工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及建議

但秀娟，蔡欣蕓，王琳娜

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，北京 100048)

工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀及建議

但秀娟，蔡欣蕓，王琳娜

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理科，北京 100048)

本文從政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)層面，論述工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并就促進(jìn)我國(guó)工傷醫(yī)保工作的健康良性運(yùn)行提出改進(jìn)建議。

工傷醫(yī)療保險(xiǎn)；現(xiàn)狀；建議

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：453-454,473.

1 現(xiàn) 狀

工傷保險(xiǎn)是我國(guó)五大社會(huì)險(xiǎn)種之一，是國(guó)家法定的強(qiáng)制性保險(xiǎn)，只要職工(包括農(nóng)民工)與用人單位簽有勞動(dòng)協(xié)議、形成了勞動(dòng)關(guān)系都要參加工傷保險(xiǎn)。工傷保險(xiǎn)基金可用于工傷保險(xiǎn)待遇、勞動(dòng)能力鑒定，以及法律、法規(guī)規(guī)定的工傷保險(xiǎn)其他費(fèi)用的支付，基金全部納入保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理[1]。

由于工傷保險(xiǎn)關(guān)系到廣大勞動(dòng)者的基本權(quán)利和切身利益，關(guān)系到民眾生活、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。長(zhǎng)期以來(lái)一直為我國(guó)政府、勞動(dòng)者、企業(yè)管理者所關(guān)注與重視，在制度設(shè)計(jì)及其執(zhí)行過(guò)程中比較科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)[2]。特別是近年來(lái)，工傷醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上有很好的創(chuàng)新和突破。

1.1經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷管理自2004年起，為更好地落實(shí)國(guó)務(wù)院制定的政策法規(guī)，各省市都紛紛出臺(tái)具體實(shí)施辦法和管理細(xì)則，成立專門的管理機(jī)構(gòu)，在具體實(shí)施和日常管理方面發(fā)揮了重要的作用。有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極響應(yīng)，踴躍申報(bào)成為工傷和工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，工傷管理部門從中考核選取部分規(guī)范的具備收治工傷病種能力的醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，這為工傷醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展奠定良好的組織基礎(chǔ)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得顯著成績(jī)的同時(shí)，也暴露出不少問(wèn)題。

1.1.1 工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基金和其他醫(yī)療保險(xiǎn)基金分屬不同的基金賬戶 需要嚴(yán)格區(qū)分費(fèi)用歸屬 有待在基金報(bào)銷時(shí)建立必要的銜接 醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種按待遇和費(fèi)用支付渠道不同主要分為4種：一是基本醫(yī)保類，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，前者保費(fèi)由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，后者由政府財(cái)政和個(gè)人共同承擔(dān)。二是生育保險(xiǎn)，其保費(fèi)由單位交納。三是醫(yī)療照顧類，主要是離休和醫(yī)療照顧人員，其保費(fèi)由政府財(cái)政統(tǒng)一出資。四是工傷醫(yī)保，包括工傷和工傷康復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)，其保費(fèi)完全由企業(yè)承擔(dān)。可見(jiàn)，由于工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同的基金賬戶和支付系統(tǒng)，需要醫(yī)院嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療費(fèi)用的界限，實(shí)際操作中，費(fèi)用分割難度較大。

1.1.2 工傷醫(yī)保信息系統(tǒng)功能單一 有待與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)整合共享 工傷醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他醫(yī)保信息系統(tǒng)各自獨(dú)立，常常落后于其他醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)保信息系統(tǒng)又分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端和醫(yī)院端，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端系統(tǒng)建設(shè)倍受關(guān)注和重視，信息系統(tǒng)功能強(qiáng)大，設(shè)置完備，而醫(yī)院端信息系統(tǒng)功能單一，滿足不了需求。例如，工傷證上的必要信息在系統(tǒng)中無(wú)法提示，需靠人工傳遞，要求醫(yī)師按工傷證認(rèn)定的疾病范圍進(jìn)行治療的規(guī)定實(shí)施十分繁瑣；工傷身份登錄核實(shí)和結(jié)算操作系統(tǒng)運(yùn)行緩慢，工作效率低下。

1.1.3 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)章制度還不夠完善 有待建立規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 工傷醫(yī)保主要參照基本醫(yī)保運(yùn)行模式和目錄庫(kù)內(nèi)容，其中醫(yī)用耗材收費(fèi)項(xiàng)目的報(bào)銷屬性存在一定隨意性，醫(yī)院之間標(biāo)準(zhǔn)掌握不盡相同，同樣的耗材在某醫(yī)院可以報(bào)銷，在另外一個(gè)醫(yī)院卻需要自費(fèi)的情況時(shí)有發(fā)生，給患者和醫(yī)院造成不利影響。此外，還存在個(gè)別制度和標(biāo)準(zhǔn)比較籠統(tǒng)的問(wèn)題，表現(xiàn)在缺乏統(tǒng)一明確解釋，缺乏可操作性，如工傷康復(fù)期限是工傷康復(fù)年度考核中的必查內(nèi)容，但康復(fù)期限由誰(shuí)界定、何處界定、何時(shí)算起尚無(wú)相關(guān)規(guī)定，咨詢解答不規(guī)范，操作人員時(shí)感困惑。

1.2醫(yī)院工傷管理

1.2.1 沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分工傷醫(yī)保和基本醫(yī)保險(xiǎn)種和費(fèi)用 由于工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)支付渠道不同，需要醫(yī)院嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療費(fèi)用的界限，而實(shí)際工作中，常常出現(xiàn)以下問(wèn)題。一是本該按工傷醫(yī)保處理的費(fèi)用卻按基本醫(yī)保費(fèi)用墊付。主要原因是患方怕提高來(lái)年的保費(fèi)，不愿為患者申請(qǐng)工傷，瞞報(bào)工傷事故。二是本該按基本醫(yī)保處理的費(fèi)用卻按工傷醫(yī)保費(fèi)用墊付。由于工傷醫(yī)保待遇優(yōu)于基本醫(yī)保，患者往往在掛號(hào)時(shí)愿意首先出示工傷證，若醫(yī)師在診治過(guò)程中未注意工傷險(xiǎn)種的診療范圍，將超險(xiǎn)種范圍用藥。三是基本醫(yī)保疾病和工傷醫(yī)保疾病同時(shí)治療，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用混亂現(xiàn)象。主要是因?yàn)楣颊叱０橛幸恍┗A(chǔ)病，客觀上需要同時(shí)治療，醫(yī)師就容易忽視界限，發(fā)生一些治療非工傷疾病及其并發(fā)癥的費(fèi)用。

1.2.2 沒(méi)有注意到工傷醫(yī)保特有的診療要求 醫(yī)院工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保各種要求大同小異，特別是兩者使用相同的藥品和診療項(xiàng)目目錄庫(kù)。工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保最大的不同在工傷康復(fù)這一分支，這主要是由于康復(fù)醫(yī)療與臨床醫(yī)療有所區(qū)別。工傷監(jiān)管部門非常重視工傷康復(fù)患者的康復(fù)效果，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)有康復(fù)價(jià)值的工傷職工，出具主要康復(fù)內(nèi)容并注明康復(fù)期限。康復(fù)期間，病歷中要建立三期評(píng)定表，并認(rèn)真進(jìn)行早期、中期、末期評(píng)定，原則上不得使用自費(fèi)項(xiàng)目，確需使用自費(fèi)項(xiàng)目的，要與患者及其單位同時(shí)簽訂自費(fèi)協(xié)議。目前各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問(wèn)題是，工傷已有制度未得到有效落實(shí)，如康復(fù)評(píng)定開(kāi)展得不好、自費(fèi)項(xiàng)目控制不嚴(yán)、制度宣講不到位、醫(yī)務(wù)人員未能很好地掌握工傷醫(yī)保特殊性。

1.2.3 工傷醫(yī)保還存在基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)共性問(wèn)題 一是醫(yī)療文書(shū)不規(guī)范。許多醫(yī)院還存在病歷書(shū)寫(xiě)不完整，無(wú)治療記錄單、或治療記錄潦草，沒(méi)有按要求記錄具體項(xiàng)目的治療強(qiáng)度、治療部位、治療頻次等必要事項(xiàng)，導(dǎo)致收費(fèi)依據(jù)不足。二是醫(yī)政要求落實(shí)不力。知情同意書(shū)填寫(xiě)不全或不填，外出請(qǐng)銷假制度不嚴(yán)格，無(wú)故重復(fù)檢查依然存在，治療單、檢查報(bào)告單不及時(shí)歸檔，進(jìn)行專科治療不請(qǐng)?？茣?huì)診。三是物價(jià)政策執(zhí)行不嚴(yán)。收費(fèi)項(xiàng)目不開(kāi)具醫(yī)囑，采取事后補(bǔ)錄費(fèi)用。沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑單、檢查治療單、收費(fèi)單三單一致的收費(fèi)要求。

2 建 議

2.1政府要擴(kuò)大工傷基金賬戶的包容性工傷保險(xiǎn)的治療原則是“治傷不治病”，而工傷職工就醫(yī)時(shí)常常伴隨有非工傷疾病的醫(yī)療費(fèi)用，一次住院中往往同時(shí)涉及到兩種待遇；一張票據(jù)中，醫(yī)院按工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)分割費(fèi)用很困難，這一直是工作中的難題。建議設(shè)計(jì)制度政策時(shí)要注意可操作性，要擴(kuò)大工傷賬戶基金的包容性，對(duì)發(fā)生傷病同治的情況要有一定的包容度?？勺屷t(yī)院結(jié)合信息化手段予以調(diào)整控制，當(dāng)工傷醫(yī)保疾病和基本醫(yī)保疾病同時(shí)發(fā)生時(shí)，醫(yī)師可自主選擇費(fèi)用報(bào)銷屬性，醫(yī)院簡(jiǎn)單干預(yù)就可實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不同渠道的申報(bào)和支付，解決患者同時(shí)患有工傷和非工傷疾病時(shí)，醫(yī)院無(wú)法同時(shí)進(jìn)行治療的尷尬情況。

2.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加大制度建設(shè)和信息化建設(shè)力度針對(duì)制度建設(shè),一是要完善相關(guān)制度。在具體實(shí)踐過(guò)程中，工傷就醫(yī)環(huán)節(jié)制度設(shè)計(jì)已非常周到，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，但醫(yī)院的應(yīng)得利益卻有些保障不力，對(duì)于每個(gè)工傷或工傷康復(fù)患者，醫(yī)務(wù)人員均需履行嚴(yán)格的規(guī)章制度和經(jīng)歷較為繁瑣的流程，需要付出更多的辛勞，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在履行支付職責(zé)時(shí)，部分環(huán)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)有不暢，經(jīng)常會(huì)發(fā)生出院數(shù)月的患者費(fèi)用未予支付，給醫(yī)院帶來(lái)諸多不利影響。故建議強(qiáng)化規(guī)章制度的完善與落實(shí)，使工傷醫(yī)保工作每一環(huán)節(jié)均有制度約束，不斷完善工傷醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高診療質(zhì)量和參與工傷醫(yī)保工作的積極性，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)保的全面健康良性運(yùn)行[3]。二是要細(xì)化現(xiàn)有制度。工傷醫(yī)?；镜闹贫瓤蚣芤呀?jīng)建立，但某些制度還需要在實(shí)踐中檢驗(yàn)其實(shí)用性和可行性，因此對(duì)于一些粗放的規(guī)定還需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)一步細(xì)化，否則形同虛設(shè)。比如，在工傷審批表中，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院時(shí)限的意見(jiàn)，并且從審批之日起算康復(fù)時(shí)間，而實(shí)際情況是患者住院康復(fù)往往需要等候床位，患者所需康復(fù)時(shí)間也存在個(gè)體差異，故建議康復(fù)時(shí)間應(yīng)更改為從住院時(shí)算起，具體時(shí)間允許有一定彈性。

針對(duì)信息化建設(shè)，一是要盡早完成與基本醫(yī)保信息平臺(tái)的一致性建設(shè)，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)共建，數(shù)據(jù)共享，解決信息孤島、自動(dòng)化程度低、效率低下、耗費(fèi)時(shí)間和人力成本的問(wèn)題。同時(shí)一旦完成工傷醫(yī)保與基本醫(yī)保信息平臺(tái)共享建設(shè)后，要注意強(qiáng)化醫(yī)院端信息系統(tǒng)功能建設(shè)，避免只重視醫(yī)保端功能開(kāi)發(fā)忽視醫(yī)院端信息建設(shè)的“一頭沉”現(xiàn)象。二是要充分考慮工傷醫(yī)保的特殊要求，工傷認(rèn)定的疾病范圍等與費(fèi)用緊密相關(guān)的信息要盡量通過(guò)信息系統(tǒng)傳遞到各就醫(yī)環(huán)節(jié),醫(yī)務(wù)人員依據(jù)信息提示方有可能完成傷病分開(kāi)治療的要求。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大管理力度和信息化建設(shè)力度針對(duì)制度建設(shè), 醫(yī)院應(yīng)盡快出臺(tái)管理細(xì)則，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作。一是要規(guī)范醫(yī)療文書(shū)。按要求改進(jìn)和完善病歷書(shū)寫(xiě)，治療要有記錄單，記錄單中治療強(qiáng)度、治療部位、治療頻次等必要事項(xiàng)要記全。二是嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)政要求。建立知情同意制度和會(huì)診制度，病歷資料要及時(shí)歸檔并保持其詳實(shí)完整。三是嚴(yán)格落實(shí)物價(jià)政策。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑單、檢查治療單、收費(fèi)單三單一致，確保收費(fèi)依據(jù)充分。

針對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)，一是健全信息系統(tǒng)功能，鼓勵(lì)科室自主管理，規(guī)范臨床醫(yī)療行為。研發(fā)臨床路徑信息系統(tǒng)，從根源上有效減低醫(yī)療費(fèi)用,增強(qiáng)診療活動(dòng)的規(guī)范性、可控性、安全性，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥、減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。二是建立醫(yī)保數(shù)據(jù)信息共享綜合管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化和高效管理。加強(qiáng)醫(yī)保信息共享綜合管理的研發(fā)，建立醫(yī)保政策信息預(yù)警提示系統(tǒng)、醫(yī)保數(shù)據(jù)反饋系統(tǒng)，使全院醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)數(shù)據(jù)反饋清晰掌握相關(guān)費(fèi)用和指標(biāo)動(dòng)態(tài)，以便適時(shí)調(diào)整改進(jìn)，使醫(yī)保管理規(guī)范、靈敏、透明。

[1]國(guó)務(wù)院.工傷保險(xiǎn)條例[S].2010-12.

[2]郝曉榮. 論工傷保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)體系中的地位[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊,2009,6(2):286-287.

[3]蔡源益,宋 楊,吳華章.關(guān)于完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(1):7-8.

[4]馬國(guó)勝,蔡曦光,孟永潔,等.23個(gè)病種實(shí)施臨床路徑效果分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(5):353-356.

(2014-01-12收稿 2014-05-16修回)

(本文編輯 丁 陶)

MedicalInsuranceManagementofIndustrialInjuryStatusandSuggestions

DAN Xiu-juan,CAI Xin-yun,WANG Lin-na

(Department of Health Economics Management, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048)

From three levels of the government, health care insurance agencies, and medical institutions, the author discussed the present situation and problems of industrial injury medical insurance management, and put forward some suggestions for improving the existing problems.

industrial injury medical insurance; status; suggestions

但秀娟，女，副主任技師，主任;電話：010 -66867467

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0453-03