淺析我省基本醫(yī)療保險基金存在的問題及建議

謝艷華/黑龍江省審計廳

淺析我省基本醫(yī)療保險基金存在的問題及建議

謝艷華/黑龍江省審計廳

基本醫(yī)療保險基金,是指國家為保障參保職工的基本醫(yī)療待遇，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向參保單位和參保職工籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。該項基金由參保單位和參保職工個人按照一定的繳費(fèi)比例共同繳納。

一、實施基本醫(yī)療保險制度取得的成效

1999年初職工醫(yī)療保險開始試點，至2003年末全省正式運(yùn)行，構(gòu)建了職工醫(yī)療保險結(jié)合大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險多層次保險體系。2007年根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，我省率先在部分市進(jìn)行居民醫(yī)療保險試點，2009年全省全面啟動。

基本醫(yī)療保險制度的實施，對推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，緩解了職工看病難、看病貴，保障民生等方面發(fā)揮了積極作用，取得了顯著成效。一是低收入群體權(quán)益保障力度加大，中央和地方各級財政投入基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金逐年增加，促進(jìn)了社會公平。二是不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保險報銷范圍。2002年以來逐步將器官移植、腎透析、癌癥門診放化療等大病病種和重癥冠心病等慢性病納入職工醫(yī)療保險范圍。三是實行基本藥物制度。全省政府設(shè)立的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實行了基本藥物零差率銷售，減輕了人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

二、存在的主要問題

1.基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次低。不同地區(qū)參加醫(yī)療保險人員享受基本醫(yī)療保險待遇差別大，互濟(jì)能力不強(qiáng)。一是基本醫(yī)療保險基金均實行縣（市）級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低，基金存儲分散，無法形成合力，互濟(jì)能力不強(qiáng)。二是各市地均未建立職工醫(yī)療保險調(diào)劑制度，所屬縣（市）如遇基金風(fēng)險，市（地）級基金管理部門沒有調(diào)劑和抵御風(fēng)險能力。三是基金分散管理，人為增加了辦公和信息成本，同時給基金監(jiān)管帶來一定難度，也不利于基金保值增值。四是不同地區(qū)參加醫(yī)療保險人員享受基本醫(yī)療保險待遇差別較大。

2.信息化管理不夠規(guī)范。一是信息資源不共享。目前，基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)均未與公安、民政、工商和地稅等部門建立信息共享機(jī)制，由于信息不能共享，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法掌握參保人員的生存狀況等信息，不能實現(xiàn)基金應(yīng)保盡保和應(yīng)停即停，一定程度上造成少征、多發(fā)、重復(fù)參保等問題。二是各統(tǒng)籌地區(qū)管理軟件不統(tǒng)一，不利于統(tǒng)籌管理和監(jiān)管，阻礙基本醫(yī)療保險整體管理水平的提升。三是主管部門不同，管理體制不順，造成信息系統(tǒng)建設(shè)和管理重復(fù)浪費(fèi)。

3.經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不強(qiáng)?；踞t(yī)療經(jīng)辦和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)不能滿足基本醫(yī)療工作需求。一是基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備大多沒有完全達(dá)到規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足臨床需要。二是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺，專業(yè)技術(shù)人員力量不足。三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配備不到位，有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制核定不足，無法滿足正常管理工作需要，一定程度上造成違紀(jì)違規(guī)問題。

4.管理體制未完全理順。個別地方實行政企合一體制，導(dǎo)致其所轄地區(qū)部分基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)封閉運(yùn)行。如有的單位自行管理職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，基金未納入當(dāng)?shù)厣绫；饹Q算。

三、產(chǎn)生問題的主要原因

1.地方財力不足，阻礙基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。我省屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)省份，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較薄弱，基本醫(yī)療保險基金需求逐年增長與地方財力不足的矛盾日益突出，地方政府難以落實地方配套資金，在一定程度上阻礙了基本醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。

2.信息化建設(shè)滯后，影響基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體管理水平的提高。目前基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未建立與公安、工商、稅務(wù)等部門的網(wǎng)絡(luò)共享機(jī)制，同時現(xiàn)應(yīng)用的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)仍存在功能不完善、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分散管理等諸多問題和漏洞，直接制約了信息化手段在基金監(jiān)管、待遇審核等方面作用的發(fā)揮。

3.醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人力不足，難以全面開展監(jiān)督服務(wù)工作。目前，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人力配備與工作量不匹配，客觀上造成醫(yī)療保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險費(fèi)征收、待遇審核、基金支付等方面監(jiān)管漏洞，為醫(yī)療單位騙保、侵害患者利益等提供了可乘之機(jī)。

四、審計工作建議

1.加大財政補(bǔ)助資金力度，提高參保人員待遇水平。各級財政部門應(yīng)積極籌措資金，加大基本醫(yī)療保險基金投入。基本醫(yī)療保險繳費(fèi)水平較低的縣（市），應(yīng)適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)比例，增加繳費(fèi)額度。進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險保障范圍，提高基本醫(yī)療保險報銷比例，控制基金結(jié)余。

2.進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，全面提升醫(yī)療保險管理水平。要進(jìn)一步理順管理體制，建立基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公安、工商、稅務(wù)、國土等部門網(wǎng)絡(luò)共享機(jī)制，及時獲取參加醫(yī)療保險人員變化信息，加強(qiáng)基金管理和使用，避免重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取待遇等違法違規(guī)問題發(fā)生。同時，各級政府應(yīng)加大對信息化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)建設(shè)資金投入，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險管理軟件，提高工作質(zhì)量和效率。

3.加強(qiáng)經(jīng)辦和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理和使用。財政、社保、衛(wèi)生等部門應(yīng)加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用全過程監(jiān)督，避免擠占挪用、擴(kuò)大范圍使用等問題。建立基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度，有效防范地方基金收支不平衡帶來的風(fēng)險。加強(qiáng)經(jīng)辦和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加醫(yī)療設(shè)備投入，充實專業(yè)技術(shù)和稽核人員，提高服務(wù)管理水平。

4.提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌級次，改變部分地區(qū)基金封閉運(yùn)行模式。逐步提高基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌級次，統(tǒng)一參保人員費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。整合分散基金，提高基金增值收益。逐步將個別地方封閉運(yùn)行基金，納入地方政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

5.建立公示制度。定期向社會公布醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況，接受社會輿論和群眾監(jiān)督。