陳修園《女科要旨·調(diào)經(jīng)篇》學(xué)術(shù)思想探析

池孟軒，王新佩

(北京中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院, 北京 100029)

陳修園，清代著名醫(yī)學(xué)家，學(xué)識淵博，所著豐富，對中醫(yī)婦科有著深入的研究，《女科要旨》是其晚年重要著作，他總結(jié)前人與自己的臨床心得與觀點(diǎn)，以問答方式設(shè)28問，載74方，在調(diào)經(jīng)，種子，胎前，產(chǎn)后，雜病，外科6個(gè)方面進(jìn)行論述，全書分為4卷,約5萬余字?！杜埔肌ふ{(diào)經(jīng)篇》全篇以問答的方式闡述月經(jīng)病的緣由、調(diào)理、治法，引用了大量的古代婦科醫(yī)家的論點(diǎn)，將陳修園的婦科理論思想整理發(fā)揚(yáng)，全篇分為7問，簡單歸納為:1)月經(jīng)的運(yùn)行作用；2)月經(jīng)不調(diào)的原因；3)調(diào)經(jīng)之法；4)相關(guān)方藥(古今方19首)；5)古方用藥批判。字?jǐn)?shù)雖不多，但卻精簡干練，切合實(shí)用。

1 月經(jīng)不調(diào)的原因

1.1 月經(jīng)不調(diào)，首重脾胃 《女科要旨·調(diào)經(jīng)篇》開篇首先提出，女子以血為主，氣血在血海儲存，由女子胞主持，女子胞位置在膀胱之外，是膀胱之室，而男女皆有血海，男子血海不斷流動，無積累，故不會溢滿出來，而是隨陽氣一日一舉，女子血海，會積累，因此會溢滿出來，隨著月亮盈虧而下，一月一下，因?yàn)闇?zhǔn)時(shí)一月一到，不失其期，故又稱月信。月經(jīng)的有無、多少、遲速及一切治療原委都包含在“信”字內(nèi)，古人將月經(jīng)稱之為“月信”的含意有2層，一是在五常(仁、義、禮、智、信)中的“信”字，為五行之土，脾為陰土,胃為陽土，皆屬于信，說明了脾胃對于月經(jīng)的重要；二是信有準(zhǔn)時(shí)而下，不延其期的含意，代表著經(jīng)期每月準(zhǔn)時(shí)守信而至。

調(diào)經(jīng)方面，陳修園認(rèn)為調(diào)經(jīng)首先重視脾胃[1]，他認(rèn)為雖然說心生血，肝藏血，沖任督三脈皆為血海，為月信之原，但主要的還是脾胃，因?yàn)檠谒染珰猓⑽刚{(diào)和，則血自然生。脾胃若不合，則產(chǎn)生不調(diào)，無法順利運(yùn)化水谷精微，不能順利生血，陳修園認(rèn)為脾胃不調(diào)則為陰陽不調(diào)，而脾者，太陰之濕土也，若無陽明燥氣調(diào)和，則寒濕勝，陰獨(dú)勝，則常虛；胃者，陽明之燥土也，若無太陰濕氣調(diào)和，則燥熱勝，陽獨(dú)勝，則常實(shí)，并用《內(nèi)經(jīng)》卑監(jiān)、敦阜來比喻，《內(nèi)經(jīng)》云：“土太過則敦阜。阜者，高也；敦者，厚也；既高而又厚，則令除去，宜用平胃散加大黃、白芍藥、枳實(shí)、桃仁之類”[2]?！秲?nèi)經(jīng)》又云：“土不及則卑監(jiān)。卑者，下也；監(jiān)者，陷也，坑也。既下而又陷坑，則令培補(bǔ)，宜六君子湯加芎、歸、芍及歸脾湯之類，此言經(jīng)水不調(diào)以虛實(shí)之分也”。重視脾胃一向是陳修園的中心思想，在調(diào)經(jīng)的理論方法上，體現(xiàn)了他對脾胃的重視[3]。

1.2 婦人不調(diào)與室女不調(diào)起因不同 陳修園認(rèn)為婦人月經(jīng)不調(diào)，郁為主，他引用《內(nèi)經(jīng)》“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，其傳為息賁，死不治”來說明。女子心中有郁悶之事，則難情志難以紓緩，容易氣郁造成氣機(jī)不暢，不暢則心氣不開，郁之于心，心不能生血，血不能養(yǎng)脾，初始胃還能受納食物，但脾因失養(yǎng)不能化物，脾胃相互影響，使胃漸漸不能受納食物，造成不思飲食，食不下咽，水谷精微越來越少，無精微無以化氣血，最后血脈枯竭，月事不能下，所以緣由在于心脾。在陳修園看來，女子月事不調(diào)，情志疾病是一大主要因素，因?yàn)樾睦硪蛩囟绊懙搅松?，影響了脾胃的運(yùn)化而造成月經(jīng)不調(diào)，女子因家務(wù)煩惱，胎產(chǎn)，乳子都有可能是月經(jīng)不調(diào)的原因。除此之外，陳修園特別指出了室女如有月經(jīng)不調(diào)，則其致病原因比起婦女更為嚴(yán)重。他認(rèn)為，室女理應(yīng)氣血旺盛，不應(yīng)該有阻塞，若出現(xiàn)經(jīng)閉不行，有可能是血海干枯或是經(jīng)脈逆轉(zhuǎn),他并舉出了2則一虛一實(shí)的病例來說明。

朱紫坊黃姓之女，22歲，開始因閉經(jīng)，進(jìn)而食少，最后削瘦，期間服用了四神丸、八味地黃之類的藥物，反而泄瀉更加嚴(yán)重，由五更瀉變?yōu)樘炝翑?shù)次，且便后帶血，陳修園使用了《金匱要略》黃土湯，以赤石脂替換黃土，以干姜替換附子，每服加生鹿茸5錢,其意是先止其泄瀉與便紅，之后再調(diào)理經(jīng)水，連續(xù)服用了8劑，雖然泄瀉依舊，但經(jīng)水通暢了,之后又服5劑，泄瀉與便血皆止。最后使用六君子湯加干姜達(dá)成收功之效。

楊季登之女，經(jīng)閉多年，平時(shí)發(fā)熱，少食，體型削瘦且多汗。一般大夫見多汗，誤認(rèn)是虛，使用參術(shù)之類，造成氣血越來越干涸。陳修園診療時(shí)，見到汗出如蒸籠氣水，指出此病可治療的原因，全在于有汗。凡是經(jīng)血在內(nèi)閉止，唯有透過皮毛間滲出，所以汗亦是血；假如無汗而血不流，則皮毛干槁而死。因此應(yīng)該用極苦之藥以收斂其血，使血入內(nèi)而下通沖脈，如此一來則熱退經(jīng)行而血自然止，若是一味使用補(bǔ)藥是無法有效果的。于是以龍薈丸日服3次。1個(gè)多月后，忽然感覺略有經(jīng)血，且汗熱稍為減輕。之后，減量日服1次。又1月，突然經(jīng)血大至，淋漓5 d，而諸病全消。

此2則病例，主要目的提示,室女的造成月經(jīng)不調(diào)的因素與一般婦女的因素不同，必須更為詳細(xì)的辨證[4]。

2 調(diào)經(jīng)須分清寒熱虛實(shí)

在調(diào)經(jīng)篇中陳修園引用了許叔微一段話，來說明古時(shí)醫(yī)者對于調(diào)經(jīng)之法的通病“婦人病多是月經(jīng)乍多，乍少，或前，或后，時(shí)發(fā)疼痛，醫(yī)者一例呼為經(jīng)病，不辨陰勝陽，陽勝陰，所以服藥少效”。古時(shí)候一般醫(yī)者對于調(diào)經(jīng)往往不分陰陽寒熱，所以效果不好，調(diào)經(jīng)首先必先分清寒熱虛實(shí)。

陳修園引用了《女科經(jīng)綸》中蕭慎齋與李氏、方氏的看法，來闡述辨證的觀點(diǎn)。李氏認(rèn)為：婦人月水循環(huán)，若兼潮熱、腹痛，重則咳嗽、汗、嘔、或?yàn)a，有潮熱則血愈消耗，有汗、嘔、咳則氣往上行，瀉則經(jīng)偏于后，痛則積結(jié)于中，是以必先去病，而后可以滋血調(diào)經(jīng)。就中潮熱疼痛，尤為婦人常病。蓋血滯積入骨髓，便為骨蒸；血滯積瘀，與日生新血相搏，則為疼痛；血枯不能滋養(yǎng)百骸，則蒸熱于內(nèi)；血枯胞絡(luò)火盛，或夾痰氣、食積、寒冷、則為疼痛。凡此諸病，皆阻經(jīng)候不調(diào)，必先去其病，而后可調(diào)經(jīng)矣。陳修園認(rèn)為李氏此言，對于癥狀治法說明十分詳細(xì)，深合其意。

方氏認(rèn)為：婦人經(jīng)病，可分成，月候不調(diào)者，月候不通者，而在這兩者中又可分為，兼疼痛者與兼發(fā)熱者，共分為四種，不調(diào)又可分為趨前，后退，趨前為熱，后退為虛，不通又可分，血枯、血滯，疼痛有常做痛者，經(jīng)前后做痛者，時(shí)常與經(jīng)前做痛為血積，經(jīng)后做痛為血虛。發(fā)熱有時(shí)常發(fā)熱者，有經(jīng)行發(fā)熱者，時(shí)常為血虛有積，經(jīng)行為血虛有熱，因此在這四種之中又可再分為八種。陳修園認(rèn)為，方氏分證可謂十分詳細(xì)，在分證方面，詳于李氏。

蕭慎齋總結(jié)了李氏與方氏的觀點(diǎn)認(rèn)為，婦人有先病而致經(jīng)不調(diào)者，有先經(jīng)不調(diào)而后致病者，如先因病而后經(jīng)不調(diào)，當(dāng)先治病，病去則經(jīng)自調(diào)；若因經(jīng)不調(diào)而后生病者，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則病自除。陳修園認(rèn)為月事不調(diào)雖多是，乍多，乍少，或提前、延后或疼痛，但要先分清陰陽寒熱虛實(shí)，分清致病先后順序，找出病因治療，不可用經(jīng)病一概而論。

3 調(diào)經(jīng)治療方藥

陳修園用藥重視《內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》，他認(rèn)為唐以后，方藥合法者甚少，不過是匯集藥品，不可以名為方，而女科所用之方，更是簡陋，大失《神農(nóng)本草經(jīng)》之旨，只有內(nèi)經(jīng)、本經(jīng)、仲景書才有可用之方[5]，這些話雖然有些批判過重，但卻是陳修園尊崇經(jīng)典觀點(diǎn)的體現(xiàn)，陳修園對于調(diào)經(jīng)的用藥多以經(jīng)方套用并針對癥型來加減用藥[6]，月經(jīng)先期多為火邪傷陰，使其不能制約陰血，加黃芩、黃連、知母、黃柏，清熱滋陰；月經(jīng)后期者或?yàn)橥飧泻?，或?yàn)轶w虛運(yùn)血無力者加干姜、桂枝、艾葉。實(shí)者加陳皮、枳實(shí)，理氣消積；虛者加人參、白術(shù)，補(bǔ)氣補(bǔ)血；大實(shí)而造成經(jīng)閉者，加大黃、枳實(shí)、桃仁、牛膝，并可用抵擋湯，桃仁承氣湯輔佐，通經(jīng)通絡(luò)；大虛而血枯者加人參、白術(shù)、鹿茸、牛膝外，更可加人參養(yǎng)榮湯，氣血雙補(bǔ)。經(jīng)行而腹痛拒按者，加延胡索、木香，活血化瘀，行氣止痛；行經(jīng)期間腹痛者，加人參、白術(shù)、干姜，溫中散寒，益氣健脾。經(jīng)水不通逆行而吐血、衄血者，加牛膝、澤蘭、韭汁、童便，逐瘀通經(jīng)。腹中痞且飲食滿悶，除地黃加枳實(shí)、半夏，開結(jié)化痞。色紫者，風(fēng)也，為外邪初感，加荊芥、防風(fēng)、白芷；黑者，熱甚也，清熱為主，加黃芩、黃連、牡丹皮、地骨皮；淡白者，有夾痰停水以混之，加人參、黃芪、陳皮、半夏；色如塵煙、水如屋漏水者，塵煙水混濁深黃趨黑，屋漏水混濁顯黃，表明有痰濕，合二陳湯，在加防風(fēng)、蓁艽、蒼術(shù)；如豆汁者，豆汁混濁略有淡黃，與前者相比程度不同，加黃芩、黃連；帶黃混濁者，痰濕也，或成塊做片，血不變者，氣滯也，加延胡索、枳實(shí)、陳皮，通氣止痛。色變紫黑者，屬熱者多，屬寒亦有，辨其癥候。若患者惡寒、發(fā)熱、頭痛，有汗加桂枝、干姜、大棗之類，驅(qū)表散寒，活血通經(jīng)，無汗加麻黃、細(xì)辛之類，開腠理，散浮熱。陳修園認(rèn)為，歸脾湯、逍遙散，雖不及《內(nèi)經(jīng)》四烏骨一蘆茹丸等方，但亦為女科常用之方，亦可用之[7]。

[1]戴月笙.試談陳修園在婦科方面的成就[J].福建中醫(yī)藥,1985(6):42-44.

[2]陳國權(quán).對陳修園《女科要旨》注重脾胃的探討[J].福建中醫(yī)藥,1985(3):5-8.

[3]林慧光,芮立新.陳修園對脾胃學(xué)說的實(shí)踐與發(fā)揮[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào),2002,17(8):458-461.

[4]陳鳳芝.陳修園與《南雅堂醫(yī)案》校注拾萃[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(2):179-180.

[5]余國俊.陳修園《女科要旨》評述[J].四川中醫(yī),1985(6):2-3.

[6]鄭偉達(dá).談陳修園治療婦科病的特點(diǎn)[J]福建中醫(yī)藥,1988(1):9-10.

[7]李維林,劉維.再論仲景“存津液”思想[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(6):541-542.