以首發(fā)皮疹為表現(xiàn)的T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型1例

張英花 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博

以首發(fā)皮疹為表現(xiàn)的T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型1例

張英花 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博

報道1例以皮疹為首發(fā)癥狀的T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型?；颊吣? 78歲, 全身皮膚發(fā)疹2周入院。輔助檢查結(jié)果回報：血常規(guī)WBC 272.83×109/L, RBC 3.19×1012/L, HGB 106 g/L, PLT 46×109/L,肝功能AST 56.9 U/L, ALT 241 U/L, 骨髓象：淋巴細(xì)胞異常增生, 占89%,其中幼淋細(xì)胞占5.5%, 其余均為成熟淋巴細(xì)胞, 血片分類：淋巴細(xì)胞占99%, 其中幼淋占12%。體檢：肝臟肋下4.0 cm, 質(zhì)韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛；脾臟肋下2.0 cm, 質(zhì)韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛。確診為：T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型。給予CHOP方案化療, 連續(xù)5 d后病情明顯緩解出院, 失訪。

皮疹；T幼稚淋巴細(xì)胞白血病；小細(xì)胞變異型

1 病例資料

患者男, 78歲, 因全身皮膚發(fā)疹2周入院。2周前, 患者周身皮膚出現(xiàn)暗紅色斑片, 無明顯不適, 未予重視, 此后紅斑逐漸長大, 且于鄰近部位出現(xiàn)類似皮損。體檢：一般狀況尚可, 輕度貧血貌, 消瘦體質(zhì)。心、肺聽診無異常, 全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張, 未觸及包塊, 肝臟肋下4.0 cm, 質(zhì)韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛；脾臟肋下2.0 cm, 質(zhì)韌, 邊緣鈍, 表面光滑, 無壓痛, 雙下肢無水腫, 神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征。皮膚科檢查：軀干及四肢皮膚可見呈對稱、孤立、較密集分布的米粒大小皮色及淡紅色丘疹。雙足及踝部皮膚可見米粒大小出血性斑丘疹, 壓之不退色。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞272.83×109/L, 紅細(xì)胞3.19×1012/L,血紅蛋白 106 g/L,血小板 46×109/L；肝功能：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56.9 U/L, 總蛋白58.5 g/L, 球蛋白25.7 g/L, 堿性磷酸酶241 U/L, 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶213.6 U/L, 腺苷脫氨酶50.2 U/L, 前白蛋白0.157 g/L, 總膽汁酸20.5 μmol/L；腎功能：尿素氮8.08 mmol/L, 視黃醇結(jié)合蛋白24.2 mg/L, β2微球蛋白6.7 mg/L；胸部正位片：右上肺及雙肋隔角所見改變；胸部CT：雙側(cè)甲狀腺改變, 雙肺上葉胸膜下結(jié)節(jié), 雙肺小葉中心型肺氣腫, 上縱膈及鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大, 雙側(cè)胸腔、心包及腹腔積液、肝臟實質(zhì)低密度結(jié)節(jié), 脾臟增大。骨髓象：淋巴細(xì)胞異常增生, 占89%, 其中幼淋細(xì)胞占5.5%, 其余均為成熟淋巴細(xì)胞,血片分類：淋巴細(xì)胞占99%, 其中幼淋占12%；白血病免疫分型：以CD45設(shè)門, B門內(nèi)細(xì)胞占87.8%, CD34(N), CD117(N), HLA-DR(N), CD38(N), cCD3(P), CD5(P), CD7(D), CD10(N), CD19(N), CD20(N), CD23(N), CD22(N), cCD79a(N), CD56(N), MPO(N), IgM(N)；心臟彩超：主動脈硬化, 左室舒張功能減低, 二尖瓣、三尖瓣輕度返流。臨床診斷疑為蕈樣肉芽腫。腹部皮損組織病理檢查示：表皮棘層變薄, 真皮全層、皮下脂肪組織淺層的小血管及皮膚附件周圍密集的淋巴樣細(xì)胞浸潤, 細(xì)胞中等大小,胞漿少, 多數(shù)細(xì)胞核呈圓形或卵圓形、少數(shù)形態(tài)不規(guī)則, 染色質(zhì)細(xì), 核分裂像0~1個／高倍視野, 未見親表皮現(xiàn)象。診斷：T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型；雙肺小葉中心型肺氣腫。給予CHOP方案化療。CHOP方案化療具體為：C 環(huán)磷酰胺：1.0 g, 靜脈推注, 第1天, 為烷化劑, 屬于細(xì)胞周期非特異性藥物, 主要作用靶點為DNA, 主要毒性為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及肝功能損傷；H 吡柔比星：90 mg, 靜脈推注, 第1天, 該藥為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素, 細(xì)胞周期非特異藥, 主要作用于S期, 與DNA結(jié)合, 抑制核酸合成以發(fā)揮細(xì)胞毒作用, 主要副作用為心臟毒性；O 長春新堿：2 mg, 靜脈推注, 第1天, 屬抗腫瘤植物藥, 為主要作用于有絲分裂期的周期特異性藥, 阻滯增殖期細(xì)胞于有絲分裂期, 這一同步化作用, 為其他抗腫瘤藥發(fā)揮作用提供了條件, 不良反應(yīng)為劑量限制毒性為神經(jīng)毒性, 給藥后6~8周出現(xiàn), 輕者為感覺障礙, 淺部感覺異常, 或喪失深感覺；P 潑尼松：100mg, 口服, 第1~5天, 可溶解腫瘤細(xì)胞, 亦可抑制淋巴因子生成, 不良反應(yīng)有感染、消化道潰瘍、精神癥狀、血糖、血壓升高、骨質(zhì)疏松等。為預(yù)防激素消化道潰瘍副作用, 給予泮托拉唑抑酸治療；給予碳酸鈣維生素D補鈣預(yù)防激素骨質(zhì)脫鈣副作用；給予格拉斯瓊止吐預(yù)防化療藥物消化道副作用；并給予碳酸氫鈉堿化尿液、補液(鹽水、氯化鉀)、呋塞米利尿、對癥、支持治療。5 d后病情緩解出院, 失訪。

2 討論

白血病皮損可分為非特異性和特異性兩類。非特異性者如瘙癢、皮膚蒼白、紫癜、蕁麻疹、魚鱗病以及皮膚感染等,可出現(xiàn)在近半數(shù)的白血病患者中。特異性者如丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊等, 是由異常增生的白細(xì)胞及其前體細(xì)胞累及皮膚所致,即皮膚白血病, 較為少見［1］。據(jù)統(tǒng)計白血病患者有特異性皮膚損害的約占15%。以皮損為首發(fā)癥狀的白血病是指白血病的皮膚病變先于血象和骨髓象改變, 臨床少見。慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)是一種B淋巴細(xì)胞克隆性增殖的腫瘤性疾病, 其特點為成熟形態(tài)的淋巴細(xì)胞在體內(nèi)積聚, 使血液和骨髓中淋巴細(xì)胞增多, 進而引起淋巴結(jié)、肝、脾腫大, 并可累及其他組織器官。CLL特指B細(xì)胞腫瘤, 既往T-CLL現(xiàn)稱為T幼稚淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)小細(xì)胞變異型。CLL的精確診斷主要依據(jù)血細(xì)胞計數(shù)、血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫分型,不典型的患者需要結(jié)合其他檢查進一步明確。

皮膚白血病在淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞系白血病中所占比例為1.3%~20%, 在單核細(xì)胞白血病中為10%~50%。Brandozzi等［2］回顧186例急性白血病, 7例(3.8%)發(fā)生皮膚白血病,其中3例(1.6%)出現(xiàn)在診斷白血病當(dāng)時或之前, 4例(2.7%)出現(xiàn)在診斷白血病之后。以皮損為首發(fā)的急性淋巴細(xì)胞白血病罕見。本病是由于白血病細(xì)胞浸潤皮膚所致。在少數(shù)病例, 白血病細(xì)胞可先于骨髓或外周血而首先浸潤皮膚, 在皮膚出現(xiàn)白血病的特異性皮損, 但骨髓和外周血正常, 其機制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn), 出現(xiàn)特異性皮損的患者預(yù)后不佳。Brandozzi等［2］的研究中有5例患者在出現(xiàn)白血病皮膚受累后15~110 d后死亡, 平均生存時間為35 d。Aractingi等［3］報道的4例白血病患者2例出現(xiàn)特異性皮損后2~3個月內(nèi)死亡。國內(nèi)何焱玲等［4］的研究也證實白血病患者發(fā)生特異性皮損時, 病情處于進展加重狀態(tài), 預(yù)后較未發(fā)生特異性皮損者差。其原因可能與腫瘤細(xì)胞增殖活躍及全身廣泛擴散有關(guān)。此外, 皮膚白血病特異性皮損的出現(xiàn)也可能與病情的發(fā)展變化密切相關(guān), 特別是在白血病患者化療緩解后, 特異性皮損的出現(xiàn), 常常提示白血病化療后的復(fù)發(fā)。而有些病例骨髓及血象緩解后皮膚仍有浸潤, 也可能成為白血病復(fù)發(fā)的主要細(xì)胞來源。本例患者的首發(fā)癥狀為皮膚暗紅色斑塊, 且血象明顯改變, 肝脾及淋巴結(jié)均有改變, 經(jīng)給予化療后癥狀緩解,提示皮損變化和病情發(fā)展相關(guān)。因此, 皮膚白血病特異性皮損的出現(xiàn), 可能預(yù)示有外周血或骨髓白血病細(xì)胞的廣泛擴散,病情兇險, 應(yīng)及時治療。而發(fā)生在系統(tǒng)性白血病之前的皮膚白血病對病情、預(yù)后亦有提示作用。此類患者的系統(tǒng)性受累一般發(fā)生在皮損出現(xiàn)后3周或20個月以內(nèi)(平均6個月)。本例患者初診時外周血即有明顯改變, 肝脾及淋巴結(jié)均有改變, 提示我們對于臨床無癥狀性皮疹應(yīng)注意警惕內(nèi)臟系統(tǒng)腫瘤的可能。

［1］ Pont V, Miquel FJ, Gl'aU C, et a1. Skin involvement in chronicmyelomonocytie leukaemia as apredictor of transformation intoacute myeloid leukaemia. J Ear Acad Dermatol Venereol, 2001, 5(3):260-262.

［2］ Brandozzi G, Rupoli S, Ombrosi L, et a1. Leukemia cutis inacute leukemias:A review of 186 patients. J Ear Aead DermatolVenereol, 1998,9(11):313.

［3］ Aractingi S, Bachmeger C, Miclea, et al. Unusual specificcutanenous lesions in myelodysplastis syndromes. J Am AcadDermatol, 1995,3(2):187-191.

［4］ 何焱玲,朱鐵君,朱學(xué)駿.皮膚白血病特異性皮損與病情演變預(yù)后分析.臨床皮膚科雜志, 2002,31(6):358-360.

130021 吉林省人民醫(yī)院皮膚科(張英花);吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部皮膚科( 郭秀穎 喬莉惠 劉惠博)

郭秀穎