“點、線、面”三結合的醫(yī)療質量管理體系建設與實踐

陳國清

我院將全面醫(yī)療質量管理過程中的考核內容畫點、牽線、鋪面，將相關醫(yī)療質量考核細則形成實際操作要點，做到“管到點、抓好線、掌控面”的結構與布局，現就體系建設與實踐操作分享如下:

1 強化全面質量意識 落實自我質量控制、科室質量控制與醫(yī)院質量監(jiān)管三級體系

1.1 明確將“療效、費用、服務”確定為醫(yī)療質量管理目標 醫(yī)院樹立“患者至上、質量第一”的核心價值觀［1］，醫(yī)療服務第一要解決的是老百姓的病痛，所以療效、質量是第一位的，我們的目標:一般(普通)病例盡力解決能治好的病;疑難(特殊)病例建議患者進一步的診治，尋求更好的診治手段;治不好的病，盡力做好解釋工作，安慰、竭盡現代醫(yī)療技術，減輕病痛。費用是當今社會看病矛盾最突出的問題，我們換位思考“能省即省”，醫(yī)院嚴格控制床位周轉、縮短平均住院天數、術前等待時間、降低藥占比、提高三日確診率，嚴格“三合理”審查工作，有效控制費用及增長。服務是我們的專長，但我們更應關注的是用我們的專業(yè)、技能、知識為大家的健康服好務，不但是針對每一個患者，還要針對不同的群體，做好健康宣教、指導健康生活、規(guī)范康復鍛煉、疏導心理障礙。

1.2 強化全面質量管理意識 落實質量管理體系建設 成立以院長為組長的醫(yī)療質量管理委員會、學術專業(yè)委員會、院感管理委員會、輸血管理委員會、病案質量管理委員會等院級質量管理體系，在各委員會的統(tǒng)一組織、安排下，由醫(yī)務、護理、院感、總務具體實施醫(yī)院醫(yī)療質量管理中的各項工作;明確科主任為第一責任人的醫(yī)療質量管理小組，在日常的查房、病例討論、學術講座、手術審批工作落實質量管理與改進的措施［2］。

1.3 明確崗位職責 強化質量自我控制意識 公布住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任(主任醫(yī)師)自我質量控制要求;確定科室質量管理小組的質量監(jiān)管職責;確定了醫(yī)療質量管理部門(醫(yī)務處)的質量管理要點;確定醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組活動內容、督查方式、考評細則;分層次組織全體醫(yī)務人員進行學習、講解，不斷強化自我質量控制意識;明確考核評定標準，將考評結果與科室月(季)度考核、個人年度考核掛鉤，從而強化自我質量控制意識。

1.4 規(guī)范各項規(guī)章制度 明確考核標準與細則醫(yī)院頒布了《員工手冊》、《醫(yī)療規(guī)章制度與崗位職責》、《醫(yī)務人員行為、道德規(guī)范》、《醫(yī)務人員服務規(guī)范》、《醫(yī)院獎罰條例》等一系列標準與要求，讓工作有章可循，對違反規(guī)定者嚴格處理，將醫(yī)務人員的履行情況記入執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核檔案，與每二年一度的執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核直接掛鉤。

1.5 強化監(jiān)督與監(jiān)管 落實三級醫(yī)療質量管理體系中的“執(zhí)行”問題 執(zhí)行問題向來是最難的事，要落實執(zhí)行到位，科主任是關鍵，醫(yī)院組織多次的科主任職業(yè)管理的培訓會，醫(yī)務處組織多場法律、法規(guī)、醫(yī)療安全防范、醫(yī)療質量管理、規(guī)范病歷書寫等講座、學習，舉行多次的封存病歷、糾紛案例討論、上訴案件的舉證、模擬法庭答辯等演習，提高科主任質量管理意識，參觀醫(yī)學院附屬醫(yī)院三級醫(yī)療質量管理中關于科室質量管理部分，邀請朝陽醫(yī)院、協和醫(yī)院病案專家、質控專家來院講解質量控制要點與要求。日常工作中由醫(yī)務處、分管院長抓落實，強化督促與監(jiān)管、正確引導，并將科室質量管理列入科主任的年度考核，有效落實執(zhí)行難題。

2 “點、線、面”三結合的質量管理體系實踐

2.1 點的工作 (1)時間點:門診、急診、檢查、入院后、手術前、手術后、治療時、出院前、出院后;(2)時間段:值班時、查房時、搶救時、手術時、麻醉時、治療時、討論時、交接時、會診時等;(3)特殊用藥時:抗結核藥物應用時、激素使用時、特殊抗生素使用時、溶栓治療時、抗凝治療時、輸血時等等，嚴格掌握適應證與禁忌證，參照指南要求，落實臨床指征;(4)有創(chuàng)治療(檢查)時:胸穿、腰穿、骨穿、放置胸管、胃管、氣管插管、深靜脈置管、麻醉、手術、胃鏡、氣管鏡、腸鏡檢查時，要落實操作人員的資質，嚴格把握適應證與禁忌證，有效落實術前(操作前)的溝通與簽字手續(xù);(5)高費用時:高費用的檢查項目(CT、MRI、PET、SPECT、DSA 等等)、高費用的藥品(化療藥物、高檔次抗生素、血液制品等等)、高費用的植入材料(骨科固定耗材、介入用耗材、一次性使用材料等等)，所有高費用(指藥品單一品種超600元/日、檢查項目超1 000 元/次、耗材項目超2 000元/次)都必須有明確適應證，并在征得患者家屬同意，簽署知情同意書后方能實施，特殊搶救用藥、特殊患者除外，但必須向科主任、醫(yī)務處備案。所有點的工作，都應有明確的操作要求、操作程序、嚴格的適應指證、對操作者的要求以及涉及點工作的記錄要求、溝通要求與履行簽字手續(xù)的要求，落實在日常工作中，不斷規(guī)范日常診療行為，醫(yī)務處利用現代信息系統(tǒng)(電子病歷)進行實時監(jiān)控，及時反饋相關信息。

2.2 線的工作 (1)推行單病種管理與臨床路徑，參照衛(wèi)生部的公布常見疾病的臨床診斷、治療路徑，結合本院的實際情況，組織大家討論、修改，形成自己的固定模式，日常工作嚴格參照標準，篩選病例，入圍單病種和臨床路徑管理，從而規(guī)范了診療行為、提高了工作效率、減少差錯事故的發(fā)生，對于退出臨床路徑病例，做到指征明確、科內討論通過落實，從而吸取教訓;(2)嚴格病歷討論制度:危重病人討論、疑難病歷討論、特殊病歷討論、死亡病歷討論、重大手術病人術前討論等等，病歷討論是對前一階段治療、檢查的總結，也是對下一步檢查與治療提出建設性意見，提醒大家注意事項，告知風險與防范措施，死亡病歷是總結經驗教訓，積累臨床經驗，是我們日常督查工作的重點，也是提高醫(yī)療內涵質量的有效手段，首先規(guī)范形式、規(guī)范書寫格式、落實病例討論的對象與要求，落實各級醫(yī)生在討論中的參與，提高大家的意識，最后通過院內專家審閱，專家小組討論評定優(yōu)秀病例與示范病歷;(3)入庫病歷的終未質量管理:終未質量考核標準不變，考查科室的整體綜合質量，但對于個人的終未質量指標考評列入對個人的質量考評依據，發(fā)現問題及時反饋、組織科室討論、學習，及時整改;(4)臨床經驗的積累:積極鼓勵年輕醫(yī)務人員撰寫綜述、報道特殊病例、要求各科室每年完成1～2 篇專案總結、經驗性文章，以不斷積累病例，豐富臨床經驗。

2.3 面的工作 (1)科內質量控制小組活動:以科主任為核心的科內質量控制小組的活動是保證醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要環(huán)節(jié)，科主任從日常工作、院內專項檢查、及特殊病例討論中獲得質量管理中存在的缺陷問題，抓落實、舉措施、保整改;(2)全院性的質量管理小組活動:以專項檢查為主，由醫(yī)務處組織各科的醫(yī)療質量管理小組成員對各科室交叉進行病歷質量、輸血管理、溝通記錄、處方管理、抗生素合理使用、手術審批、毒麻藥品管理、圍手術期管理、科內業(yè)務學習、科內質量控制的完成情況等專項檢查，發(fā)現問題、及時反饋，同時也提高了科內質控檢查的能力;(3)動態(tài)學科建設規(guī)范與發(fā)展:每年組織大家總結科室業(yè)務發(fā)展情況、專業(yè)技能提高情況、分析學科地位，認真參照江蘇省等級醫(yī)院評審標準，找差距、想辦法，舉行院內的重點學科的評審工作，對有條件申報市級重點?？频目剖掖罅Ψ龀郑e極創(chuàng)造條件，對申報、評審成功的進行獎勵;(4)提高人員隊伍素質、合理調整結構:積極、有計劃地選送各科專業(yè)骨干人員進行外出進修、學習，提高專業(yè)技能，有效聯系省內外的知名專家來院手術指導、業(yè)務講座、病例討論、疑難病會診，不斷提高科內醫(yī)務人員的素質，合理調整人員結構。

1 李曉康，李媛，王冠英.“1.2.3”醫(yī)療質量管理控制體系實踐研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2012，1(1):20-21.

2 王猛，葉春林，楊龍.科學謀劃 多措并舉 全面提升醫(yī)療質量管理水平［J］.西南軍醫(yī)，2010，11(6):1192-1193.