從肝論治帕金森病的體會

石忠

（浙江省長興縣中醫(yī)院，浙江長興313100）

根據(jù)帕金森病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸類于“顫振”、“顫證”等范疇；病位在筋，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，其病因病機(jī)較為復(fù)雜。筆者從多年臨床實(shí)踐中感悟到肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)是其基本病機(jī)。正如《類證治裁》謂：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)，肝風(fēng)震動(dòng)也?！碧崾颈静≈鞑≡诟?，臨床工作中若能掌握此點(diǎn)，便能起到執(zhí)簡馭繁之用。

1 病因病機(jī)

《素問·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”肝主筋，司全身筋骨關(guān)節(jié)之屈伸，筋的活動(dòng)有賴于肝血的滋養(yǎng)，蓋肝主藏血，藏血有儲藏調(diào)節(jié)之用，因“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)”。正常情況下，肝血充沛，則筋有所養(yǎng)，舒屈自如；若肝血不足，血不養(yǎng)筋，筋失濡養(yǎng)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、震顫等一系列癥狀?！端貑枴ぶ烈娲笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝……諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！备螢轱L(fēng)木之臟，體陰而用陽，主升主動(dòng)，肝陰暗耗，則肝陽易偏亢，化風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或腎水素虧，肝失滋養(yǎng)，肝陽上亢，亦致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。王肯堂則更形象地描述：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”。中醫(yī)理論闡明了肢體動(dòng)搖癥狀屬于風(fēng)象，風(fēng)是震顫的基本病因，肝虛生內(nèi)風(fēng)、內(nèi)風(fēng)犯腦所致。

肝主疏泄，其性剛強(qiáng)，喜條達(dá)而惡抑郁?；颊呔貌『?，因被病痛困擾，情緒不佳，易使肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，故情志問題也是誘發(fā)或加重帕金森病發(fā)病的重要病因。蓋肝為氣機(jī)之樞，憂思郁怒常易傷肝，久之可致情緒低落，若肝郁化火，上擾心神則急躁易怒；若耗傷心陰，導(dǎo)致心神不寧，故見夜寐不安；且肝失疏泄后，全身氣機(jī)常因此不能升發(fā)調(diào)暢，若無力條暢氣血，可使氣血津液輸布失常，瘀血、痰濁等病理性產(chǎn)物易生；若肝氣橫逆乘脾，易致脾胃升降失司，脾失健運(yùn)，則導(dǎo)致水谷精微不得輸布，水濕內(nèi)蘊(yùn)，聚濕生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，血行不暢，血滯成瘀，痰瘀互阻，筋脈失養(yǎng)，可見肢體振顫拘急；痰瘀阻于頭面經(jīng)絡(luò)，氣血不能上榮，而見面部肌肉拘急呈現(xiàn)面具臉。正如《證治準(zhǔn)繩》云：“此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者諸陽之末，木氣鼓之故動(dòng)。經(jīng)謂風(fēng)淫末疾者此也?！惫嗜~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“肝為傳病之源”，皆提示本病主病在肝。

2 治法用藥

2.1 審證求機(jī)，從肝論治《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”和“審察病機(jī)，無失其宜”，即指出臨證時(shí)需認(rèn)真審察和掌握病機(jī)。通過對臨床各種癥狀的分析、推演、歸納和總結(jié)，掌握了病機(jī)，就意味著掌握了病變的實(shí)質(zhì)，治療針對性也就更強(qiáng)，因此可以更有效地指導(dǎo)臨床［1］。筆者在治療帕金森病時(shí)，往往先匯總患者所述癥狀及四診收集的信息，然后首先考慮從肝論治，歸納病機(jī)。帕金森病常見病機(jī)諸如“肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，“氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，“肝郁血滯，經(jīng)脈痹阻”，“肝郁陽亢，痰熱擾心”等?？偨Y(jié)出病機(jī)，接著便可針對性提出相應(yīng)治法，如滋補(bǔ)肝腎、潛陽熄風(fēng)法，養(yǎng)肝熄風(fēng)、益氣補(bǔ)血法，疏肝理氣、活血熄風(fēng)法，平肝熄風(fēng)、清熱化痰法。

2.2 復(fù)方配伍，便于加減隨著社會的發(fā)展，生活方式和經(jīng)濟(jì)、環(huán)境條件等較前已有很多變化，因此病因易復(fù)雜化，可同時(shí)或先后侵犯人體，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，多臟受損，故而在臨床工作中可常見同一患者身上諸病叢生，證候復(fù)雜，因此需用復(fù)方配伍對應(yīng)治療方能取得較好的臨床效果。譬如在同一方中既有平肝熄風(fēng)、活血化瘀等以攻實(shí)，又有滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血等以補(bǔ)虛，如此可多點(diǎn)對應(yīng)，主次兼顧，逐一擊破，起到綜合調(diào)治的作用。正如《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異。而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”［1］。筆者在治療帕金森病時(shí)，常以自擬方舒肝平顫湯（天麻、鉤藤、珍珠母、炙全蝎、炙蜈蚣、白芍、川芎、當(dāng)歸、生地黃、合歡皮、陳皮、桑寄生、牛膝、肉蓯蓉、郁金、甘草）為基本方，并根據(jù)患者具體證候，四診合參，靈活加減用藥，從而在辨證論治中起到執(zhí)簡馭繁之用。本方中天麻入肝經(jīng)，長于平肝熄風(fēng)，不論虛實(shí)，皆為要藥。

2.3 喜用對藥，增加療效對藥有相互協(xié)助增強(qiáng)藥力者，有相互制約消其毒副作用而展其長者，有為兩味合用另生其它作用者。本人在治療帕金森病方中亦喜用對藥，如在舒肝平顫湯中，用鉤藤配天麻可共奏清熱平肝、熄風(fēng)止痙之用；鉤藤配白芍，柔肝養(yǎng)陰，平肝熄風(fēng)；鉤藤配生地，養(yǎng)血熄風(fēng)；鉤藤配全蝎，有平肝熄風(fēng)通絡(luò)之功；全蝎配蜈蚣，可增強(qiáng)熄風(fēng)之痙之功；甘草調(diào)和諸藥，與白芍合方為芍藥甘草湯可柔肝緩痙，與陳皮配伍健脾和中，緩解長期服用多巴胺類藥物及中藥敗胃、礙胃之弊；郁金與白芍配伍，可加強(qiáng)柔肝解郁之功；郁金與合歡皮配伍，可增強(qiáng)解郁安神之用；郁金與川芎配伍，可增強(qiáng)活血解郁之力；桑寄生配伍牛膝，可增強(qiáng)培補(bǔ)肝腎之功；當(dāng)歸配肉蓯蓉增強(qiáng)潤腸通便之力；肝有瘀熱者，用丹皮配伍炒山梔清肝散瘀；失眠可用酸棗仁、夜交藤相配伍養(yǎng)心安神，其余不一一枚舉。

病例介紹

［例1］患者潘某某，男，68歲，于2012年5月6日初診。患者訴“雙手震顫伴行走遲緩6年余”，已在杭州某醫(yī)院明確診斷為“帕金森病”，先后服用安坦、美多巴、息寧、吡貝地爾等，起初病情控制尚可，服藥5 a余后，患者病情較前加重，經(jīng)醫(yī)院診治后，調(diào)整方案為“美多巴0.5 g，每天3次；息寧1粒，每天2次；吡貝地爾1粒，每天1次”，治療至今，患者仍感癥狀緩解不顯，遂至我科就診。就診時(shí)見患者雙手顫抖不止，舌顫，行走遲緩，伴情緒低落，納食欠馨，便秘，夜寐不安，舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈青紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。查體：表情呆滯，面具臉，面色晦暗，雙手震顫，舌顫，行走時(shí)小碎步前傾，慌張步態(tài)，雙上肢肌張力增高，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征。輔檢：心電圖、頭顱CT檢查均正常。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫證；辨證屬肝腎虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，兼有瘀熱、肝氣不舒。治法為滋補(bǔ)肝腎，熄風(fēng)通絡(luò)，清熱化瘀，解郁安神。給予舒肝平顫湯加減。方藥：天麻10 g，雙鉤藤20 g，珍珠母（先煎）30 g，炙全蝎3 g，炙蜈蚣1條，杭白芍30 g，炒川芎10 g，當(dāng)歸10 g，生地10 g，桑寄生30 g，懷牛膝10 g，丹皮6 g，炒梔子10 g，酸棗仁30 g，廣郁金10 g，合歡皮15 g，陳皮10 g，生甘草6 g，14劑。每日1劑，水煎2次，取藥液400 mL，分2次溫服。服中藥期間，西藥照原劑量服用，囑其暢情志，并要求家屬增加陪伴及與患者溝通交流的時(shí)間?；颊叻幇雮€(gè)月后，便秘、睡眠均較前改善，但情緒仍較低落，察舌質(zhì)暗紅，舌下靜脈青紫，苔薄白，脈弦細(xì)，因瘀熱漸消，故去丹皮、梔子，加用柴胡6 g，枳殼10 g，以增強(qiáng)疏肝理氣解郁之效，囑其繼續(xù)服藥，增強(qiáng)治病的信心?；颊叻?個(gè)月后，雙手震顫較前稍緩解，納食、情緒亦較前好轉(zhuǎn)。服藥見效，原方繼進(jìn)。囑患者按原方制成蜜丸，每丸重9 g，每日3次，繼續(xù)鞏固服用。服藥6個(gè)月后，患者訴雙手震顫、舌顫、走路欠穩(wěn)、面色晦暗均較前有好轉(zhuǎn)，納食、精神較佳，心情、睡眠較好，且原西藥治療方案中美多巴已減半量，息寧已調(diào)整為1粒，每天1次。根據(jù)改良Webster量表評分為有效，故囑其門診定期回訪。

按：本方中用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；全蝎、蜈蚣熄風(fēng)止痙；白芍、生地、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；丹皮、梔子清肝散瘀；珍珠母、酸棗仁養(yǎng)血安神；桑寄生、牛膝培補(bǔ)肝腎；柴胡、枳殼疏肝理氣；合歡皮、廣郁金解郁安神；陳皮、甘草健胃和中。辨病與辨證相結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，環(huán)環(huán)相扣，故取得較滿意的療效。分析此病案時(shí)，考慮肝木為厥陰之臟，可疏泄氣機(jī)，調(diào)暢機(jī)體的情志活動(dòng)，調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)。正如《血證論》所言：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢?！比舾问栊故С?，氣機(jī)郁滯，從而進(jìn)一步導(dǎo)致血行不利，血絡(luò)瘀滯，筋失濡養(yǎng)，故引發(fā)震顫。因此從肝論治，使郁者疏之，瘀者通之，肝氣調(diào)達(dá)，筋脈柔和，則震顫等癥得以緩解。

3 體會

隨著社會進(jìn)步，環(huán)境污染加重，生活方式改變，不良生活習(xí)慣增多，如飲酒，吸煙，熬夜，過食肥甘厚膩，運(yùn)動(dòng)減少，工作緊張，各種壓力的增加，這些都能直接或間接導(dǎo)致帕金森病及其它疾病的發(fā)生?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，帕金森病是由于中腦黑質(zhì)部位的多巴胺能神經(jīng)元變性，導(dǎo)致紋狀體部位的多巴胺（抑制性遞質(zhì)）及乙酰膽堿（興奮性遞質(zhì)）兩者含量相對失衡，因此出現(xiàn)一系列癥狀。從中醫(yī)的陰陽學(xué)說來看，兩種遞質(zhì)失衡如同陰陽失調(diào)，不能相互制約，體內(nèi)陰陽物質(zhì)不能維系正常功能的運(yùn)轉(zhuǎn)，不能相互協(xié)調(diào)，故導(dǎo)致該病的發(fā)生。而目前常用于治療帕金森病的西藥，如抗膽堿藥物主要用于改善早期癥狀。多巴胺替代療法是目前治療該病最有效最主要的手段，但多巴胺制劑在用藥5～6 a后療效減退，且患者服用后多有胃部不適、惡心等癥狀。至于腦組織移植術(shù)、腦起搏器植入術(shù)等治療，不宜常規(guī)使用?？傊?，帕金森病用西藥和手術(shù)治療雖有一定療效，但改善運(yùn)動(dòng)癥狀的療效不易鞏固，且患者常因病情反復(fù)、毒副作用大等弊端而被迫停藥，且長期使用西藥存在療效減退問題，而非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療則更牽強(qiáng)人意。筆者運(yùn)用肝藏象理論辨治帕金森病，既能明確辨證路徑，易于執(zhí)簡馭繁，又能從治療角度尋找突破口，了解藥物作用的靶點(diǎn)和機(jī)制。而且經(jīng)中藥治療后，口干、多汗、便秘、心煩、惡心、納差、失眠、抑郁、異動(dòng)癥等精神癥狀會明顯減少，對提高患者的生活質(zhì)量有一定作用。因此，辨證使用中藥配合西藥治療能起到減毒增效之用。

除了使用中藥改善帕金森病的臨床癥狀和患者的體質(zhì)狀況，尚需關(guān)注患者長期患病所導(dǎo)致的心理疾病，因此情志調(diào)節(jié)也需重視。因?yàn)椴B(tài)的情志因素如恐懼、憂愁、悲哀等會對帕金森病的病情加重和發(fā)展產(chǎn)生影響［3］?！鹅`樞·本神》謂：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！鼻橹菊{(diào)整對該病治療具有重要意義。首先，針對情志進(jìn)行治療可以增強(qiáng)藥物治療效果，對疾病治療有積極意義，從中醫(yī)的觀點(diǎn)看，針對情志的治療可以防止情志變化對臟腑的傷害。其次，臨床實(shí)踐中常見患者情志改善的同時(shí)，其全身臨床癥狀也常有緩解，如在良好的情緒影響下，患者大多臨床癥狀緩解較情緒不穩(wěn)時(shí)明顯。因此帕金森病患者如能以良好的心態(tài)接受治療，可直接影響到治療效果。

該病屬于疑難頑癥，病程長，較明顯療效常在半年以上方出現(xiàn)，故臨床治療不可圖快圖急，需守方守法，開始用湯劑治療，待療效呈現(xiàn)后，再改丸劑或膏劑長期緩治。情緒波動(dòng)可影響病情，需注重情志調(diào)養(yǎng)，有助于疾病康復(fù)。無論中西藥物治療帕金森病，長期服用易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，尚需注意健胃醒脾，以便患者能堅(jiān)持服藥治療。

［1］ 石忠，姚祖培.淺析姚祖培教授治療心悸經(jīng)驗(yàn)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009（12）：34.

［2］ 潘文奎.小議帕金森氏病的證治思路［J］.中醫(yī)藥研究，1995（6）：9-10.

［3］ 王玲玲，何崇，劉躍光，等.帕金森氏病的情志調(diào)養(yǎng)［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，13（4）：202-203.