甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥25例分析

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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1乳腺甲狀腺血管外科;2.婦產(chǎn)科中心，重慶 400042)

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。手術(shù)切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法，甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺腺體本身的手術(shù)，以及頸部淋巴結(jié)清掃(臨床上常簡稱頸清術(shù))[1]，在清掃過程中，由于甲狀腺解剖復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富、淋巴系統(tǒng)變異較多、手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥率高，嚴(yán)重危及生命。 我科自2009年1月至2013年7月共行甲狀腺癌切除加頸清術(shù)152例，術(shù)后25例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)積極處理后均取得滿意療效，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)對措施總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院乳腺甲狀腺血管外科共收治甲狀腺癌加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)患者152例，其中女63例，男89例，年齡18～69歲，平均41歲。術(shù)后病理結(jié)果回示：乳頭狀癌118例，濾泡狀癌25例，髓樣癌8例，未分化癌1例(患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)切除，在簽訂知情同意書后行手術(shù)治療)。

1.2 方法

患者如術(shù)前穿刺活檢明確診斷或是術(shù)中冰凍病理檢查為

甲狀腺癌直接行腫瘤切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，如患者術(shù)中冰凍檢查未明確診斷，術(shù)后病理檢查結(jié)果為甲狀腺癌者，先行腫物切除術(shù)，待病檢明確診斷后再行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后頸部均放置引流管1～3根，并外接負(fù)壓引流裝置。負(fù)壓引流裝置每日更換并記錄引流量，如24 h引流液小于5 mL，醫(yī)師可根據(jù)術(shù)中情況拔除引流管。

本案針對術(shù)后所遇到的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的處置，包括：①術(shù)后出血立即進(jìn)行床旁或到手術(shù)室行血腫清除并對創(chuàng)面血管結(jié)扎止血。②切口感染，在傷口換藥、靜脈輸入抗生素及激光治療儀照射切口。③切口愈合不良，為了促進(jìn)傷口愈合，減少出血及術(shù)后美觀，醫(yī)生會根據(jù)實(shí)際情況在術(shù)中使用少量康派特醫(yī)用膠均勻噴灑于切口表面[2]。若對康派特醫(yī)用膠過敏，采用局部清除醫(yī)用膠，抗感染，抗過敏治療；對于糖尿病患者尤其應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)供應(yīng)，同時(shí)糾正血糖。④乳糜瘺，可先采用保守治療方法，即禁食水，自然引流減少淋巴液流失，靜脈泵入生長抑素，抗感染，若無效，需再次手術(shù)。⑤聲音嘶啞、音調(diào)降低和飲水嗆咳，予密切觀察，對癥處理，對于進(jìn)食困難患者，指導(dǎo)其先將流質(zhì)飲食含在嘴里，慢慢向下咽減輕痛苦。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)隨訪。⑥手足口唇麻木，應(yīng)測血鈣濃度，根據(jù)結(jié)果予口服及靜脈補(bǔ)鈣。⑦負(fù)壓引流管脫落，若患者24 h引流量小于10 mL，可予拔除，若未出現(xiàn)特殊情況，術(shù)后3個(gè)月隨訪愈合良好；若引流量多，需再次置管。⑧發(fā)生引流管堵塞，可予反復(fù)擠壓引流管，如擠壓不能疏通可采用在無菌操作下行空針加壓或是無菌生理鹽水沖洗疏通。⑨喉頭痙攣，應(yīng)立即予加大氧流量及地塞米松、氫化可的松針靜脈推注處理。

2 結(jié)果

152例病例中共有25例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)及經(jīng)過上述相應(yīng)處理措施后的結(jié)果如下：①術(shù)后出血5例,其中2例行床旁另外3例到手術(shù)室行血腫清除及結(jié)扎出血點(diǎn)后得到解決。②切口感染1例，在術(shù)后第3天給患者傷口換藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)切口周圍紅腫且皮溫稍高，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，抽靜脈血查血常規(guī)示白細(xì)胞增高，經(jīng)相應(yīng)處置后感染得到控制，術(shù)后3個(gè)月隨訪切口愈合良好。③切口愈合不良2例，其中1例術(shù)后對醫(yī)用膠過敏出現(xiàn)排異反應(yīng)，局部皮膚組織紅腫；另外1例有糖尿病病史，且術(shù)后顧忌傷口疼痛進(jìn)食較少，造成營養(yǎng)攝入不足引起愈合不良，相應(yīng)處理后愈合。④乳糜瘺2例，均采用保守治療方法，治療后恢復(fù)好。⑤聲音嘶啞、音調(diào)降低2例，飲水嗆咳1例，均在處理后得到恢復(fù)。⑥術(shù)后1～3 d現(xiàn)在手足口唇麻木7例，采用相應(yīng)措施后癥狀得到緩解，在術(shù)后3周左右，未受損的甲狀旁腺代償后，癥狀徹底消失。⑦術(shù)后4 d出現(xiàn)負(fù)壓引流管脫落2例。由于患者引流量少，予拔除，隨訪愈合良好。⑧引流管堵塞2例，反復(fù)擠壓后疏通。⑨喉頭痙攣1例，主要表現(xiàn)為患者突然出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，進(jìn)行上述處理后癥狀緩解。

3 討論

甲狀腺癌頸清術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，但是在臨床上我們應(yīng)該從多個(gè)方面進(jìn)行觀察和防范，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦。首先，術(shù)前仔細(xì)詢問患者病史，如是強(qiáng)過敏體質(zhì)應(yīng)考慮是否使用康派特醫(yī)用膠，如患者本身營養(yǎng)狀況欠佳，可請營養(yǎng)科會診進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，做好健康宣教，引起患者的重視。術(shù)后告知患者進(jìn)食時(shí)注意食物湯水不要濺濕傷口；甲狀腺腫瘤切除加頸清術(shù)創(chuàng)面較大，頭頸部汗腺豐富、且分泌旺盛，易受感染，因此，醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無菌操作技術(shù)，手術(shù)后應(yīng)及時(shí)檢查患者敷料情況，如有傷口敷料污染、浸濕及時(shí)通知醫(yī)生更換。如醫(yī)生懷疑患者有感染，可預(yù)防性使用抗生素，并加強(qiáng)換藥。由于頸部活動(dòng)性大，不易制動(dòng)，指導(dǎo)患者頸部活動(dòng)應(yīng)輕柔，必要時(shí)可用手部托住頸部制動(dòng)。其次，甲狀腺血管支配豐富，包括兩支動(dòng)脈和三支靜脈，形成網(wǎng)狀的血供，且甲狀腺癌頸清術(shù)的創(chuàng)面較大，如創(chuàng)面毛細(xì)血管結(jié)扎不徹底或是血管結(jié)扎線滑脫，就可能出現(xiàn)切口出血，故術(shù)中止血需徹底，手術(shù)完成后仔細(xì)檢查創(chuàng)面血管并進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎線應(yīng)扎緊防止滑脫，較大的血管斷端應(yīng)在電凝基礎(chǔ)上再次絲線結(jié)扎，并根據(jù)實(shí)際情況掌握止血粉的用量。

甲狀腺特殊的解剖位置及其周圍器官、組織的緊密相鄰也是頸清術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。例如，胸導(dǎo)管起源于腹部的乳糜池，沿脊柱上升，穿過左鎖骨下動(dòng)脈后方，沿食管左緣上行至鎖骨上約4 cm時(shí)，位于甲狀腺下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和膈神經(jīng)前方，轉(zhuǎn)而向外側(cè)[1]。而胸導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)變異較多，因此，在甲狀腺癌手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)容易誤傷胸導(dǎo)管而致乳糜瘺。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)，避免直接或間接損傷胸導(dǎo)管。頸清術(shù)后并發(fā)乳糜瘺多發(fā)生在術(shù)后1～3 d患者大量進(jìn)食時(shí)，是頸清術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，其治療主要分為手術(shù)治療及保守治療。若患者病情不嚴(yán)重，先保守治療1周，如無效可轉(zhuǎn)為手術(shù)[3]。另一方面，甲狀腺側(cè)葉下極的后方有甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的復(fù)雜交叉，后者支配聲帶運(yùn)動(dòng)的肌肉；喉上神經(jīng)內(nèi)支分布在喉黏膜上，外支與甲狀腺上動(dòng)脈伴行支配環(huán)甲肌，若術(shù)中對喉返神經(jīng)或是喉上神經(jīng)挫傷、結(jié)扎或牽拉后，術(shù)后可出現(xiàn)聲音嘶啞、音調(diào)降低或是飲水嗆咳。因此手術(shù)時(shí)醫(yī)生動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量避免挫夾及牽拉神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)盡早詢問患者姓名、年齡等基本情況及早判斷有無神經(jīng)損傷，術(shù)后4～6 h可囑其進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，觀察有無飲水嗆咳，可適當(dāng)運(yùn)用激素類藥物靜滴或是霧化吸入減輕喉頭水腫，如出現(xiàn)喉頭痙攣應(yīng)積極處理，如常規(guī)處理辦法無法緩解，應(yīng)立即行氣管切開或是氣管插管[4]。另外，甲狀腺左右兩葉背面的內(nèi)側(cè)緊密附著有兩對甲狀旁腺，分泌甲狀腺素調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷平衡。若手術(shù)時(shí)誤傷及甲狀旁腺或其血液供給受累，血鈣濃度降至低于2.0 mmol/L時(shí)患者多會出現(xiàn)手足口唇麻木，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抽搐。因此術(shù)中切除甲狀腺后盡量保證腺體背面完整，如誤切甲狀旁腺應(yīng)重新種植[1]。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測血生化，若血鈣降低予靜脈補(bǔ)充，指導(dǎo)患者進(jìn)食低磷高鈣飲食，如綠色蔬菜、豆制品等[5]。

為了充分引流術(shù)中和術(shù)后滲液，而甲狀腺腫瘤切除加頸清術(shù)創(chuàng)面較大，出血較多，醫(yī)生在術(shù)中會使用植物止血粉撒于創(chuàng)面止血，甲狀腺癌頸清術(shù)后會常規(guī)放置1～3根引流管外接負(fù)壓引流裝置，因此術(shù)后應(yīng)做好健康教育，告知患者引流管的重要性及保護(hù)措施，患者活動(dòng)過大或引流管出皮處縫線斷裂導(dǎo)致引流管脫落，這時(shí)可根據(jù)引流量的多少選擇拔除或是重新放置；而術(shù)中止血粉使用過多或血凝塊較大可能會引起引流管的堵塞，指導(dǎo)患者家屬術(shù)后24 h應(yīng)適當(dāng)擠壓引流管，特別是皮膚交界處以保持通暢[6]。手術(shù)創(chuàng)傷或氣管插管可能引起喉頭水腫，其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度下降，應(yīng)立即按照應(yīng)對措施急救。而且，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬交代可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)第一時(shí)間到場，積極與患者及家屬再次溝通，及時(shí)處理。

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