期效果。意大利的一項Ⅱ期臨床試驗結果顯示[11]，一組T3N0-1的患者在治療后的評估中達到明顯緩解者予以實施局部切除術，術后病理為ypT0-1的43位患者不再接受進一步的根治性手術，這部分患者的3年無瘤存活率(DFS)為95.1%。筆者單位的一項回顧性分析中，接受根治性手術的33例ypT0-1期患者3年DFS為93.1%～100%[2]。

在局部切除手術方式中，有傳統(tǒng)的經(jīng)肛門切除，亦有經(jīng)肛門微創(chuàng)外科切除術(transanal endoscopic microsurgery,TEM)。前一手術方式適用與距離肛緣較近的腫瘤，顯露、操作方便。TEM手術問世于1983年，它將腔鏡技術融合于經(jīng)肛門途徑，其操作距離可以達到肛緣以上12～15 cm的直腸，可以完成全層切除、縫合等技術，是一種非常實用的經(jīng)肛門途徑的局部切除術式。

雖然當今的直腸癌局部切除較百年前的直腸癌局部切除，無論在理念還是在操作上都不可同日而語。但是，我們也應該清楚地認識到經(jīng)新輔助治療之后的局部切除手術，在腫瘤治療效果方面仍然缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)；而且新輔助治療之后的腫瘤評估可能存在相當比例的誤差[2]，所以我們在選擇局部切除時應該持慎重態(tài)度。

四、保肛手術的選擇

能否保留肛門，是直腸癌患者最為關注問題；同時也是外科醫(yī)生展示手術技藝的話題。中上段直腸癌，保肛手術是主流術式；低位直腸癌是否保肛卻是爭論的焦點。一些保留完整或部分括約肌的手術成為低位直腸癌手術方式的選擇，比如結腸肛管吻合(Parks術)，經(jīng)前會陰低位直腸癌切除術(APPEAR術)[12]，經(jīng)括約肌間低位直腸癌切除術(Inter-sphincter resection, ISR術)。無論哪一種手術方式，只要保留括約肌(尤其外括約肌、恥骨直腸肌等)，術中均需要將直腸及其系膜沿直腸固有筋膜游離至肛提肌裂孔水平，該水平段的直腸腸管沒有系膜覆蓋，對于鄰近肛提肌水平的T3期直腸癌，強行實施保肛手術容易出現(xiàn)遠切緣不足2 cm或環(huán)周切緣陽性等情況，此時如果行腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術可能會改善患者的生存。因此，面臨低位直腸癌手術的治療安全和功能保留問題，其浸潤深度等術前分期至關重要[13]。盲目考慮器官的保留，消除了近憂，但犧牲的可能是患者的遠期存活。

在選擇低位直腸癌的保肛手術時，醫(yī)患雙方均應辨證地了解術后肛門功能的受損程度。因重建之“新直腸”缺乏儲便的水庫作用，直腸癌術后的前切除綜合征在肛緣距離越近的患者中越明顯，如果再加之內括約肌切除之后所帶來的直腸靜息壓降低，患者術后的儲便、控便能力將受到更明顯的損害，所以在肛門得以保留的同時，便次增多、便急、不同程度的肛門失禁等臨床表現(xiàn)亦應受到關注。各種的儲袋吻合手術雖然能夠改善術后短期內的排便次數(shù)，但是術后1年以后的情況卻沒有區(qū)別。

對于無法保留肛門的末端直腸癌，經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(transabdominoperineal resection, APR)成為最后的選擇。近十余年來，傳統(tǒng)APR手術療效也受到一定的質疑。需要接受APR手術的患者，腫瘤的位置往往在肛提肌水平，而傳統(tǒng)的APR手術腹部手術和會陰部手術則在肛提肌的直腸裂孔處匯合，所以切除的標本在此水平會出現(xiàn)狹窄的腰身，稱之為“外科腰”。對于T3-4期的病例，還常出現(xiàn)術中腫瘤破裂、術后病理顯示環(huán)周切緣陽性等情況?；诖耍琀olm等[14]提出了柱狀切除，擴大盆底肌附近的切除范圍，降低環(huán)周切緣陽性率。但是由于肛提肌組的阻隔，其下方的坐骨直腸窩脂肪組織少有受累，因此擴大范圍切除肛提肌即可，即所謂經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)[15]。當經(jīng)腹和經(jīng)會陰入路在肛提肌水平匯合處擴大了切除范圍，從而對此水平附近的低位直腸癌而言，降低了環(huán)周切緣陽性的發(fā)生率，亦可能改善患者術后的復發(fā)和生存。因此，ELAPE手術在理論上應該是末端進展期直腸癌的標準術式。

五、腹腔鏡手術和開放手術的選擇

傳統(tǒng)的開放手術向微創(chuàng)手術方向的轉化已經(jīng)成為必然的趨勢，消化道腫瘤的腹腔鏡手術需要做到與開放手術同等的根治性，不能因微創(chuàng)而縮小根治范圍。由于一些高級別的循證醫(yī)學研究的大多數(shù)病例來自于結腸癌，所以結腸癌的腹腔鏡手術得到了多數(shù)指南的推薦。最近一些關于直腸癌的臨床試驗結果顯示，手術的近期療效和腫瘤的遠期效果，腹腔鏡手術和開放手術沒有區(qū)別[16-17]。如果術者在熟練掌握腔鏡技術之后即能感受到腔鏡低位直腸手術的優(yōu)勢，視野開闊、解剖清晰、手術精細，這都是開放手術所無法比擬的。近年來，國內外期刊都不斷報道腹腔鏡直腸手術的情況，目前低位直腸癌的所有術式均可以在腔鏡技術下完成。筆者參加了2014年美國結直腸年會(ARCRS)，與現(xiàn)任協(xié)會主席Micheal Stamos交流中獲知，美國目前50%的結腸癌手術和20%的直腸癌手術是在腹腔鏡下完成的。國內雖無相應的具體數(shù)據(jù)，但各單位的實際開展情況可能與美國相反。腹腔鏡下直腸癌手術的近期療效已經(jīng)獲得證實，只是遠期腫瘤學療效還有待時日。

總之，對于距肛緣5 cm以內的低位直腸癌，其外科治療需要權衡治療安全和肛門功能保留之間的利弊關系。明確病理并除外遠處臟器轉移之后，首先應該有一個腫瘤的分期評估，以此決定是否適合新輔助治療；T3期以上或淋巴結陽性患者還是應該接受新輔助治療。局限于黏膜內的癌或上皮內瘤變可以采用內鏡下切除或全層切除；而T1期或經(jīng)新輔助治療之后的T0-2期病變，在選擇局部切除手術時應警惕其治療安全。T2期以內的低位直腸癌可以選擇低位前切除術或切除部分括約肌的ISR手術等；而T3期及以上的病例，均應接受腹會陰聯(lián)合切除，有條件者應該實施ELAPE手術。

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