Fluency覆膜支架在TIPS中的應(yīng)用現(xiàn)狀

鮑應(yīng)軍，顧俊鵬，任偉新

·綜述General review·

Fluency覆膜支架在TIPS中的應(yīng)用現(xiàn)狀

鮑應(yīng)軍，顧俊鵬，任偉新

Fluency覆膜支架目前已廣泛用于治療門脈高壓癥中，其較裸支架的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛的認(rèn)可，文章就Fluency覆膜支架在TIPS中的優(yōu)勢(shì)及其與同類支架存在問(wèn)題作一綜述，對(duì)覆膜支架有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，相信覆膜支架將會(huì)有更美好的發(fā)展。

覆膜支架；門脈高壓癥；TIPS

肝硬化門脈高壓癥（PHT）是指因病毒性肝炎或布-加綜合征等各種原因造成門靜脈壓力增加（＞15 mmHg），門靜脈系統(tǒng)血流受阻而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征。肝硬化門脈高壓癥可導(dǎo)致食管-胃底靜脈破裂出血、難治性腹水、肝性腦病、肝腎綜合癥等多種并發(fā)癥。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全等特點(diǎn)，是治療PHT尤其是對(duì)伴有食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血患者的有效方法，臨床療效也得到了肯定［1］。TIPS目前已被廣泛認(rèn)為治療PHT的重要方法之一。覆膜支架因其較裸支架有較高的中遠(yuǎn)期分流道暢通率而被廣泛應(yīng)用。隨著覆膜支架在TIPS中的應(yīng)用，PHT的臨床有效率有了進(jìn)一步的提高。

1 PHT的TIPS治療

1.1 TIPS治療PHT的優(yōu)勢(shì)

TIPS術(shù)有效地將門靜脈血液分流至下腔靜脈，明顯降低了門靜脈的壓力，且可重復(fù)操作，對(duì)于TIPS術(shù)后再次出現(xiàn)PHT的患者，仍有再次手術(shù)解決的辦法。TIPS尤其適用于肝硬化較嚴(yán)重的、肝功能較差屬外科禁忌且內(nèi)科治療效果差的患者。一般認(rèn)為，TIPS不作為PHT一線治療方法。但近年來(lái)隨著全段聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架在TIPS中的應(yīng)用，TIPS的臨床應(yīng)用價(jià)值也越來(lái)越受到關(guān)注［2］。

1.2 覆膜支架在TIPS中的臨床應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)外的臨床研究證實(shí)：自TIPS開展以來(lái)，裸支架成為重要分流工具，但卻有較高的再狹窄率。Angeloni等［3］通過(guò)研究表明裸支架和覆膜支架行TIPS術(shù)后1年內(nèi)分流道的通暢率分別為57.5%和76.3%。其再狹窄的機(jī)制較復(fù)雜，但主要是假性內(nèi)膜的增生、膽汁向支架內(nèi)的滲入，膽汁漏出可引起較輕的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)假性內(nèi)膜過(guò)度增生，最終導(dǎo)致TIPS支架的中遠(yuǎn)期狹窄［4-6］。覆膜支架可以阻斷膽汁漏入分流道，可延長(zhǎng)分流道的開通率，為覆膜支架的廣泛應(yīng)用及改良提供了理論基礎(chǔ)［7］。

2 Fluency覆膜支架在TIPS中的表現(xiàn)特征

2.1 Fluency覆膜支架有較高的分流道開通率

首先，從支架結(jié)構(gòu)來(lái)看，F(xiàn)luency覆膜支架為PTFE覆膜支架，兩端為長(zhǎng)2 mm的支架裸區(qū)，聚四氟乙烯摩擦系數(shù)極低，具有不粘性的力學(xué)性能，且其具有生理惰性，置入人體后無(wú)不良反應(yīng)。經(jīng)多年臨床觀察，PTFE具有組織相容性好，排異反應(yīng)發(fā)生率低，無(wú)致癌作用及免疫變態(tài)反應(yīng)等特點(diǎn)。這些特點(diǎn)都使其成為首選覆膜材料的重要依據(jù)［8］。目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為覆膜支架較裸支架有較高的分流道開通率，主要是因?yàn)楦材ぶЪ艽蟠鬁p少了內(nèi)膜的增生。另外，覆膜支架可減少膽汁向分流道內(nèi)的滲入，降低了膽汁對(duì)內(nèi)膜增生的刺激作用。Bari等［9］報(bào)道，應(yīng)用覆膜支架后1年的支架開通率達(dá)80%～84%，PTFE覆膜支架可顯著提高分流道的長(zhǎng)期開通率。

2.2 Fluency覆膜支架在TIPS術(shù)后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

在TIPS術(shù)中，F(xiàn)luency覆膜支架的置入難度較大，支架的長(zhǎng)度及位置出現(xiàn)偏差，會(huì)影響門靜脈及下腔靜脈的血流。由于PTFE覆膜支架兩端全為聚四氟乙烯覆膜，門靜脈端的定位尤其重要［10］，如支架置入過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，會(huì)嚴(yán)重影響門靜脈入肝血流，勢(shì)必影響肝臟對(duì)血氨的解毒能力，正常的肝臟組織供血也受到影響，會(huì)加重肝硬化門靜脈高壓患者肝功能的損害，增加TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率［11-12］。在TIPS術(shù)中，覆膜支架的最理想釋放位置應(yīng)是門靜脈左右支分叉處。一項(xiàng)關(guān)于肝動(dòng)脈血流在覆膜支架組術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)顯示：肝動(dòng)脈血流速度高于裸支架組，這也可能是覆膜支架較裸支架的優(yōu)勢(shì)所在［13］。

2.3 Fluency覆膜支架TIPS術(shù)后再狹窄特點(diǎn)

在肝內(nèi)分流道的選擇中，PTFE覆膜支架不適宜于釋放在曲度較大的分流道上，由于PTFE覆膜支架橫向張力較裸支架大，在曲度較大的分流道上，如支架長(zhǎng)度選擇不當(dāng)，極易形成肝靜脈端或門靜脈端的“蓋帽”現(xiàn)象［14］。因此，覆膜支架術(shù)后的再狹窄中，支架兩端的再狹窄較常見(jiàn)，尤以肝靜脈端多見(jiàn)，這可能與支架釋放時(shí)門靜脈端優(yōu)先釋放的順序有關(guān)。

2.4 Fluency覆膜支架對(duì)TIPS手術(shù)操作的影響

在TIPS操作中，腹腔出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于門靜脈血流量大，且患者門脈壓力較高，因此出血量也很大。有文獻(xiàn)報(bào)道，初學(xué)者操作TIPS發(fā)生腹腔出血率為20%～30%，熟練掌握TIPS操作者發(fā)生率也有1%～2%［15］。而出血原因多為操作中誤穿肝外門靜脈所致［16］，在這種情況下，立刻置入覆膜支架就成為唯一可選的搶救方法，與常規(guī)TIPS操作不同的是，此時(shí)可先置入支架，再對(duì)支架進(jìn)行球囊擴(kuò)張，最終使支架緊貼門靜脈壁。在建立分流道的同時(shí)也將門靜脈的“破口”堵住。在一項(xiàng)關(guān)于改良式TIPS治療門布-加綜合征的研究中，7例患者有2例在術(shù)中出現(xiàn)部分造影劑外溢，給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療及使用覆膜支架后造影劑無(wú)對(duì)比劑外溢，覆膜支架大大減少了因腹腔出血帶來(lái)的危險(xiǎn)性［17］。

2.5 Fluency覆膜支架對(duì)肝移植的影響

Fluency覆膜支架在肝臟移植前的TIPS術(shù)中起了非常重要的作用，由于支架外面PTFE覆膜的包裹，肝實(shí)質(zhì)并未長(zhǎng)入支架內(nèi)，在肝臟移植的過(guò)程中容易取出，沒(méi)有增加肝移植手術(shù)的難度。

3 覆膜支架的選擇

支架內(nèi)徑的選擇要根據(jù)門脈壓力的降低程度、消化道出血的防治效果，盡量選用對(duì)肝臟血液灌注量影響小的規(guī)格［18］。新型膨體聚四氟乙烯覆膜支架Viatorr支架［19-21］，具有自膨功能，更好地與血管吻合，其一端為長(zhǎng)2 cm的支架裸露部分，其余則為全段PTFE覆膜。Viattor支架的1年初次通暢率達(dá)80%～84%，經(jīng)介入處理的再次通暢率可達(dá)98.1%～100%［22］。在支架釋放過(guò)程中，裸支架一端位于門靜脈內(nèi)，覆膜部分位于肝靜脈內(nèi)，由于門靜脈端為裸支架部分，對(duì)門靜脈入肝血流影響較Fluency支架較小，肝功能的損害較小，但其內(nèi)徑則比較固定，不能任意擴(kuò)張或減小其內(nèi)徑［23］。另外有一種可以自擴(kuò)至6～7 mm并可以再用球囊擴(kuò)張至8～10 mm的支架，但其還未上市［24］。由于目前Viatorr覆膜支架在我國(guó)尚無(wú)市售，目前，F(xiàn)luency覆膜支架是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)常用的覆膜支架。

綜上所述，F(xiàn)luency覆膜支架在中遠(yuǎn)期開通率較裸支架有較大提高，但與Viatorr支架相比，仍存在影響入肝血流等不足。因其不能再經(jīng)球囊擴(kuò)張內(nèi)徑不能按需要增大，在應(yīng)用上仍受到限制。國(guó)內(nèi)曾成功采用Fluency覆膜支架與裸支架聯(lián)合應(yīng)用于TIPS術(shù)中，模仿類似于Viatorr支架的結(jié)構(gòu)，利用裸支架延長(zhǎng)覆膜支架遠(yuǎn)端，減少對(duì)門靜脈血流的影響，但此術(shù)式對(duì)患者術(shù)后分流道的開通率是否較單純覆膜支架高仍需進(jìn)一步的研究。覆膜支架的結(jié)構(gòu)及材質(zhì)仍需要進(jìn)一步的研究發(fā)展，為PHT患者提供更好的生活質(zhì)量。

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The app lication of the Fluency covered stents in current clinical p ractice of TIPS

BAO Ying-jun，GU

Jun-peng，REN Wei-xin.Department of Interventional Radiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urmqi830053，China

RENWei-xin，E-mail：rwx1030@163.com

The Fluency covered stents have been increasingly used for the treatment of portal hypertension.It has been widely recognized that the Fluency covered stent is superior to the bare stent in some respects.This article aims to make a comprehensive review concerning the superiority and the shortcom ings of the Fluency covered stents in order tomake a further understanding about the covered stents.It is believed that the covered stents will becomemore perfect in future.（J Intervent Radiol，2014，23：357-359）

covered stent；portal hypertension；TIPS

R543.5

A

1008-794X（2014）-04-0357-03

2013-08-11）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.022

830054烏魯木齊新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科

任偉新E-mail：rwx1031@163.com