關(guān)于PPH技術(shù)的爭論

△

(1 成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015;2 成都中醫(yī)藥大學)

PPH(Proceedure for Prolapse and Hemorrhoids)，其本意是脫垂性和出血性疾病的處理措施，外科界包括肛腸界通稱為痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)或直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)。

痔的本質(zhì)是直腸血管的擴張迂曲和直腸黏膜的松弛下移、下脫，所以痔瘡的主要臨床表現(xiàn)是出血或脫出，從而引起發(fā)炎性腫痛、排便不暢或肛門控制力下降、肛門潮濕、瘙癢等。所以從痔的本質(zhì)來看痔瘡的治療方法應是1882年英國Whitehead發(fā)明的痔環(huán)切術(shù)，但這種手術(shù)技術(shù)難度甚大，即使是有幾十年手術(shù)經(jīng)驗的專科醫(yī)生也往往力不從心。因為要在狹小的直腸完成數(shù)厘米的直腸段的完整切除和縫合絕非易事，而且術(shù)后由此引起的并發(fā)癥如直腸狹窄、化膿性感染、壞死、出血等甚多。所以，1937年又改進發(fā)明了一種新的手術(shù)方式，通稱Milligon-Morgan術(shù)迅速成為痔若干種手術(shù)中影響最大的術(shù)式。

中國對痔的治療歷來是以中醫(yī)療法為主，受中國傳統(tǒng)文化的影響，中國很多技藝密不外傳。時至今日這種現(xiàn)象依然存在，在醫(yī)學界也同樣存在，比如：成都市的何氏骨科等，所以治痔之技在幾千年中更是各家各戶保守得密不透風，成都肛腸?？漆t(yī)院創(chuàng)始人黃濟川在解放之初無私地把祖?zhèn)鞯闹沃摊浿己翢o保留地獻給了國家，其中最重要的就是痔的結(jié)扎療法、痔的枯痔療法、肛瘺的掛線療法、頑固性瘡瘍的丹藥療法。

痔的結(jié)扎療法實際上就是用絲線或藥線將脫出到肛門外的內(nèi)痔給予結(jié)扎。枯痔療法是用含砒、含汞的藥物，敷到黏膜上或插入黏膜內(nèi)使局部組織壞死脫落。顯然，結(jié)扎療法結(jié)扎的組織少，并因只能結(jié)扎少量組織所以痔病容易復發(fā)，而枯痔療法往往因為藥物含毒而引起組織壞死缺損、狹窄、失禁甚至危及生命。所以在中西結(jié)合思想的影響下，枯痔療法至少在國家正規(guī)醫(yī)院已被淘汰(但個別地方民間醫(yī)生在一定范圍內(nèi)使用)。Milligon-Morgan手術(shù)傳到中國后在中醫(yī)理論、療法的指導下，就改良形成了外剝內(nèi)扎或外切內(nèi)扎術(shù)，從而成為中國肛腸界痔的基本治療方法。

外剝內(nèi)扎術(shù)(外切內(nèi)扎術(shù))顧名思義就是從下向上切除或剝離部分病變的組織，并將上面部分松弛隆起的黏膜(內(nèi)痔)用線結(jié)扎，所以切除或剝離的組織不能太多，否則會致肛門狹窄；結(jié)扎高度也只能局限在直腸的下段，所以術(shù)后很容易復發(fā)。技術(shù)不熟練者也容易導致有些患者手術(shù)后小的痔反而變成更大的痔，有些患者手術(shù)后如同未做手術(shù)，也容易導致肛門狹窄并且術(shù)后往往疼痛劇烈，其劇烈程度被患者形容為像排玻璃渣樣！PPH技術(shù)于1998年由意大利專家Longo教授發(fā)明后之所以受到醫(yī)學理論界、肛腸界及外科界的熱捧，就是它的原理非常符合痔病發(fā)病機制，它實際上就是人工痔環(huán)切術(shù)的機械化，它使以前這種非常高難的手術(shù)變得簡單易行，創(chuàng)口閉合成一條線并且規(guī)整統(tǒng)一。但是同任何醫(yī)學新技術(shù)、新療法一樣，它有顯著優(yōu)勢，但依然有缺陷并且不能完全滿足人類疾病的所有需求。術(shù)后也會出現(xiàn)大出血，操作技術(shù)不熟練者就會導致陰道穿孔、結(jié)腸穿孔。既然是痔環(huán)切術(shù)，所以在創(chuàng)口愈合中會因為瘢痕增生引起吻合口狹窄等并發(fā)癥，但并發(fā)癥不是后遺癥，通過適當?shù)姆椒ê秃侠淼募夹g(shù)，比如中醫(yī)、中藥調(diào)理都會得到解決。

成都肛腸專科醫(yī)院在PPH技術(shù)方面雖然在國內(nèi)起步較晚(2002年)，但是以楊向東、賀平為首的一批肛腸病專家發(fā)揚中醫(yī)藥的優(yōu)勢使PPH技術(shù)很快就邁入了全國的先進行列。面臨四川大學華西醫(yī)院、廣州中山大學、上海第二軍醫(yī)大學、上海復旦大學、北京大學、首都醫(yī)科大學朝陽醫(yī)院的強烈競爭下，成都肛腸?？漆t(yī)院依然于2005年就獲得了“中國西部PPH技術(shù)培訓中心”的稱號，2009年又獲得了“中國PPH技術(shù)培訓中心”的稱號。2009年在中國PPH資格認證專家委員會成立大會上，楊向東教授當選為主任委員，賀平教授當選為秘書長，并且由成都肛腸?？漆t(yī)院牽頭起草制定了《中國PPH技術(shù)規(guī)范》。

關(guān)于PPH的爭論，一個方面是技術(shù)層面的爭論，這與每位醫(yī)生理論水平和外科手術(shù)技巧有關(guān)，認識深、掌握好者贊不絕口，相反則可能有懷疑、反對之聲，這猶如洋槍剛出現(xiàn)時關(guān)于槍和刀的爭論一樣，后來實踐證明槍其實比刀好。槍雖然好但揣在身上也有一不小心走火誤傷自己的時候！爭論第二方面就是醫(yī)療成本的問題，前面提到，成都肛腸?？漆t(yī)院在PPH技術(shù)方面之所以沒在最早時期引進，也是擔心耗材的成本問題，實際上，目前市面的PPH材料已有若干檔次，完全可以滿足不同層次患者的需求，有頂級的8000多元、中端的4000～5000多元，低端的有1000元，甚至幾百元的都可供選擇。所以我們認為耗材成本已不是主要矛盾。特別舉例，肛腸科沿用幾十年的消痔靈以前每10 mL一支也就1毛多錢，但現(xiàn)在市面卻面臨無藥可購的窘境，而近年剛推出類似的產(chǎn)品，如：聚桂醇每10 mL就要500元錢左右！

省、市、區(qū)各級領導(包括衛(wèi)生行業(yè)的領導)已有數(shù)百人在成都肛腸?？漆t(yī)院進行了PPH手術(shù)治療，均反映術(shù)后效果甚好。每年經(jīng)成都肛腸專科醫(yī)院完成的PPH手術(shù)達到數(shù)千例，10多年來總量已達到數(shù)萬例。盡管也有這樣、那樣的并發(fā)癥出現(xiàn)，但總的來看98%以上的患者效果非常滿意，尤其是遠期不易復發(fā)，肛門美容塑形效果更是傳統(tǒng)手術(shù)無法比擬的。