激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞的療效分析

楊明　陳紅

【摘要】 目的 分析總結(jié)激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞的療效。方法 對(duì)112例（128只眼）淚道阻塞患者施行Nd：YAG激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置入淚道引流管治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～36個(gè)月， 治愈100只眼， 占78.1%；好轉(zhuǎn)15只眼 ， 占11.7%；總有效率89.8%。無效13只眼， 占10.2%。 結(jié)論 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞療效肯定、并發(fā)癥少， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 激光淚道成形術(shù)；環(huán)形淚道內(nèi)置管；淚道阻塞

淚道阻塞是一類常見眼病， 包括淚小管、淚總管阻塞、鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎以及外傷性淚小管離斷等[1]。重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院自2008年1月～2012年6月對(duì)淚道阻塞病例， 實(shí)施激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療共112例（128只眼）， 取得良好效果， 總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 自2008年1月～2012年6月本科收治的淚道阻塞患者112例（128只眼）， 其中男性20例（20只眼）， 女性92例（108只眼）；年齡21～67歲， 平均43.4歲；病程3月～18年， 平均2.7年；單眼96例， 雙眼16例。阻塞部位：淚小管阻塞5只眼， 淚總管阻塞13只眼， 鼻淚管阻塞110只眼（其中慢性淚囊炎33只眼）。手術(shù)均由同一醫(yī)師操作施行。所有患者排除先天異常、外傷所致解剖異常。術(shù)前檢查無血液、心血管系統(tǒng)疾病， 女性患者避開月經(jīng)期。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主訴溢淚或溢膿， 淚道沖洗不通暢。排除眼及顏面部外傷所致淚道畸形。

1. 3 術(shù)前準(zhǔn)備 慢性淚囊炎患者， 術(shù)前3 d給予羅紅霉素 150 mg 口服 2次/d， 每日抗生素激素混合液沖洗淚道1次， 并給于托百士眼液點(diǎn)患眼4次/d， 直至淚囊炎癥消退， 沖洗無分泌物溢出。其余病例常規(guī)每日托百士眼液點(diǎn)患眼4次/d， 持續(xù)3 d。

1. 4 麻醉方式 術(shù)前倍諾喜點(diǎn)患眼 1次/15 min， 共3次， 并將倍諾喜0.1 ml沖洗于淚道內(nèi)；下鼻道鼻淚管開口處放置1%地卡因麻黃素棉片15 min。

1. 5 藥物和器材 慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg混入生理鹽水10 ml。HSM-Ⅲ脈沖Nd：YAG激光治療機(jī) （四川航天制導(dǎo)公司）， 9號(hào)空心淚道探針， 淚道擴(kuò)張器， 凱思特淚道引流管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司）（兩端自帶金屬引導(dǎo)針）， 妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）。

1. 6 手術(shù)方法 患者仰臥位， 取出鼻腔內(nèi)棉片， 擴(kuò)張淚小點(diǎn)， 將帶針芯的淚道套管探針按常規(guī)淚道探通法自下淚點(diǎn)插入淚道阻塞部位， 拔出針芯， 插入導(dǎo)光纖維， 連續(xù)擊射阻塞處至有落空感后停止， 抽出導(dǎo)光纖維， 鹽水沖洗淚道， 如阻塞部位打通， 則鼻咽部有液體， 否則繼續(xù)向下一段探通擊射， 直至沖洗淚道通暢， 向空心探針注入適量妥布霉素地塞米松眼膏（約0.3 ml）于整個(gè)淚道內(nèi)， 邊推入眼膏邊退出探針。分別自上、下淚小點(diǎn)進(jìn)入淚道引流管的金屬引導(dǎo)探針， 通過淚囊、鼻淚管后， 自下鼻道伸出， 從鼻腔拉出引導(dǎo)探針， 收緊引流硅膠管兩端， 至上、下淚點(diǎn)間留約3 mm， 減掉兩端過長硅膠管， 打結(jié)留置鼻腔內(nèi)3個(gè)月。

1. 7 術(shù)后處理 ①呋麻滴鼻液點(diǎn)鼻 3次/d， 持續(xù)一周。典必殊眼液點(diǎn)眼 3次/d， 持續(xù)1周， 之后以托百士眼液點(diǎn)眼4次/d， 持續(xù)1月。②術(shù)后第二天開始隔日以慶大霉素1 ml+地塞米松1 ml+生理鹽水3 ml沖洗淚道， 持續(xù)1周， 以后改為1次/周， 持續(xù)3月， 并保持眼部衛(wèi)生。

1. 8 療效判定 以拔管后3個(gè)月沖洗淚道及患者自覺溢淚情況作判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：溢淚、溢膿癥狀消失、沖洗淚道通；點(diǎn)氯霉素眼液口腔有苦味或熒光色淚液著色實(shí)驗(yàn)陽性[2]。好轉(zhuǎn)：沖洗淚道有阻力感， 口鼻腔內(nèi)有少許沖洗液滴出；患者自覺溢淚癥狀好轉(zhuǎn)。無效：沖洗不通暢， 沖洗液全部自原淚點(diǎn)或上淚點(diǎn)返流；患者自覺溢淚癥狀無好轉(zhuǎn)。

1. 9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按阻塞部位分為三組：①淚小管、淚總管組；②鼻淚管組；③慢性淚囊炎組。比較三組之間治療的有效率， 采用行×列表 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2. 1 不同陰塞部位的治療有效率 拔管后隨訪6～36個(gè)月（平均21.8個(gè)月）， 治愈100只眼（占78.1%）；好轉(zhuǎn)15只眼（占11.7%）， 總有效率89.8%。無效13只眼（占10.2%）。不同阻塞部位的治療有效率統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.405， P=0.495）。

表1 128眼淚道激光成形聯(lián)合環(huán)形淚道

內(nèi)置管后治療結(jié)果（n， %）

阻塞部位 有效 無效 合計(jì) 有效率

淚小管、淚總管阻塞 17 1 18 94.4%

鼻淚管阻塞 70 7 77 90.9%

慢性淚囊炎 28 5 33 84.8%

合計(jì) 115 13 128 89.8%

注：χ2=1.405， P=0.495

2. 2 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥：1例假道形成；鼻出血2例；皮下氣腫1例， 經(jīng)抗炎治療7 d吸收。術(shù)后并發(fā)癥：無。

3 討論

淚道阻塞是眼科門診常見病， 多發(fā)病， 女性多于男性， 這可能是女性的骨鼻淚管管徑較狹窄， 鼻指數(shù)較大（鼻指數(shù)=鼻寬×100/比高）[3]。多種感染、損傷的諸多因素的存在引起瘢痕組織增生， 肥大細(xì)胞不斷增加， 毛細(xì)血管的新生而造成淚道黏膜增生所致管腔變小、變窄、直至淚道阻塞。近年來激光技術(shù)發(fā)展很快， 利用Nd：YAG（波長1064 nm）近紅外光， 由于它氣化組織時(shí)對(duì)臨近組織損傷極小， 術(shù)后瘢痕形成少[4]， 出血少、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、不留疤痕、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單、不改變自身解剖結(jié)構(gòu)、失敗后可再次施行， 深受眼科醫(yī)師及患者的青睞。但單純淚道激光成形術(shù)后創(chuàng)面組織由于反應(yīng)性水腫， 極易使淚道管腔閉合、腔壁粘連， 繼而組織修復(fù)創(chuàng)面粘連愈合， 造成淚道管腔再次阻塞， 單純淚道激光成形術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。該治療方案置入硅膠引流管與人體組織相容性好， 對(duì)組織刺激性小[6]， 并可做良好的支撐物， 不僅達(dá)到擴(kuò)張淚道、防止淚道黏膜粘連的目的， 而且有利于淚道管壁上皮層細(xì)胞爬行生長覆蓋于通道內(nèi)， 形成再通的通道[7]。其次術(shù)中使用的妥布霉素地塞米松眼膏有較強(qiáng)的抗炎、抗菌作用， 妥布霉素是氨基糖甙類廣譜抗生素， 對(duì)慢性淚囊炎的主要致病菌作用是慶大霉素的2～4倍， 地塞米松是皮質(zhì)類固醇類， 抗炎效果好， 可抑制纖維細(xì)胞DNA的合成， 阻礙細(xì)胞分裂增生， 減少膠原沉積， 抑制毛細(xì)血管和肉芽組織形成， 防止黏連和瘢痕形成[8] 。眼膏有獨(dú)特的基質(zhì)， 主要由精選羊毛脂和凡士林組成， 其有粘性容易注入淚道， 具有高度吸收性特點(diǎn)， 膏狀物起到隔離創(chuàng)面、潤滑管道作用[9]。與植入的引流管有協(xié)同效應(yīng)， 有效阻止成纖維細(xì)胞增殖， 有利于恢復(fù)淚道本身管狀結(jié)構(gòu)和功能 ， 提高療效。術(shù)后以抗生素激素混合液沖洗淚道， 不僅具有消炎， 而且避免創(chuàng)面在修復(fù)前粘連， 鞏固療效。該治療方案中所有患者在早期適當(dāng)增加隨診次數(shù)， 可以減少感染和預(yù)防管腔狹窄的發(fā)生[10]。同時(shí)定期沖洗淚道可以將淚道插管及淚道壁之間沉積的炎性細(xì)胞及纖維細(xì)胞沖洗干凈， 對(duì)減少拔管后復(fù)發(fā)率具有重要作用[11]， 是術(shù)后遠(yuǎn)期效果的保證及重要的處理方法。而且該治療中置入的引流管柔軟、不影響美觀， 植入后無不適， 患者依從性好， 術(shù)后能定期復(fù)診沖洗， 保證了本治療方案的有效性。因此本文收集的患者取得了良好的治療效果。三組資料中， 淚小管， 淚總管組有效率達(dá)94.4%， 慢性淚囊炎組有效率較低：為84.8%， 但統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 考慮樣本量較少。endprint

在治療過程中作者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)是：①本手術(shù)采用倍諾喜表面麻醉， 不僅麻醉效果好， 同時(shí)避免了浸潤麻醉時(shí)， 麻藥注射至淚道周圍使淚道周圍組織腫脹， 導(dǎo)致探通、置管時(shí)假道形成。因此提高了手術(shù)成功率。②慢性淚囊炎者， 由于鼻淚管阻塞、淚液潴流， 細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖， 形成慢性淚囊炎， 導(dǎo)致淚道黏膜充血、水腫、粘連， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性淚囊炎主要細(xì)菌是肺炎雙球菌， 其次是葡萄球菌、大腸桿菌、摩拉克菌， 少數(shù)為綠膿桿菌或淋球菌[13]。這類患者往往伴有鼻竇炎癥。術(shù)前務(wù)必使淚囊分泌物沖洗干凈， 直至沖洗淚道時(shí)無分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液沖洗淚道3～5 d， 減輕黏膜組織水腫， 減少復(fù)發(fā)機(jī)率。③手術(shù)者必須充分熟悉鼻淚道解剖， 嚴(yán)格按淚道探通的操作進(jìn)行， 避免引起假道、鼻出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之， 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞， 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、依從性好、成功率高等特點(diǎn)， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉巖，張勁松，馬玉龍，等.激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中華眼科雜志， 2003，39（9）：533.

[2] 朱豫，高永峰， 萬光明.眼科診療新技術(shù). 北京：北京科學(xué)出版社， 2001：165.

[3] 李鳳鳴.淚道炎癥//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005，925.

[4] 李鳳鳴.淚道狹窄或阻塞//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：927.

[5] 周瓊，曾莉，劉永琰，等.淚道阻塞激光術(shù)后的眼藥應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2002，20（6）：448.

[6] 李季貴，吳欣.淚道激光成形聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞.山東大學(xué)耳鼻咽喉科眼學(xué)報(bào)， 2009，23（2）：89-90.

[7] 宋邦偉，陳娟奇.淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2009（6）：658.

[8] 孔珺，劉芳，陳蕾.激光淚道成形術(shù)后沖洗擴(kuò)張淚道頻次對(duì)預(yù)后的影響.中國實(shí)用眼科雜志， 2009，23（2）：89-90.

[9] 成傳英，李專.淚道插管術(shù)聯(lián)合絲裂霉素和妥布霉素地塞米松眼膏治療淚道阻塞觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2013，31（6）：765.

[10] 華中科技大學(xué)激光研究室. KTP激光眼科醫(yī)學(xué)交流. 特刊， 2004， 4（1）：11-12

[11] 吳欣怡，張軍和，申豪泉，等.新型淚道引流裝置治療淚道狹窄及淚小管斷裂臨床分析.中國實(shí)用眼科雜志， 2005， 23（6）： 620-623.

[12] 鄭一人，汪凱林，劉南琳，等.微孔支架和磁棒在治療淚道阻塞的應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2005，23（12）：1306-1307.

[13] 戴青，孫敘清，李琿.慢性淚囊炎細(xì)菌培養(yǎng)及臨床意義.中華眼科雜志， 1999，35（1）：60.endprint

在治療過程中作者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)是：①本手術(shù)采用倍諾喜表面麻醉， 不僅麻醉效果好， 同時(shí)避免了浸潤麻醉時(shí)， 麻藥注射至淚道周圍使淚道周圍組織腫脹， 導(dǎo)致探通、置管時(shí)假道形成。因此提高了手術(shù)成功率。②慢性淚囊炎者， 由于鼻淚管阻塞、淚液潴流， 細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖， 形成慢性淚囊炎， 導(dǎo)致淚道黏膜充血、水腫、粘連， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性淚囊炎主要細(xì)菌是肺炎雙球菌， 其次是葡萄球菌、大腸桿菌、摩拉克菌， 少數(shù)為綠膿桿菌或淋球菌[13]。這類患者往往伴有鼻竇炎癥。術(shù)前務(wù)必使淚囊分泌物沖洗干凈， 直至沖洗淚道時(shí)無分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液沖洗淚道3～5 d， 減輕黏膜組織水腫， 減少復(fù)發(fā)機(jī)率。③手術(shù)者必須充分熟悉鼻淚道解剖， 嚴(yán)格按淚道探通的操作進(jìn)行， 避免引起假道、鼻出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之， 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞， 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、依從性好、成功率高等特點(diǎn)， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉巖，張勁松，馬玉龍，等.激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中華眼科雜志， 2003，39（9）：533.

[2] 朱豫，高永峰， 萬光明.眼科診療新技術(shù). 北京：北京科學(xué)出版社， 2001：165.

[3] 李鳳鳴.淚道炎癥//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005，925.

[4] 李鳳鳴.淚道狹窄或阻塞//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：927.

[5] 周瓊，曾莉，劉永琰，等.淚道阻塞激光術(shù)后的眼藥應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2002，20（6）：448.

[6] 李季貴，吳欣.淚道激光成形聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞.山東大學(xué)耳鼻咽喉科眼學(xué)報(bào)， 2009，23（2）：89-90.

[7] 宋邦偉，陳娟奇.淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2009（6）：658.

[8] 孔珺，劉芳，陳蕾.激光淚道成形術(shù)后沖洗擴(kuò)張淚道頻次對(duì)預(yù)后的影響.中國實(shí)用眼科雜志， 2009，23（2）：89-90.

[9] 成傳英，李專.淚道插管術(shù)聯(lián)合絲裂霉素和妥布霉素地塞米松眼膏治療淚道阻塞觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2013，31（6）：765.

[10] 華中科技大學(xué)激光研究室. KTP激光眼科醫(yī)學(xué)交流. 特刊， 2004， 4（1）：11-12

[11] 吳欣怡，張軍和，申豪泉，等.新型淚道引流裝置治療淚道狹窄及淚小管斷裂臨床分析.中國實(shí)用眼科雜志， 2005， 23（6）： 620-623.

[12] 鄭一人，汪凱林，劉南琳，等.微孔支架和磁棒在治療淚道阻塞的應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2005，23（12）：1306-1307.

[13] 戴青，孫敘清，李琿.慢性淚囊炎細(xì)菌培養(yǎng)及臨床意義.中華眼科雜志， 1999，35（1）：60.endprint

在治療過程中作者的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)是：①本手術(shù)采用倍諾喜表面麻醉， 不僅麻醉效果好， 同時(shí)避免了浸潤麻醉時(shí)， 麻藥注射至淚道周圍使淚道周圍組織腫脹， 導(dǎo)致探通、置管時(shí)假道形成。因此提高了手術(shù)成功率。②慢性淚囊炎者， 由于鼻淚管阻塞、淚液潴流， 細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖， 形成慢性淚囊炎， 導(dǎo)致淚道黏膜充血、水腫、粘連， 甚至瘢痕形成， 久治不愈[12]。慢性淚囊炎主要細(xì)菌是肺炎雙球菌， 其次是葡萄球菌、大腸桿菌、摩拉克菌， 少數(shù)為綠膿桿菌或淋球菌[13]。這類患者往往伴有鼻竇炎癥。術(shù)前務(wù)必使淚囊分泌物沖洗干凈， 直至沖洗淚道時(shí)無分泌物溢出， 在配合抗生素激素混合液沖洗淚道3～5 d， 減輕黏膜組織水腫， 減少復(fù)發(fā)機(jī)率。③手術(shù)者必須充分熟悉鼻淚道解剖， 嚴(yán)格按淚道探通的操作進(jìn)行， 避免引起假道、鼻出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之， 激光淚道成形術(shù)聯(lián)合環(huán)形淚道內(nèi)置管治療淚道阻塞， 具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者痛苦小、依從性好、成功率高等特點(diǎn)， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉巖，張勁松，馬玉龍，等.激光淚道成形術(shù)治療阻塞性淚道疾病的療效觀察.中華眼科雜志， 2003，39（9）：533.

[2] 朱豫，高永峰， 萬光明.眼科診療新技術(shù). 北京：北京科學(xué)出版社， 2001：165.

[3] 李鳳鳴.淚道炎癥//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005，925.

[4] 李鳳鳴.淚道狹窄或阻塞//中華眼科學(xué)（上冊(cè)）. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：927.

[5] 周瓊，曾莉，劉永琰，等.淚道阻塞激光術(shù)后的眼藥應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2002，20（6）：448.

[6] 李季貴，吳欣.淚道激光成形聯(lián)合硅膠管植入術(shù)治療淚道阻塞.山東大學(xué)耳鼻咽喉科眼學(xué)報(bào)， 2009，23（2）：89-90.

[7] 宋邦偉，陳娟奇.淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2009（6）：658.

[8] 孔珺，劉芳，陳蕾.激光淚道成形術(shù)后沖洗擴(kuò)張淚道頻次對(duì)預(yù)后的影響.中國實(shí)用眼科雜志， 2009，23（2）：89-90.

[9] 成傳英，李專.淚道插管術(shù)聯(lián)合絲裂霉素和妥布霉素地塞米松眼膏治療淚道阻塞觀察.中國實(shí)用眼科雜志， 2013，31（6）：765.

[10] 華中科技大學(xué)激光研究室. KTP激光眼科醫(yī)學(xué)交流. 特刊， 2004， 4（1）：11-12

[11] 吳欣怡，張軍和，申豪泉，等.新型淚道引流裝置治療淚道狹窄及淚小管斷裂臨床分析.中國實(shí)用眼科雜志， 2005， 23（6）： 620-623.

[12] 鄭一人，汪凱林，劉南琳，等.微孔支架和磁棒在治療淚道阻塞的應(yīng)用.中國實(shí)用眼科雜志， 2005，23（12）：1306-1307.

[13] 戴青，孫敘清，李琿.慢性淚囊炎細(xì)菌培養(yǎng)及臨床意義.中華眼科雜志， 1999，35（1）：60.endprint