彭 潔,鄭秉禮 ,安 娜,張新軍 *
(1.新疆醫(yī)科大學(xué),新疆烏魯木齊 830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,新疆烏魯木齊 830000)
在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的眾多專業(yè)中,內(nèi)科急診專業(yè)是最主要的專業(yè)之一。在醫(yī)院的日常工作中,急診科室每天會(huì)收治大量急性內(nèi)科疾病患者,這些患者的生命危在旦夕,醫(yī)生必須在第一時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行急救,挽救患者的生命。為了提高急診科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水準(zhǔn),在急診教學(xué)中,教師必須從理論與實(shí)踐兩個(gè)方面入手,不但要提高學(xué)生的知識(shí)水平,還要提高學(xué)生的臨床操作能力。
在日常工作中,急診內(nèi)科主要承擔(dān)搶救急癥患者的工作,因此,急診專業(yè)的學(xué)生首先必須熟悉每種搶救儀器的使用方法和使用效果。為了讓學(xué)生能夠熟練地使用儀器參與搶救工作,教師要經(jīng)常為學(xué)生開(kāi)展儀器操作訓(xùn)練。由于學(xué)校的儀器設(shè)備有限,而班上的學(xué)生較多,教師可以將學(xué)生分成2~4批,分別安排時(shí)間帶學(xué)生到器材室進(jìn)行訓(xùn)練。常用的搶救設(shè)備包括呼吸器、胃部清洗儀器、呼吸道插管設(shè)備、呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、心電圖監(jiān)控儀器等等[1]。在進(jìn)行教學(xué)時(shí),教師首先要為學(xué)生示范操作儀器的方法,然后讓學(xué)生一一演練。每批學(xué)生可以分為2組,一組進(jìn)行操作演示(演示組),另一組同學(xué)觀摩(觀摩組)。結(jié)束后,觀摩組可以對(duì)演示組進(jìn)行指正,隨后2組互換進(jìn)行。例如在心肺復(fù)蘇的過(guò)程中,按壓復(fù)蘇的同學(xué)在搶救過(guò)程中,其他同學(xué)可觀察按壓的位置、幅度、頻率是否準(zhǔn)確,按壓是否有效,提出存在的問(wèn)題。當(dāng)相互交換后,彼此繼續(xù)觀察,這樣可有效提高學(xué)生的操作能力。在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn),這樣大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。學(xué)生在動(dòng)手操作時(shí),教師要來(lái)回巡視,及時(shí)給予學(xué)生幫助和建議。為了提高學(xué)生對(duì)儀器操作學(xué)習(xí)的重視,教師可以將儀器操作加入期末考試的內(nèi)容中,將操作分作為學(xué)生成績(jī)的一部分。
急診工作的中心是對(duì)患者進(jìn)行搶救以及快速診斷出患者所患的疾病。在實(shí)際教學(xué)中,專業(yè)教師要將搶救和診斷作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)。目前,急診科常見(jiàn)的高危重癥主要包括:心力衰竭、休克、急性哮喘、昏迷等。在接收到重癥患者時(shí),首先要對(duì)病人的體征進(jìn)行監(jiān)控,根據(jù)病人的具體情況采取最適宜的搶救措施。在教學(xué)時(shí),教師可以帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床觀摩,重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生迅速診斷和收集數(shù)據(jù)資料的能力,讓學(xué)生通過(guò)見(jiàn)習(xí)觀摩逐漸養(yǎng)成急診意識(shí)和搶救思維。在觀摩學(xué)習(xí)的過(guò)程中,教師首先要使學(xué)生對(duì)急診搶救有所認(rèn)識(shí),使學(xué)生了解到什么是急危重癥,怎樣對(duì)危重患者進(jìn)行初次評(píng)估,生命體征是否穩(wěn)定,判斷病情的輕重急緩。搶救并不是一項(xiàng)單一的醫(yī)療操作,而是一項(xiàng)綜合性極強(qiáng)的工作。醫(yī)生在接收到患者的第一時(shí)間,就要對(duì)患者的生命體征、疾病史等數(shù)據(jù)資料進(jìn)行綜合分析,同時(shí)要觀察病人的癥狀及采集一切有相關(guān)性及有鑒別意義的陰性體征,進(jìn)一步詳盡的體格檢查,發(fā)現(xiàn)有意義的陽(yáng)性體征。然后醫(yī)生要結(jié)合所有的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行診斷,并快速制定最適當(dāng)?shù)膿尵确椒?。在臨床診治過(guò)程中,引導(dǎo)學(xué)生如何通過(guò)危重癥患者的病史、癥狀、體征做出初步判斷,下一步應(yīng)該采取什么檢查及治療方案。讓學(xué)生在實(shí)際病例中,進(jìn)一步將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合。例如一例急性左心衰患者,通過(guò)讓學(xué)生觀察患者典型的心衰癥狀:胸悶、氣喘、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、大汗、少尿,再結(jié)合體格檢查,心臟聽(tīng)診心率快、心音低鈍、可聞及奔馬律、雙飛呼吸音粗、肺底濕性羅音、雙下肢水腫等體征,進(jìn)一步在帶教老師的指導(dǎo)下,進(jìn)行鑒別診斷與哮喘、氣道梗阻等疾病相鑒別,同時(shí)搶救治療,強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療以及相關(guān)藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥。治療后患者癥狀改善的情況,體征有無(wú)變化,讓學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中,對(duì)心衰有生動(dòng)的認(rèn)識(shí),比死記硬背課本掌握心衰要更有效。
急診專業(yè)的教學(xué)不能僅停留在觀摩階段,還要進(jìn)一步開(kāi)展臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)。學(xué)生是臨床實(shí)踐教學(xué)的主體,因此在臨床急診教學(xué)中,教師要多為學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會(huì),讓學(xué)生通過(guò)自主操作掌握搶救技能。在遇到重癥患者時(shí),醫(yī)生可以帶領(lǐng)少數(shù)學(xué)生一同開(kāi)展搶救工作。首先,醫(yī)生要指導(dǎo)學(xué)生觀察患者的癥狀、系統(tǒng)全面的體格檢查,然后讓學(xué)生使用儀器監(jiān)控體征,以此來(lái)鍛煉學(xué)生膽量,加深學(xué)生對(duì)搶救工作的認(rèn)識(shí)。在臨床教學(xué)過(guò)程中,讓學(xué)生密切觀察患者的生命體征,當(dāng)患者癥狀、體征發(fā)生改變時(shí),在帶教老師的指導(dǎo)下,參與搶救及診治過(guò)程,觀察用藥后患者癥狀、體征的變化。例如,在糖尿病酮癥酸中毒的搶救過(guò)程中,指導(dǎo)學(xué)生密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,讓學(xué)生監(jiān)測(cè)患者血糖,隨著血糖波動(dòng),調(diào)整胰島素劑量,調(diào)整補(bǔ)液方案,讓學(xué)生在觀察過(guò)程中,同時(shí)掌握糖尿病酮癥的治療。在心衰的治療過(guò)程中,讓同學(xué)們密切觀察患者用藥后癥狀的改善,例如速尿靜推后,患者多久出現(xiàn)了尿量的改變,體征在多長(zhǎng)時(shí)間后得到改善,讓學(xué)生在搶救過(guò)程中,對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有深刻的認(rèn)識(shí)。在結(jié)束搶救后,醫(yī)生和老師要幫助學(xué)生對(duì)實(shí)踐工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié),對(duì)每一個(gè)學(xué)生的操作和判斷進(jìn)行評(píng)價(jià),并給予學(xué)生一些提高搶救能力的建議。鼓勵(lì)學(xué)生的觀察能力,讓其在學(xué)習(xí)中充滿信心。在治療結(jié)束后,對(duì)學(xué)生在搶救診治中的表現(xiàn)予以肯定。要求學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)工作后,繼續(xù)學(xué)習(xí)理論知識(shí),次日可適當(dāng)提問(wèn),將大大有效地提高學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知。在臨床實(shí)習(xí)中,醫(yī)生和教師不但要將搶救技術(shù)教給學(xué)生,還要將醫(yī)生的使命和責(zé)任告訴學(xué)生,讓學(xué)生了解到急救人員的重大職責(zé),提高學(xué)生的職業(yè)醫(yī)德。除此之外,教師還可以安排學(xué)生參加救護(hù)車搶救工作,跟隨醫(yī)務(wù)人員一同來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。參與現(xiàn)場(chǎng)急癥搶救,可以提高學(xué)生的從醫(yī)責(zé)任感,讓學(xué)生深切體會(huì)到,在實(shí)際搶救中,一分一秒都關(guān)系著患者的生命,因此,急診醫(yī)生必須爭(zhēng)分奪秒,以最快的速度斷癥、搶救,盡自己最大的努力挽救病人的生命[2]。
總而言之,臨床急診學(xué)科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在醫(yī)院的實(shí)際工作中,急診內(nèi)科承擔(dān)的工作至關(guān)重要。急診科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力不但會(huì)影響醫(yī)院的整體醫(yī)療水平,更關(guān)系著患者的生命安全。教授急診專業(yè)的教師在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中,除了要將課本上的知識(shí)完完整整地教給醫(yī)學(xué)生之外,還要將實(shí)際搶救過(guò)程中有可能遇到的問(wèn)題告訴學(xué)生。同時(shí),教師要經(jīng)常帶領(lǐng)學(xué)生參加臨床見(jiàn)習(xí),讓學(xué)生在實(shí)踐中切實(shí)掌握搶救技巧。
[1]林錦魁,林元霖.理論指導(dǎo)實(shí)踐提高臨床教學(xué)的管理水平[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2011(1):12-13.
[2]陳錄賜.提高高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)質(zhì)量的若干思考[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版,2012(1):55-56.