熱射病快速降溫研究進(jìn)展

趙佳佳，宋青

熱射病(heat stroke，HS)是指機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間暴露在高溫環(huán)境中(經(jīng)典型熱射病，CHS)或在高溫高濕環(huán)境下劇烈體力勞動(dòng)時(shí)(勞力性熱射病，EHS)，核心體溫升高＞40.5℃，因熱作用而導(dǎo)致的一組急性熱致疾病[1]。HS病死率高達(dá)21%～63%，其預(yù)后常與機(jī)體高熱程度及受熱時(shí)間有關(guān)[2-3]。人體最高的耐受溫度為40.6～41.4℃，當(dāng)直腸溫度持續(xù)＞41℃，可引起永久性腦損傷，高熱持續(xù)＞42℃，超過(guò)2～4h常導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。體溫高達(dá)43℃則很少存活。體溫超過(guò)正常時(shí)，每升高1℃，腦耗氧量相應(yīng)增加8%，如果降溫延遲，患者病死率明顯增加[4]。因此，快速有效的降溫是治療HS的首要措施，決定患者預(yù)后[5-6]。降溫的主要措施包括通過(guò)傳導(dǎo)、蒸發(fā)、對(duì)流等方式進(jìn)行的物理降溫，以及血液濾過(guò)、血管內(nèi)降溫、冰鹽水灌胃和灌腸等侵入性體內(nèi)降溫，以及藥物降溫等。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外用于HS患者降溫的主要措施及其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

HS患者體溫升高是由于患者機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受損，體內(nèi)大量的熱蓄積，機(jī)體內(nèi)部和(或)外部的熱負(fù)荷超過(guò)了機(jī)體的散熱能力，而非體溫調(diào)定點(diǎn)的上移，不同于感染等所致的發(fā)熱，患者核心體溫升高通常＞40.5℃。CHS多見于老年或嬰幼兒，因其體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損，機(jī)體受外界高溫環(huán)境影響，吸收額外熱量使體溫急劇升高，多發(fā)生于夏季。EHS則多發(fā)生于年輕運(yùn)動(dòng)員和部隊(duì)訓(xùn)練官兵，由于劇烈運(yùn)動(dòng)致骨骼肌產(chǎn)熱急劇增加，超過(guò)機(jī)體散熱能力，產(chǎn)熱與散熱失衡，引起體內(nèi)大量熱蓄積導(dǎo)致機(jī)體過(guò)熱，可發(fā)生于任何季節(jié)[7]。機(jī)體持續(xù)高熱可直接損傷細(xì)胞膜使細(xì)胞骨架蛋白、細(xì)胞內(nèi)蛋白變性，失去折疊能力，造成細(xì)胞膜和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)受損，致機(jī)體各臟器受損，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命[8]。研究證實(shí)，快速降溫(減少產(chǎn)熱、增加散熱)可直接阻止高溫對(duì)機(jī)體細(xì)胞的損傷作用，并降低葡萄糖和氧耗量，減緩臟器代謝，還可保存臟器代謝恢復(fù)過(guò)程中所需的三磷腺苷(ATP)，減輕酸中毒，并在早期階段阻止細(xì)胞凋亡，改善預(yù)后[9]。

2 降溫方式

2.1 物理降溫 物理降溫安全有效，是HS患者首選的降溫方式。有效的物理降溫主要是通過(guò)增加機(jī)體與環(huán)境間的溫差(傳導(dǎo)散熱)、氣壓差(蒸發(fā)散熱)、空氣流速(對(duì)流散熱)實(shí)現(xiàn)的。臨床用于HS患者的物理降溫措施包括冷水浴、大血管處(頸部、腹股溝和腋下)冰袋或冰塊外敷、降溫毯、降溫服以及使用溫水擦拭并持續(xù)電扇扇風(fēng)等。

2.1.1 通過(guò)傳導(dǎo)散熱降溫

2.1.1.1 冰水/冷水浴 將患者浸入冰水(4℃)/冷水(14℃)中降溫，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)狀況調(diào)整水溫和降溫速度，使核心溫度在10～40min迅速降至39℃以下。體溫降至38.5℃時(shí)即維持降溫，以避免體溫過(guò)低，并持續(xù)監(jiān)測(cè)保持直腸溫度在37～38℃[4]。過(guò)去，人們認(rèn)為冰水浴會(huì)引起外周血管收縮以及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者體溫進(jìn)一步升高。但近年來(lái)這一觀點(diǎn)已被反駁，冰水浴降溫引起的外周血管收縮、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)并不會(huì)引起HS患者尤其是EHS患者體溫的進(jìn)一步升高，反而浸入冰水后發(fā)生的血管收縮對(duì)低血壓患者有益，對(duì)外周循環(huán)較差的休克患者，其作用優(yōu)于蒸發(fā)降溫法[10]。冰水浴多用于既往體健的年輕運(yùn)動(dòng)員或士兵在發(fā)生EHS最初幾分鐘時(shí)的快速、安全、有效降溫。一項(xiàng)關(guān)于EHS降溫方法的研究顯示，浸入冰水/冷水降溫是EHS降溫措施中最有效的降溫方法[5,11]。Casa等[10]研究者甚至提出冷水浴降溫可作為EHS治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于野外訓(xùn)練的戰(zhàn)士，若無(wú)條件，可就近尋找河水等，將HS患者浸入水中進(jìn)行降溫。注意保護(hù)頭部，保持呼吸通暢，并等待救援。然而，CHS多發(fā)于老年、體弱者，雖冰水/冷水浴能快速降低患者核心體溫，但患者多不能忍受冰水/冷水帶來(lái)的機(jī)體不適，因其可能帶來(lái)嚴(yán)重的寒戰(zhàn)、煩躁、意識(shí)障礙甚至血流動(dòng)力學(xué)紊亂，加重病情，增加患者病死率[5]。

2.1.1.2 冰袋外敷 根據(jù)食鹽的特點(diǎn)，在冰水里添加食鹽可獲得冰點(diǎn)－21℃的低溫，將10%鹽水置于－18℃冰箱內(nèi)，24h后呈冰霜狀，能保持長(zhǎng)時(shí)間低溫，在室溫18～24℃環(huán)境中持續(xù)3h其溫度仍在－5℃[12]，其融化過(guò)程為霜水混合，制成的冰袋松軟，且能與體表充分接觸，易于固定，患者感覺(jué)舒適。降溫時(shí)將冰袋置于頸部、腹股溝、腋下或頭部等散熱較快的區(qū)域進(jìn)行降溫，可用治療巾包裹冰塊以避免直接接觸皮膚，注意保護(hù)陰囊等部位。每次放置時(shí)間不超過(guò)30min。注意觀察局部皮膚的變化，以免局部?jī)鰝?/p>

2.1.1.3 控溫毯 控溫毯降溫作為新一代降溫儀器，利用半導(dǎo)體制冷原理，通過(guò)主機(jī)工作與冰毯內(nèi)的水進(jìn)行循環(huán)交換，促使冷卻的毯面接觸皮膚進(jìn)行傳導(dǎo)散熱，達(dá)到降溫目的。使用控溫毯降溫時(shí)，將啟動(dòng)溫度設(shè)定為38.5℃、停機(jī)溫度37.5℃、毯面溫度4℃?；颊咂脚P降溫毯上，頭戴冰帽或頭枕冰枕，對(duì)患者進(jìn)行急速降溫。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肛溫(15～30min/次)，同時(shí)注意患者有無(wú)寒戰(zhàn)等不適，根據(jù)降溫效果隨時(shí)調(diào)整預(yù)置溫度。當(dāng)肛溫降到37.5℃時(shí)維持體溫。若聯(lián)合使用其他降溫措施，在肛溫降到37.5℃時(shí)均應(yīng)停止，僅使用控溫毯降溫，將肛溫維持在36.5～37.5℃。若控溫毯每小時(shí)降溫速度為0.5～1.0℃，則符合人體生理狀態(tài)，既可達(dá)到降溫目的又無(wú)降溫過(guò)快引起的并發(fā)癥，安全有效，但常需與其他降溫方法聯(lián)合應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用無(wú)法快速降溫。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將33例HS患者隨機(jī)分為2組，進(jìn)行常規(guī)降溫和常規(guī)降溫聯(lián)合控溫毯降溫的對(duì)照研究[13]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合控溫毯降溫能夠在1.5h內(nèi)迅速將患者體溫降至38℃以下，維持體溫期能將體溫穩(wěn)定控制在37.0±0.8℃之間，其在降溫的速度、穩(wěn)定性、減少并發(fā)癥等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.2 通過(guò)蒸發(fā)散熱降溫 蒸發(fā)散熱所帶走的熱能是冷水浴的7倍，多用于CHS患者的降溫。有效的蒸發(fā)散熱依賴于高的水蒸氣壓力梯度[1]，傳統(tǒng)的蒸發(fā)散熱多采用20～40℃的溫水，將其沾濕薄紗毯覆蓋患者身體表面，室溫配合風(fēng)扇吹風(fēng)。早在20世紀(jì)40年代，南非報(bào)道一家小型工廠發(fā)明了一種有趣的理想的人體降溫設(shè)備(body cooling unit，BCU)，讓患者躺在懸掛的網(wǎng)面上，用15℃霧化水從上、下方向向患者身體噴灑。同時(shí)使空氣溫度升高至45℃～48℃，并以3m/min的速度的風(fēng)吹撫患者體表，維持機(jī)體溫度在32～33℃，該法每分鐘能使患者體溫下降0.31℃[14]。Khogali等[15]對(duì)18例CHS患者應(yīng)用BCU予以降溫，26～300min(平均78min)將患者體溫降至38℃以下，存活患者均未并發(fā)永久神經(jīng)損傷。本降溫方法能使皮膚血管保持?jǐn)U張，避免寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，從而使蒸發(fā)降溫作用達(dá)到最佳[7]。

另外，簡(jiǎn)單設(shè)備也可使蒸發(fā)降溫效果達(dá)到最佳。例如，現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)可采用飲用水等直接噴灑已脫去衣物的患者全身，配合使用衣物等扇風(fēng)，該方法簡(jiǎn)便有效，可行性強(qiáng)。院內(nèi)降溫則可采用25～30℃的水噴灑或用濕毛巾擦拭患者全身，配合風(fēng)扇持續(xù)扇風(fēng)，其降溫速度可以和理想的人體降溫設(shè)備相近[4]。

2.1.3 對(duì)流散熱降溫 采用各種蒸發(fā)散熱方法降溫的同時(shí)，常輔以衣物、電扇等扇風(fēng)或轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，從而加快空氣流速，增加對(duì)流散熱。現(xiàn)場(chǎng)救治通常迅速將患者轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，脫去患者衣物并噴灑涼水，同時(shí)可用衣物等扇風(fēng)；不帶有空調(diào)的救護(hù)車可打開所有的窗門來(lái)增加空氣流速。但單獨(dú)增加空氣流速并不能有效降低患者的核心體溫，必須同時(shí)配合使用其他有效降溫方式。有學(xué)者提出可用溫水(40℃)噴灑，并使用電風(fēng)扇持續(xù)扇風(fēng)，亦能有效降低HS患者核心體溫[16]。國(guó)外也有學(xué)者利用直升機(jī)的下沉氣流降溫，24min內(nèi)成功將患者核心體溫降至38.5℃以下(0.1℃/min)[17]，但該方法在我國(guó)并不實(shí)用。

2.2 血液濾過(guò) 血液濾過(guò)主要通過(guò)大量低溫置換液與人體血液進(jìn)行交換，清除致熱源物質(zhì)，從而快速有效地降低機(jī)體體溫，尤其是腦部溫度，減少高熱對(duì)機(jī)體的損傷。在治療過(guò)程中除增加置換液量和速度外，還可通過(guò)調(diào)節(jié)置換液的溫度，更有效地降低核心體溫，減輕高熱對(duì)機(jī)體的損傷，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。其機(jī)制包括：①早期有效降溫，減少肝、腎、腦等重要臟器熱損害，尤其是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害；②低溫血液濾過(guò)降低患者體溫的同時(shí)，還能有效清除機(jī)體熱應(yīng)激后產(chǎn)生的大量代謝產(chǎn)物，如肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶(CK)等；③有效清除炎癥介質(zhì)和代謝產(chǎn)物，阻斷全身炎癥反應(yīng)的“瀑布效應(yīng)”及MODS的發(fā)展；④清除血液中激活或損傷的內(nèi)皮細(xì)胞成分，改善患者內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善凝血狀態(tài)，防止彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生[18-19]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，應(yīng)用血液濾過(guò)治療能快速有效降低HS犬的直腸溫度，穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)犬的血流動(dòng)力學(xué)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂，提高HS犬的存活率[17,20]。臨床研究顯示，早期應(yīng)用血液凈化與單純應(yīng)用傳統(tǒng)的降溫方法相比，前者能更有效地改善HS患者預(yù)后[21]。Yue等[22]研究發(fā)現(xiàn)早期使用冷血濾治療(前2.5h置換液溫度為28℃，之后35℃維持)，能快速有效地將EHS病患者體溫降至38℃以下。Schmidt-Weber等[23]對(duì)6例HS并發(fā)嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性高熱患者在發(fā)病24h內(nèi)實(shí)施持續(xù)血液濾過(guò)治療(CBP)，發(fā)現(xiàn)患者未行CBP前，即使已使用酒精擦浴、冷鹽水靜脈輸注、冰袋物理降溫等措施，但體溫仍波動(dòng)在39.1～40.2℃，應(yīng)用CBP治療1h后，肛溫下降至38.8℃，治療2h后肛溫37.7℃，此后未再用其他降溫措施，僅依靠CBP，肛溫控制在36.3～37.5℃，隨之患者機(jī)體代謝率下降，全身氧耗降低，發(fā)熱、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速和神志異常等癥狀迅速改善，明顯降低了致死、致殘率。Dellinger等[24]則采用了置換液溫度的階梯式變化措施，同樣也能有效降低患者的核心體溫，改善預(yù)后。

以上均提示，早期應(yīng)用冷血液濾過(guò)治療能快速有效降低HS患者體溫，同時(shí)能支持器官功能，有助于后期臟器功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

2.3 血管內(nèi)降溫技術(shù)

2.3.1 血管內(nèi)灌注降溫 指通過(guò)快速輸注大量冷卻液體(晶體或白蛋白)或自身血液來(lái)達(dá)到降低核心體溫的目的，其優(yōu)點(diǎn)包括：降溫快速有效；改善周圍循環(huán)衰竭，增加機(jī)體重要臟器及全身的散熱功能，有助于細(xì)胞代謝產(chǎn)物的排泄；水、鹽、葡萄糖等得以迅速補(bǔ)充。但該降溫方法必須加快輸注速度，緩慢輸入則達(dá)不到降溫效果[12]。

2.3.2 血管內(nèi)熱交換降溫 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種革命性降溫技術(shù)，這一系統(tǒng)包括具有降溫冷卻作用的體外機(jī)，把冷卻液灌注到導(dǎo)管的泵，以及能插入患者下腔靜脈的具有熱交換作用的導(dǎo)管。目前，相關(guān)產(chǎn)品包括AlsiusCorporaion生產(chǎn)的CoolGard3000及其系列導(dǎo)管(Cool Line、Fortius和Icy)、Radiant Medical生產(chǎn)的Set Point系列和Innercool Therapies生產(chǎn)的CelsiusControl系列等產(chǎn)品。該技術(shù)具有降溫速度快、既定溫度維持準(zhǔn)確、波動(dòng)性小以及復(fù)溫速度容易控制等特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于急性心、腦血管病以及其他腦部疾病的輔助治療，在HS的降溫治療中也有報(bào)道。Hamaya等[25]應(yīng)用血管內(nèi)降溫系統(tǒng)成功救治了一名重癥HS伴MODS患者，在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)對(duì)患者開始進(jìn)行血管內(nèi)降溫，以0.1℃/min的降溫速度，17min內(nèi)將患者核心體溫從40.7℃降至38.8℃(目標(biāo)溫度＜39℃)，2h后患者體溫＜37℃，13h后停止血管內(nèi)降溫，患者體溫穩(wěn)定維持在36.0～36.5℃，于住院第3天拔除氣管插管，第5天順利出院，未遺留任何遠(yuǎn)期并發(fā)癥及神經(jīng)損害。

2.4 胃灌洗、灌腸 胃灌洗或灌腸降溫時(shí)低溫灌洗液通過(guò)黏膜快速吸收入血，并進(jìn)入血液循環(huán)，血液中的水比熱較大，可吸收大量熱量而本身溫度升高不多[4]，從而將體內(nèi)的熱傳導(dǎo)至冷鹽水，使體溫下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，經(jīng)結(jié)腸途徑給中暑犬降溫治療較常療組(冰袋置于大動(dòng)脈處)降溫速度快，并可加速中暑犬血清炎癥因子的清除[26]。冷鹽水胃灌洗、灌腸降溫安全有效，并發(fā)癥少，在臨床上多采用200～300ml 4℃冰鹽水進(jìn)行胃灌洗，或用500～1000ml 4℃冰鹽水行灌腸降溫(深度≥6cm)，必要時(shí)可反復(fù)多次應(yīng)用。

2.5 藥物降溫

2.5.1 人工冬眠合劑 將氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(杜冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg配置成冬眠合劑，加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，用于人工冬眠調(diào)節(jié)體溫。其作用機(jī)制是阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行，僅激活腎上腺受體，同時(shí)抑制神經(jīng)中樞，從而達(dá)到降溫作用，同時(shí)可起到充分鎮(zhèn)靜和預(yù)防寒戰(zhàn)作用。研究顯示，氯丙嗪可明顯縮短高熱持續(xù)時(shí)間，同時(shí)使患者處于冬眠狀態(tài)，降低全身代謝率，減少組織尤其是腦組織的耗氧量，對(duì)保護(hù)全身重要臟器有較好作用[27]。

2.5.2 作用于5-羥色胺(5-HT)受體的藥物 伊沙匹隆(ipsapirone)為5-HT1A激動(dòng)劑，凱坦色林(ketanserin)為5-HT2A拮抗劑。Chang等[28]提出，在熱應(yīng)激前應(yīng)用5-HT1A激動(dòng)劑、5-HT2A拮抗劑，能夠顯著減輕機(jī)體過(guò)熱、收縮壓降低、顱內(nèi)壓升高、腦組織低灌注、缺氧、腦干損傷以及細(xì)胞缺血等，延長(zhǎng)HS后存活時(shí)間，兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用。而應(yīng)用5-HT1A拮抗劑、5-HT2A激動(dòng)劑，則會(huì)加重HS癥狀，縮短HS后存活時(shí)間。但上述藥物用于救治HS的臨床確切療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

2.5.3 丹曲洛林(dantrolene) 丹曲洛林是治療惡性高熱的特效藥物，通過(guò)抑制肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣離子釋放，使骨骼肌興奮-收縮脫耦聯(lián)，松弛骨骼肌，從而減少肌肉持續(xù)收縮導(dǎo)致的異常產(chǎn)熱增加。Zuckerman等[26]研究顯示丹曲洛林能夠顯著改善HS動(dòng)物的癥狀。EHS患者高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致骨骼肌高度興奮產(chǎn)生大量的熱并在體內(nèi)蓄積，松弛肌肉同樣能夠快速降溫。早期研究表明，丹曲洛林輔助降溫能夠加快EHS患者的降溫速率，改善預(yù)后[29]。但目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持丹曲洛林可以降低CHS患者的體溫，并改善其預(yù)后[7]。

3 降溫目標(biāo)

HS患者的降溫目標(biāo)是在發(fā)病后30min內(nèi)使體溫下降低于39℃，60min內(nèi)將體溫降至38℃，院內(nèi)降溫速率不低于0.1℃/min[16]。體溫下降后，維持體溫期讓患者處在正常體溫狀態(tài)，且維持較小的波動(dòng)范圍。降溫過(guò)程中注意肢體溫度、顏色，避免壓瘡及凍瘡發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔，持續(xù)行心電監(jiān)護(hù)觀察血壓、心律、呼吸頻率和深淺度、血氧飽和度及電解質(zhì)的變化，避免因降溫過(guò)快、過(guò)低，或患者合并有冠心病等原因而出現(xiàn)心律失常、血壓下降、呼吸抑制等。對(duì)于少數(shù)患者體溫降得過(guò)低可及時(shí)使用控溫毯復(fù)溫，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 總 結(jié)

隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強(qiáng)度的逐年增加，HS發(fā)病率也逐年增高，對(duì)人類公共健康造成災(zāi)害性影響。HS病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，如得不到及時(shí)救治，病死率極高?？焖儆行Ы禍厥侵委烪S的首要措施，決定患者預(yù)后。

EHS患者多為既往體健的年輕運(yùn)動(dòng)員，在發(fā)病最初幾分鐘可采用浸入冷水降溫的方法，其降溫快速、安全、有效。但對(duì)于CHS患者，由于其多為年老體弱者，多不能耐受冷水浴帶來(lái)的不適，因此常采用蒸發(fā)散熱降溫，其降溫速度雖不及冷水浴，但患者耐受性較好，能顯著降低病死率。降溫毯無(wú)創(chuàng)、安全、有效、患者耐受好，可常規(guī)用于院內(nèi)對(duì)HS患者的快速降溫。早期應(yīng)用冷血液濾過(guò)治療能快速有效降低HS患者體溫，同時(shí)能支持器官功能，有助于后期臟器功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。藥物降溫通常是無(wú)效的，必要時(shí)可輔助應(yīng)用冬眠制劑降溫，慎用退熱藥物降溫，以免造成或加重患者凝血及肝腎功能的損害。單獨(dú)降溫方法效果差，臨床多采用多種降溫方法聯(lián)合降溫。多項(xiàng)研究顯示，應(yīng)用聯(lián)合降溫法，30min內(nèi)能有效降低患者體溫，使其低于38.9℃，且能降低患者住院病死率[4,5,30]。

降溫方式的選擇最終取決于患者的病情和身體狀況、治療機(jī)構(gòu)降溫設(shè)備與條件，以及操作者對(duì)降溫措施和設(shè)備的熟練程度。HS的救治是一個(gè)系統(tǒng)化方案，在安全合理的降溫基礎(chǔ)上，結(jié)合其他方面專業(yè)的醫(yī)療診治，對(duì)提高救治成功率和改善預(yù)后至關(guān)重要。

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