家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的實(shí)踐

謝衛(wèi)星 魏靜芳 王延秋 朱偉德

為全面履行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能，提高服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵，提升服務(wù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)“人人享有家庭醫(yī)生”的目標(biāo)，我們無(wú)錫市新區(qū)江溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在學(xué)習(xí)借鑒上海先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)［1］的基礎(chǔ)上，從2010 年4 月起在轄區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)始試點(diǎn)，到2011 年各社區(qū)全面推開(kāi)了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作。通過(guò)3 年的探索和實(shí)踐，取得了一些成績(jī);同時(shí)，也遇到了一些困難和問(wèn)題。本文就我們開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作以來(lái)的情況進(jìn)行總結(jié)分析，供專(zhuān)家和同行借鑒。

1 試點(diǎn)工作開(kāi)展情況

1.1 基本情況 街道服務(wù)區(qū)域面積25.5 平方公里，常住人口13.69 萬(wàn)人，加上流動(dòng)人口近30 萬(wàn);中心下設(shè)4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，還設(shè)有14 個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)，街道公共衛(wèi)生服務(wù)由中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)共同承擔(dān)。

1.2 團(tuán)隊(duì)組成與優(yōu)勢(shì) 我們?cè)谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)確定了133 名責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好、自愿參加社區(qū)服務(wù)、具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的衛(wèi)技人員，組建了14 支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每支團(tuán)隊(duì)由8～10 人組成;在此基礎(chǔ)上，還成立3 支由各臨床科主任和護(hù)士長(zhǎng)組成的技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，兩支由辦公室、財(cái)務(wù)科、后勤人員組成的后勤保障團(tuán)隊(duì)。每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)本社區(qū)居民的日常健康管理，技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為該團(tuán)隊(duì)的技術(shù)服務(wù)保障，后勤保障團(tuán)隊(duì)做好各團(tuán)隊(duì)后勤物資供應(yīng)、與社居委等的協(xié)調(diào)工作。

1.3 服務(wù)內(nèi)容 家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目包括:建立健康檔案、開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、重點(diǎn)人群(0～6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、65 歲以上老年人、高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴(yán)重精神病)健康服務(wù)、傳染病預(yù)防控制、殘疾康復(fù)、計(jì)生指導(dǎo)、基本醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)、其它協(xié)商的特需服務(wù)。

1.4 工作方法 所有家庭醫(yī)生在做好本職工作的同時(shí)，積極開(kāi)展社區(qū)服務(wù)。轉(zhuǎn)變以往的“做堂行醫(yī)”服務(wù)模式，采取主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、預(yù)約就診、集中體檢等多種按需服務(wù)形式;實(shí)行團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，時(shí)間自行安排，原則上家庭醫(yī)生每周到社區(qū)工作不得少于2 次［2］。

1.5 績(jī)效考核 團(tuán)隊(duì)實(shí)行定額補(bǔ)助，按照服務(wù)數(shù)量，經(jīng)考核后發(fā)放補(bǔ)助。團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)工作量，初步檢查建檔質(zhì)量和隨訪(fǎng)的真實(shí)性，中心考核小組每月抽取所建檔案的10%進(jìn)行回訪(fǎng)，主要考察真實(shí)性及滿(mǎn)意度，按照得分情況發(fā)放補(bǔ)助資金。

2 取得的成績(jī)和效果

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量增強(qiáng) 自開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)以來(lái)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平得到加強(qiáng)，提高了健康檔案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和運(yùn)用率;強(qiáng)化重點(diǎn)人群的管理，提升了高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神疾病的規(guī)范管理率，對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童、老年人的健康管理率也明顯提升。我們?cè)诜?wù)數(shù)量上沒(méi)有作硬性規(guī)定，但對(duì)服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，要確保服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意。目前為止，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共建立健康檔案85 979 份，從中篩選高血壓8 501 人，規(guī)范管理7 316 人;篩選糖尿病1 821 人，規(guī)范管理1 754 人;開(kāi)展老年人體檢8 109 人;孕產(chǎn)婦、新生兒隨訪(fǎng)19 770 人次。對(duì)所有管理對(duì)象建立紙質(zhì)和電子檔案，其中慢性病人還建立了隨訪(fǎng)表和管理手冊(cè)，紙質(zhì)、電子檔案相符率達(dá)95%以上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量有效提高。

2.2 群眾滿(mǎn)意度顯著提高 到目前為止簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的家庭有23 811 戶(hù)，服務(wù)對(duì)象主要是老年人、慢性病患者，大多數(shù)屬于弱勢(shì)群體，他們對(duì)這種免費(fèi)、優(yōu)質(zhì)、主動(dòng)、連續(xù)的服務(wù)模式非常歡迎，家庭醫(yī)生同服務(wù)對(duì)象建立了“朋友式”的醫(yī)患關(guān)系，讓居民有“受寵若驚”之感，普遍對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量感到滿(mǎn)意，經(jīng)調(diào)查總體滿(mǎn)意度達(dá)96%以上，在和諧醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)更提升了中心形象［3］。

2.3 居民認(rèn)同程度不斷提升 家庭醫(yī)生服務(wù)開(kāi)展之初，部分居民由于對(duì)這種服務(wù)模式不理解、不信任，心存戒備，我們本著“知情”和“自愿”的原則，通過(guò)對(duì)已簽約的成員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以此吸引和帶動(dòng)其他人加入到簽約服務(wù)中來(lái)［4］。在實(shí)踐中，經(jīng)常遇到簽約服務(wù)對(duì)象帶其他人來(lái)主動(dòng)找家庭醫(yī)生簽約的現(xiàn)象。

2.4 公共衛(wèi)生全員化水平穩(wěn)步推進(jìn) 開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，臨床醫(yī)務(wù)人員也逐步轉(zhuǎn)變觀念，逐步認(rèn)識(shí)到:要由傳統(tǒng)的坐堂行醫(yī)向?yàn)榫用裉峁┘彝ソ】倒芾矸?wù)轉(zhuǎn)化，公共衛(wèi)生服務(wù)全員化意識(shí)逐步增強(qiáng);通過(guò)培訓(xùn)與實(shí)踐，臨床醫(yī)務(wù)人員公共衛(wèi)生服務(wù)能力明顯加強(qiáng)，建檔、慢病隨訪(fǎng)的質(zhì)量不斷提高。

3 存在的困難和問(wèn)題

3.1 人員時(shí)間不足 根據(jù)市級(jí)家庭醫(yī)生責(zé)任制工程要求及實(shí)際管理效果，1 名家庭醫(yī)生最多包干管理200 戶(hù)左右居民;本中心轄區(qū)有29 374 戶(hù)居民，至少要配備147 名家庭醫(yī)生，目前人員明顯不足。團(tuán)隊(duì)成員既要保障日常醫(yī)療工作，又要高質(zhì)量地完成建檔、隨訪(fǎng)等任務(wù)，時(shí)間和精力有限，有時(shí)確實(shí)感到力不從心。

3.2 技術(shù)能力不足 現(xiàn)有的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士均是通過(guò)參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)取得的資質(zhì)，有些團(tuán)隊(duì)成員對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式還比較陌生，從學(xué)習(xí)了解到掌握應(yīng)用還需要一個(gè)過(guò)程，工作方法有待改進(jìn)，工作效率也有待提高。

3.3 居民認(rèn)同程度不夠 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式屬于新生事物，部分群眾對(duì)這項(xiàng)工作不了解、不信任，還存在戒備、防范心理，宣傳力度有待加強(qiáng)。

3.4 資金支持力度不夠 地方政府和衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)還沒(méi)有提供足額的資金保障，對(duì)提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)來(lái)講，承擔(dān)家庭醫(yī)生服務(wù)沒(méi)有直接經(jīng)濟(jì)收入，只有支出，存在“服務(wù)越多、虧的越多”的事實(shí)，如果沒(méi)有政策支持，勢(shì)必會(huì)影響持續(xù)發(fā)展。

3.5 存在醫(yī)療安全隱患 對(duì)服務(wù)雙方的職責(zé)和義務(wù)還沒(méi)有明確的規(guī)定，對(duì)服務(wù)的內(nèi)容、存在的風(fēng)險(xiǎn)也沒(méi)有政策法規(guī)可依，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾較為突出的情況下，為規(guī)避醫(yī)療糾紛，個(gè)別家庭醫(yī)生不愿意上門(mén)開(kāi)展正常的診療服務(wù)，這也制約了家庭醫(yī)生服務(wù)模式縱深發(fā)展進(jìn)程，如何保障醫(yī)療和服務(wù)安全亟待出臺(tái)政策依據(jù)。

4 解決的措施和途徑

隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，開(kāi)展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)已成大勢(shì)所趨。我們通過(guò)調(diào)查，大多數(shù)社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生有需求，特別是已經(jīng)擁有了家庭醫(yī)生的居民，對(duì)家庭醫(yī)生信任、依賴(lài)程度較高。通過(guò)近年來(lái)的實(shí)踐，筆者認(rèn)為，要穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)，可以從以下方面著手解決。

4.1 爭(zhēng)取政策支持 提供保障機(jī)制 我們呼吁地方政府能出臺(tái)有關(guān)家庭醫(yī)生服務(wù)的條例規(guī)定，從制度建設(shè)、人才培養(yǎng)、資金保障、服務(wù)方式、內(nèi)容、規(guī)范等多方面提供政策依據(jù)，明確家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍和權(quán)利責(zé)任，保障家庭醫(yī)生合法權(quán)益，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。

4.2 鼓勵(lì)全員參與 保障工作時(shí)間 配齊人員和保障時(shí)間是做好家庭醫(yī)生服務(wù)的前提和根本保障。在目前全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士總量不足的情況下，不僅基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員要參加，也應(yīng)鼓勵(lì)二級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員參加，增強(qiáng)技術(shù)力量，保障工作時(shí)間，提高服務(wù)水平。

4.3 加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 提高服務(wù)能力 (1)創(chuàng)新機(jī)制，探索適宜的工作方法:可借助社區(qū)“網(wǎng)格化”管理平臺(tái)，充分利用社區(qū)的信息資源，加強(qiáng)與社區(qū)網(wǎng)格員的聯(lián)系，實(shí)行協(xié)同服務(wù)的模式，達(dá)到事半功倍的效果;(2)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力:家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)象既有健康人群也有患者，培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的家庭醫(yī)生，是提高服務(wù)水平的必要舉措，可采取強(qiáng)化培訓(xùn)和引進(jìn)人才相結(jié)合的方式，提高技術(shù)水平［5］。

4.4 分類(lèi)穩(wěn)步推進(jìn) 不宜苛求數(shù)量 根據(jù)居民對(duì)健康服務(wù)的需求進(jìn)行分級(jí)管理，對(duì)暫時(shí)不愿接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的居民，至少每年進(jìn)行1 次電話(huà)隨訪(fǎng)，了解其服務(wù)需求變化;對(duì)有需求時(shí)才愿接受家庭醫(yī)生服務(wù)的居民，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，以便其有需求時(shí)可隨時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系;對(duì)愿意接受家庭醫(yī)生服務(wù)的居民，以主動(dòng)服務(wù)為主，針對(duì)不同類(lèi)別人群提供有針對(duì)性的家庭醫(yī)生服務(wù)。保證服務(wù)質(zhì)量，不盲目追求服務(wù)數(shù)量或速度。

4.5 加強(qiáng)績(jī)效考核 落實(shí)工作待遇 建立健全激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)績(jī)效考核，要充分考慮簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等因素，合理落實(shí)家庭醫(yī)生報(bào)酬，真正體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值，提高工作積極性。

4.6 廣泛開(kāi)展宣傳 提高群眾知曉率 開(kāi)展多形式、多渠道宣傳，引導(dǎo)社區(qū)居民轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，提升知曉率和參與意識(shí)。我們主動(dòng)與社區(qū)居委會(huì)、物業(yè)管理等部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，公示家庭醫(yī)生信息、工作方式和工作內(nèi)容，讓居民知曉自己的家庭醫(yī)生，在遇到健康問(wèn)題時(shí)，能第一時(shí)間想到家庭醫(yī)生。

總之，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求，家庭醫(yī)生服務(wù)工作的前景是廣闊的，尤其在提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平、全面履行服務(wù)職能方面能起到很大的推動(dòng)作用。但是，由于人員、政策、認(rèn)知等諸多原因，筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式需要分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)，還需要長(zhǎng)時(shí)期的實(shí)踐，才能完善這一制度。

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