新形勢(shì)下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作改進(jìn)的思考

新疆克拉瑪依市獨(dú)山子石化醫(yī)院 馬麗霞

中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第三次全體會(huì)議，閉幕不久，大會(huì)發(fā)布了《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，為各方面改革再次指明了方向，在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)方面，《決定》指出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，并為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革繪制了藍(lán)圖。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)，這不是某個(gè)部門(mén)或某些人的工作，而是全體醫(yī)院工作人員共同的責(zé)任。作為掌握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)命脈的財(cái)務(wù)工作來(lái)說(shuō)，更是任重道遠(yuǎn)，鑒于此筆者寫(xiě)了此文。

一、黨的十八屆三中全會(huì)深化醫(yī)改政策解讀

(一)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的作用由“基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皼Q定”。

《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出，“鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍”。十八屆三中全會(huì)這些深化醫(yī)療體制改革的決定，充分說(shuō)明了國(guó)家支持民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的力度在不斷加大，民營(yíng)醫(yī)療的勢(shì)力將不斷壯大，最終形成一個(gè)民營(yíng)、公立醫(yī)院實(shí)力均等的一個(gè)充滿活力及競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療市場(chǎng)，使市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生起決定性作用。這意味著我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)長(zhǎng)年由公立醫(yī)院的壟斷的局面將被打破，公立醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的壓力將不斷加大。

(二)允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

為了支持民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，推動(dòng)醫(yī)療資源和人才有效合理利用，為民營(yíng)醫(yī)院引進(jìn)人才，《決定》指出允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生資源是醫(yī)院發(fā)展的重中之重，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度提供了一種充分釋放醫(yī)生人才生產(chǎn)力的良好方向。引鳳來(lái)巢是好的，但是還有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題，如醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)出現(xiàn)醫(yī)療事故，應(yīng)由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，以及相關(guān)的資金政策支持等，都有待考慮和規(guī)范。

(三)取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。

取消以藥補(bǔ)醫(yī)，意味著醫(yī)院的藥品收入的加成將被縮小或取消，醫(yī)院的收入比例也會(huì)有所變動(dòng)，其增值的重心自然會(huì)轉(zhuǎn)移。這一政策的出臺(tái)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是意義深遠(yuǎn)的。當(dāng)然醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)也會(huì)因此有所改變。

二、新政策下醫(yī)院財(cái)務(wù)工作應(yīng)改進(jìn)的方面

(一)做好事前的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估和財(cái)務(wù)測(cè)算工作。

十八屆三中全會(huì)的醫(yī)改政策，指出要讓市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中起“決定”作用，這充分體現(xiàn)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主旨，市場(chǎng)是客觀存在的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，因此作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)一部分的醫(yī)院就要適應(yīng)市場(chǎng)的變化。市場(chǎng)中存在著各種風(fēng)險(xiǎn)，又加之允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，促使民辦醫(yī)療大量涌入，公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)明顯增大;另外醫(yī)院在十八屆三中全會(huì)后將有可能取消醫(yī)院的行政級(jí)別，加速公立醫(yī)院事改企，這使得醫(yī)院的保護(hù)屏障被清除。公立醫(yī)院面臨的形式可謂嚴(yán)峻，如何應(yīng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，如何在醫(yī)療市場(chǎng)上立于不敗之地，對(duì)全體公立醫(yī)院的工作人員來(lái)講任重而道遠(yuǎn)。

財(cái)務(wù)工作是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)，目前多數(shù)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的重點(diǎn)在賬務(wù)處理和事后分析上，為了應(yīng)對(duì)變化莫測(cè)的市場(chǎng)，筆者認(rèn)為，醫(yī)院財(cái)務(wù)要做好事前分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，如醫(yī)院在采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備，投資分院或門(mén)診前，除了設(shè)備部門(mén)，醫(yī)療部門(mén)的可行性分析，財(cái)務(wù)部門(mén)也應(yīng)在財(cái)務(wù)角度進(jìn)行測(cè)算，首先要依據(jù)醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率、現(xiàn)金流量等指標(biāo)，來(lái)判斷醫(yī)院是否有充足的資金購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，或開(kāi)設(shè)門(mén)診，或以何種融資方式來(lái)籌措設(shè)備款及投資款等。其次要測(cè)算投資該項(xiàng)設(shè)備和門(mén)診所帶來(lái)的預(yù)期收益(包括社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益)是否大于付出的成本，通過(guò)綜合分析，來(lái)為管理者提供可靠科學(xué)的決策依據(jù)。

(二)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金專(zhuān)款核算及應(yīng)用。

《決定》指出允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這給醫(yī)生創(chuàng)造了更多的機(jī)會(huì)，為民辦醫(yī)院引來(lái)了人才，但醫(yī)院的醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)加大，事故責(zé)任的歸屬問(wèn)題，自然引起了大家的關(guān)注。目前尤其是偏遠(yuǎn)邊疆的小型醫(yī)院，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象較少，發(fā)生的醫(yī)療事故多是在本院的專(zhuān)職醫(yī)生中，所以對(duì)于醫(yī)療事故賠付問(wèn)題，則由醫(yī)院承擔(dān)，而且當(dāng)前我國(guó)還有部分醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)項(xiàng)的資金來(lái)用于解決這些問(wèn)題，也沒(méi)有通過(guò)第三方即購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療事故保險(xiǎn)來(lái)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，顯現(xiàn)了部分醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的劣勢(shì)。所以在新形勢(shì)下本人建議加強(qiáng)“醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)金”科目的核算，科學(xué)合理的核算醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)金的收支情況，此資金的來(lái)源除了一部分由醫(yī)院按照本院一定時(shí)期的收入比例進(jìn)行計(jì)提，另一部分則由定期前來(lái)本院行醫(yī)的兼職醫(yī)生所獲取收入的1%～3%提取。該項(xiàng)資金的主要用途一是購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療事故商業(yè)保險(xiǎn)，另一部分用于保險(xiǎn)不能賠付的其他醫(yī)療事故(包括本院專(zhuān)職醫(yī)生及兼職醫(yī)生所造成的醫(yī)療事故)。這項(xiàng)舉措，通過(guò)投保使得醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)得以分散，強(qiáng)化專(zhuān)款科目核算增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)突發(fā)醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)的能力。

(三)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏的財(cái)務(wù)分析。

《決定》指出要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，意味著藥品將退出醫(yī)院利潤(rùn)來(lái)源的行列?！笆袌?chǎng)的決定作用”讓患者真正成為了醫(yī)院的上帝，也因此使得醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系更為密切。在二者關(guān)系達(dá)到平衡的前提下，醫(yī)院的社會(huì)效益好，將促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院良好的經(jīng)濟(jì)效益則又有利于提高醫(yī)院的社會(huì)效益;如果二者打破平衡，過(guò)度的追求經(jīng)濟(jì)效益，使患者負(fù)擔(dān)增大或醫(yī)療質(zhì)量降低，則導(dǎo)致社會(huì)效益下滑，患者就診人次減少，又影響了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。所以為了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院財(cái)務(wù)在做好日常財(cái)務(wù)工作及藥品成本控制的同時(shí)，應(yīng)將重點(diǎn)放在那些平衡社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的財(cái)務(wù)指標(biāo)分析上，如醫(yī)院患者中參保人員與非參保人員的構(gòu)成比例、門(mén)診人次收費(fèi)水平，病床周轉(zhuǎn)率、收入構(gòu)成比例等指標(biāo)，通過(guò)分析可以了解該醫(yī)院所接診的主要人群，消費(fèi)構(gòu)成、單病種成本，以及收入的主要來(lái)源等信息，這些為醫(yī)院管理者進(jìn)行科學(xué)決策提供了重要依據(jù)，也為醫(yī)院兩個(gè)效益的平衡發(fā)展指明了方向，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化。

三、新形勢(shì)下財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備的能力

為了適應(yīng)新形勢(shì)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作要不斷完善，這就需要高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要不斷學(xué)習(xí)，豐富知識(shí)，提高綜合能力。

(一)具有整體觀念和廣博的知識(shí)。

醫(yī)院是一個(gè)綜合的管理系統(tǒng)，其包含醫(yī)療、人事、財(cái)務(wù)、物資、后勤等多個(gè)管理子系統(tǒng)，這些系統(tǒng)是個(gè)有機(jī)整體，相輔相成，都為醫(yī)院管理服務(wù)。財(cái)務(wù)工作是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性比較強(qiáng)的工作，“專(zhuān)”則面就窄，但為了使財(cái)務(wù)工作更好的開(kāi)展，財(cái)務(wù)人員要拓寬眼界，豐富其他知識(shí)，提升溝通能力、整體觀思維，恰當(dāng)處理部門(mén)間以及整體與局部的關(guān)系。如在醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置的事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估及財(cái)務(wù)測(cè)算中，財(cái)務(wù)人員除了有扎實(shí)的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要了解一些醫(yī)療知識(shí)，設(shè)備管理、市場(chǎng)信息等相關(guān)知識(shí)，并于其他相關(guān)部門(mén)積極溝通，才能確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及財(cái)務(wù)測(cè)算的結(jié)論更為準(zhǔn)確、合理。

(二)兼顧原則與靈活。

一說(shuō)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)，人們常常會(huì)和舊時(shí)代的賬房先生聯(lián)系起來(lái)，其突出的特點(diǎn)就是“刻板”，的確，財(cái)務(wù)工作有許多制度和政策約束，原則性很強(qiáng)，這些原則性的問(wèn)題是必須堅(jiān)持的，但《決定》出臺(tái)后，醫(yī)院將置身于一個(gè)千變?nèi)f化的市場(chǎng)環(huán)境中，財(cái)務(wù)工作必然要有高度的靈活性以適應(yīng)市場(chǎng)。所以財(cái)務(wù)人員要在堅(jiān)持原則的前提下，勇于創(chuàng)新，盡可能的兼顧靈活。

(三)綜合財(cái)務(wù)分析能力。

醫(yī)院財(cái)務(wù)工作性質(zhì)已逐步轉(zhuǎn)變，不再僅僅是算賬、做賬，與賬本打交道，更重要的工作是分析，為醫(yī)院決策層提供決策依據(jù)，因此財(cái)務(wù)人員要有較強(qiáng)的綜合分析能力，綜合分析能力就是靈活運(yùn)用多種分析方法進(jìn)行分析的能力，包括縱向分析能力和橫向分析能力;縱向分析是指標(biāo)分析的“深度”，就是不僅要算出指標(biāo)，對(duì)比其變動(dòng)情況，還應(yīng)該透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)，尋究出指標(biāo)背后的問(wèn)題;橫向分析是指分析的范圍全面，不僅僅要分析日常的財(cái)務(wù)指標(biāo)，還應(yīng)全方位的進(jìn)行分析，既包括醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力、發(fā)展能力，以及一些工作的事前、事中、事后等方面的分析，只有具備了這樣的分析能力，才能把醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作分析的更全面，更透徹，保證醫(yī)院發(fā)展的正確方向，提高經(jīng)營(yíng)水平，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏。

綜上所述，隨著國(guó)家政策的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院與市場(chǎng)的關(guān)系更為密切，為了適應(yīng)變化莫測(cè)的市場(chǎng)，醫(yī)院也要在變化中求發(fā)展，作為醫(yī)院工作的重要組成部分，財(cái)務(wù)管理工作也不例外，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作及財(cái)務(wù)人員就要與時(shí)俱進(jìn)，敢于創(chuàng)新，不斷完善，為醫(yī)院的發(fā)展提供支持。