聲觸診組織定量分析在慢性腎病腎損害診斷中的價值

李 濤，李亞峰，閆麗娟

（寶雞市中心醫(yī)院超聲科，陜西 寶雞 721008）

組織的彈性或硬度主要由組織分子的構成及其組織形式所決定，組織結構的不同病理狀態(tài)其彈性或硬度存在著較大的差異。慢性腎病（CKD）的診斷依據是腎損傷的證據和腎小球濾過率而與病因無關，腎臟在多種病因反復持續(xù)損傷下，早期發(fā)生腎小球損害、伴有腎間質或腎小管病變，隨著病情的進展可轉變?yōu)槟I小球硬化、腎間質纖維化以及腎小管萎縮即慢性腎衰（CRF）。如能早期診斷將大大提高患者的生活質量改善預后。CKD的診斷目前仍主要依賴腎穿刺活檢。本研究利用聲觸診組織定量分析（VTQ）測定腎實質的剪切波速度（SWV），與腎穿刺活檢病理結果對照，探討VTQ技術無創(chuàng)性定量診斷彌漫性腎損害的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年2—4月我院就診患者130例。對照組：70例腎功能檢查正常，既往無腎病及其他慢性疾病病史（如高血壓、糖尿病等）的健康人群，男45例，女25例，年齡13~65歲，平均34.2歲。CKD組：我院腎病內科住院患者58例，男46例，女12例，年齡13~58歲，平均32.3歲，病程3月~5年，所有患者均有腎活檢病理結果及超聲檢查和血Scr/BUN結果，均符合K/DOQI對CKD的診斷標準[1]。

1.2 儀器和方法

應用西門子公司Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭，頻率4 MHz，配有VTQ定量分析軟件。

受檢者取側臥位，探頭置于側腰部8~11肋間，行腎冠狀斷面及橫斷面檢查。觀察腎大小、形態(tài)及內部結構，測量皮質厚度，彩色多普勒檢測腎動脈、腎靜脈血流流速，做出常規(guī)診斷。隨后進入VTQ模式，冠狀斷面掃查，依次測量腎上、中、下極腎皮質、腎髓質及腎竇區(qū)的SWV，同一位置檢測>5次，取穩(wěn)定的3次結果計算平均值作為測量結果，以上、中、下極平均SWV作為最終結果用于統(tǒng)計。取樣過程中盡量保持探頭與掃查部位的垂直和固定，并囑患者屏氣，測量深度<5 cm，記錄和保存圖像。全部病例由同一位有經驗的超聲醫(yī)師以單盲法進行檢查。

將對照組70例140個腎臟按腎皮質、腎髓質及腎竇區(qū)分組進行統(tǒng)計分析，測得正常人各區(qū)域95%可信區(qū)間范圍。然后對CKD組測得的SWV與對照組可信區(qū)間進行對照分析比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組內比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用單因素方差分析和q檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

CKD組病例包括腎小球疾病48例，其中慢性腎小球腎炎19例，腎病綜合征12例，系膜增生性腎小球腎炎11例，IgA腎病3例，膜性腎病3例；間質性腎炎8例，高血壓腎病2例；血Scr/BUN異常者28例。

同組間上、中、下極SWV比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），對照組與CKD組組內SWV比較均為腎皮質>腎髓質>腎竇，其差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，CKD患者腎皮質SWV減低，測值具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而腎髓質和腎竇區(qū)SWV差異不顯著（P>0.05），見表1，圖1，2。左、右腎之間各區(qū)域SWV比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

對照組腎皮質區(qū)SWV 95%可信區(qū)間為2.1~4.6 m/s，將CKD組患者VTQ結果與血Scr和BUN結果進行對照，并以患者病理結果為標準，行統(tǒng)計學配對計數比較，兩者的陽性率有統(tǒng)計學意義，CKD組患者VTQ檢查陽性率明顯高于血Scr和BUN檢查（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者間SWV（m/s）

表2 CDK組兩種檢查方法的陽性率對比

3 討論

CKD腎損害是由多種因素引起的腎單位的損傷，與病因無關，在不同時期可有不同的病理改變，CKD早期由于腎臟有強大的儲備能力，輕度或部分腎單位結構發(fā)生改變時，患者常無癥狀，實驗室檢查及常規(guī)超聲聲像圖無明顯改變。當腎小球濾過率降至20%~35%時，才發(fā)生氮質血癥，此時常規(guī)超聲檢查可有改變，但缺乏特異性。因此，CKD的早期診斷對于提高患者生活質量，控制病情的發(fā)展具有重要的臨床意義。

VTQ是利用聲脈沖幅射力成像（ARFI）及剪切波傳播原理[2]，由探頭向感興趣區(qū)發(fā)射一系列脈沖波，形成剪切波并測量SWV，剪切波的速度依賴于感興趣區(qū)組織的彈性順應力。組織彈性好、順應力強，SWV就高；組織萎縮，腎間質纖維硬化造成腎實質彈性下降、順應力差，SWV就低。慢性腎損傷引起的腎組織結構的病理改變，可表現為組織彈性及順應力的變化。因此VTQ可應用于CKD早期診斷及腎臟功能的評估。

本研究中我們發(fā)現，腎臟各區(qū)域SWV由高到低依次為腎皮質、腎髓質和腎竇，這與國內學者研究相吻合[3]。其原因與腎臟的組織結構有關，腎皮質主要由腎小球構成，腎小球是由迂曲成團的血管袢組成，其彈性順應力較好；腎髓質主要結構為富含水分的腎小管，彈性順應力較腎皮質差；腎竇主要為腎動脈、腎靜脈、腎盞、腎盂和脂肪組織等，結構疏松，彈性順應力最差。臨床上彌漫性腎損傷多為腎小球病變，而腎小球主要分布在腎皮質，因此腎皮質區(qū)的SWV改變最敏感。通過分析實驗數據我們發(fā)現，隨著CKD的病情進展，腎皮質區(qū)SWV逐漸減低。病理改變表明慢性腎損害，腎小球由最初的球袢皺縮、基膜增厚逐漸發(fā)展為腎小管萎縮、腎間質纖維化[4]，最終導致腎實質纖維化而變硬，彈性順應力減低?？梢奦TQ不僅可對慢性腎損害作出診斷，還可對病變的進展做無創(chuàng)性評估。

目前，VTQ在臨床應用中還存在諸多不足，檢查時要求患者屏住呼吸密切配合，探測深度僅為5 cm，對于體型肥胖、體質衰弱不能合作的患者受到限制。血管波動、呼吸運動等都會造成測值的偏差甚至失敗，因此在檢查過程中應規(guī)范操作，多次重復測量取平均值。

總之，VTQ作為一種功能性超聲成像的新技術，在一定程度上可以無創(chuàng)的反映出組織的彈性變化，為慢性腎損害的早期診斷、病變的分級和評估腎功能提供了全新的方法，在腎臟疾病的定量診斷中具有重要價值。

[1]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 suppl 1):S1-266.

[2]Fahey BJ,Palmeri ML,Traey GE,et al.Frame rate considerations for real-time abdominal acoustic radiation force impulse imaging[J].Ultrason Imaging,2006,28(4):193-210.

[3]姚春曉，傅寧華，揚楊斌，等.聲觸診組織定量分析在慢性腎病中應用的初步探討 [J].中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25（12）：1169-1172.

[4]Woolfson RG.Renal failure in atherosclerotic renovascular disease:pathogenesis,diagnosis,and intervention[J].Postgrad Med J, 2001,77(4):68-74.