丹陽市發(fā)展社區(qū)重性精神疾病管理的啟示

唐愛玲 宗 俊 陸 慧 陳連生

1 基本情況

丹陽總面積1059 平方公里，轄14 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道。常住人口96 萬人。農(nóng)村居民年人均純收入達1.34 萬元，基本醫(yī)療參保率為98.0%。2008 年重性精神疾病的檢出率為0.78‰，在冊748 名患者中病情顯好率不到80%。當年無專項重性精神疾病管理經(jīng)費投入，全市僅有3 名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師;全市3 名精防工作人員中僅有1 名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。根據(jù)衛(wèi)生部等七部委《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導意見》的要求［1］，加強社區(qū)重性精神疾病管理工作的規(guī)范化、科學化、法制化管理，是確保社會穩(wěn)定和地方經(jīng)濟發(fā)展的主要工作之一。2011～2013年丹陽市在世行貸款/英國政府贈款江蘇農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(衛(wèi)XI 項目)的支持下，開展了系列項目活動，重點加強區(qū)域精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的社區(qū)服務(wù)職能，建設(shè)綜合救助機制，致力于重性精神疾病縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治、規(guī)范化管理的目的。本研究總結(jié)了丹陽市的項目經(jīng)驗，并初步評估了試點地區(qū)的防治效果，論證了創(chuàng)新經(jīng)驗的機制。

2 主要做法

2.1 建立縣、鄉(xiāng)、村三級綜合防治模式

2.1.1 制定以社區(qū)為基礎(chǔ)的三級綜合防治模式方案。丹陽市強調(diào)建立政府領(lǐng)導、部門合作、社會參與的精神衛(wèi)生工作機制和以精神疾病預(yù)防控制機構(gòu)為主體、醫(yī)療機構(gòu)為骨干、村委會(社區(qū))為基礎(chǔ)、家庭為依托的精神疾病預(yù)防控制體系，加強重點精神疾病的治療、康復(fù)及重點人群的心理行為問題干預(yù)，減少精神障礙的發(fā)生;堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理的精神衛(wèi)生工作方針，積極開展精神疾病患者救治救助，完善精神疾病患者監(jiān)護網(wǎng)絡(luò);將防控工作納入法制化、科學化、規(guī)范化的軌道，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療、早康復(fù)”，有效預(yù)防和控制精神疾病患者肇事肇禍行為發(fā)生，保障人民群眾的身體健康和生命財產(chǎn)安全，確保全市社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。

2.1.2 建立點對點技術(shù)指導小組。主要由丹陽市精神病防治院所有8 名醫(yī)生(其中6 名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師)根據(jù)服務(wù)人口數(shù)，分片包干到人對全市14 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道提供技術(shù)指導和精神衛(wèi)生服務(wù)。以期在短期內(nèi)彌補目前以往社區(qū)隨訪管理員在患者發(fā)現(xiàn)、規(guī)范管理、隨訪服務(wù)工作中能力不足的問題。點對點技術(shù)指導加強了隨訪管理的及時性和準確性，為精神疾病的三級預(yù)防提供了可靠的信息基礎(chǔ)，還承擔了精神衛(wèi)生三級預(yù)防的重要職能。

一是做好一級預(yù)防——精神衛(wèi)生知識的宣傳。精神衛(wèi)生知識的認知度是開展精神衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，也是一級預(yù)防的關(guān)鍵。丹陽市精神病院指導各鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過入戶發(fā)放宣傳資料、重點人群心理教育、世界精神衛(wèi)生日廣場義診宣傳活動、廣播、電視等途徑進行精神衛(wèi)生知識的宣傳教育活動。降低患者及其家屬的病恥感，提高他們對于重性精神疾病的應(yīng)對能力，倡導社區(qū)居民(村民)對已經(jīng)患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關(guān)心，平等對待病人，提高公眾早期識別心理障礙的能力，引導公眾關(guān)注心理健康，積極了解心理障礙的相關(guān)知識，改善人們對心理障礙的偏見，及時就醫(yī)，把疾病控制在萌芽狀態(tài)，預(yù)防精神障礙的發(fā)生。

二是做好二級預(yù)防——建立雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)生第一時間與點對點小組精神科醫(yī)師聯(lián)系，可迅速為精神疾病患者提供方便快捷的轉(zhuǎn)診治療綠色通道，點對點技術(shù)小組也能將出院患者的信息和隨訪工作及時下移到社區(qū)，真正實行雙向轉(zhuǎn)診制度。發(fā)揮了精神病防治機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生和康復(fù)服務(wù)機構(gòu)的作用，為患者提供完整的治療康復(fù)服務(wù)。雙向轉(zhuǎn)診的具體實施包括確定雙向轉(zhuǎn)診對象，即患有精神疾病的常住人口及知情同意參加重性精神疾病管理的患者。雙向轉(zhuǎn)診的疾病種類，即患有各類重性精神疾病，各類軀體疾病所致精神障礙，各類物質(zhì)依賴所致精神障礙及因精神活動和社會功能明顯受損的其他精神障礙等。雙向轉(zhuǎn)診的指征即各類精神疾病發(fā)作期有嚴重的幻覺、妄想、精神運動性興奮、思維障礙、暴力攻擊傾向有自殺自傷企圖、嚴重的藥物副反應(yīng)必須住院治療的患者及社區(qū)“關(guān)鎖”的精神疾病患者等，或精神癥狀穩(wěn)定能參加社區(qū)康復(fù)訓練的患者。

三是做好三級預(yù)防——點對點技術(shù)小組和社區(qū)醫(yī)生加強對社區(qū)易肇事肇禍精神病患者的及時監(jiān)管及處置。精神病的復(fù)發(fā)，易危及自身或危害公共安全，對危險性評估3 級以上患者實行嚴密監(jiān)管。發(fā)現(xiàn)有發(fā)生傷害自身、危害他人安全行為，或有傷害自身、危害他人安全危險的情況時，在保證安全的同時立即采取措施予以制止，并及時匯報公安部門配合將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神疾病的診斷或治療。

2.2 建立綜合救助和社會支持機制 丹陽市從多渠道解決貧困精神病患者醫(yī)療和生活困難問題。2008 年以來對部分貧困患者提供免費服藥(400元/人/年)和免費住院治療(約2 000～3 500 元/人/年)。醫(yī)保部門對參加新農(nóng)合保險的精神病患者，實行定點醫(yī)院救治保險90%。醫(yī)療費用之外，市殘聯(lián)對精神殘疾二級以上患者每月予以450 元生活補助，民政部門對農(nóng)村五保供養(yǎng)對象的嚴重精神障礙患者，以及城市中無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的嚴重精神障礙患者予以最低生活保障救助。切實解決重性精神疾病患者的疾病負擔。為提高患者在社區(qū)的社會支持，項目活動在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)成立村級“關(guān)愛小組”，對轄區(qū)內(nèi)患有重性精神疾病的困難戶、五保戶提供免費服藥和生活幫助。

2.3 加強基層精神衛(wèi)生隊伍建設(shè) 丹陽市近3 年來對精神醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓采取請進來走出去等多種形式。開展專題講座3 次，參加各類培訓班4 次，學術(shù)交流3 次等。對基層精防人員每年開展3 次集中培訓，對精神科基礎(chǔ)知識，重性精神疾病管理規(guī)范等內(nèi)容進行講解。本年度已完成培訓3 次，參加培訓人員共達142 人次。通過培訓，從根本上提高重性精神病患者管理治療水平和服務(wù)能力。

2.4 加強基層精神衛(wèi)生公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期或年度進行考核，考核臺賬資料、信息錄入及各類報表上報等情況。工作實績和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效掛鉤。

3 取得成效

3.1 通過宣傳 重點人群防治知曉率較高 2013年開展廣場宣傳咨詢1 次，咨詢?nèi)舜螖?shù)百人，記者專題采訪二次，發(fā)放健康處方數(shù)萬張，《精神衛(wèi)生法》宣傳資料2 萬余張，在專業(yè)精防醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立心理咨詢門診，2013 年咨詢?nèi)藬?shù)800 多人次，涉及兒童行為問題、青少年違紀行為、各類精神障礙、中學生心理干預(yù)和老年人心理不適應(yīng)等方面，關(guān)于精神疾病是否能結(jié)婚、是否能生育方面的咨詢服務(wù)10 多人次，維持治療和服藥咨詢80 多人次，能否工作及工作能否適應(yīng)的咨詢服務(wù)40～50 人次。2013 年年初試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)知曉率基線調(diào)查結(jié)果為19%，通過發(fā)放入戶宣傳資料、重點人群心理教育、世界精神衛(wèi)生日廣場義診等精神衛(wèi)生宣傳活動，11 月份試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)知曉度調(diào)查結(jié)果為82%。

3.2 通過規(guī)范化管理和三級綜合預(yù)防模式方案實施 提高了檢出率和治療率 2013 年檢出并上報省系統(tǒng)重性精神疾病患者2 823 例，檢出率2.94‰，(2012 年檢出患者2 398，檢出率2.49‰)。2013 年以來符合轉(zhuǎn)診要件的上轉(zhuǎn)重性精神疾病患62 人，下轉(zhuǎn)重性精神疾病患者56 人，病情穩(wěn)定率(包括基本穩(wěn)定患者)97.8% (2012 年82%)，治療率61%(2012 年38%)。

3.3 通過費用減免 使重性精神病人得到及時治療 2008 年分別對100 名和81 名貧困患者提供免費服藥(400 元/人/年)和免費住院治療(約3 050元/人/年)，2013 年免費服藥覆蓋面提高到225 名比2008 年增加125 名;2013 年新增免費化驗人數(shù)1 730人，減免費用達到200 元/人/年。住院減免的人數(shù)(49 人)比2008 年減少了40%，人均減免費用(約2 350 元/人/年)降低了約700 元?？梢?，減免政策鼓勵患者更多在社區(qū)進行康復(fù)和治療。醫(yī)保方面，2013 年門診報銷人數(shù)20 988 人，比2008 年增加近3 倍;2013 年實現(xiàn)門診人均108 元的費用報銷減免。住院報銷減免方面人均16 467 元，比2008 年可報銷費用增加2.2 倍。2013 年進一步發(fā)展社會關(guān)愛，針對那些流浪街頭“關(guān)鎖”對象等給與及時治療和監(jiān)管，這對穩(wěn)定社會環(huán)境，繁榮地方經(jīng)濟提供了一定的保證。

4 幾點體會

4.1 充分發(fā)揮地區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)骨干力量為社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)提供技術(shù)支持［2］丹陽市在干預(yù)中重視發(fā)動精神科醫(yī)生，專業(yè)人員與社區(qū)醫(yī)生結(jié)成對子，使專業(yè)醫(yī)生在精神衛(wèi)生健康教育、患者篩查檢出、雙向轉(zhuǎn)診、重點人群干預(yù)等方面都能起到積極的作用，緩解了基層精神衛(wèi)生人員數(shù)量和能力不足的問題［3］。而點對點技術(shù)小組的建立需要得到精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的支持，目前臨床上精神科醫(yī)生不足，如何使其能走出醫(yī)院，主動服務(wù)社區(qū)。在這方面丹陽市精神病防治院給予了項目更多的支持。為保證這項策略的可持續(xù)性，在進一步的發(fā)展過程中，需要加強對基層精神衛(wèi)生人力資源的開發(fā)［4］，給予從事基層工作的精神科醫(yī)務(wù)人員明確合理的激勵措施等。

4.2 減輕貧困精神病患者的疾病負擔 有利于提高患者的治療率和病情的穩(wěn)定 丹陽市的實踐經(jīng)驗證明，可以從政府財政、醫(yī)院減免、醫(yī)療保險、殘聯(lián)救助和慈善基金等多種渠道解決精神病患者的醫(yī)療和生活費用負擔。隨著傾斜門診(免費服藥、免費檢查)的減免力度加大［5］，丹陽市患者的治療率超過了《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2012-2015 年)(征求意見稿)》中規(guī)定的60%的水平。這項策略的推廣，需要地區(qū)盡可能開發(fā)重性精神病患者康復(fù)治療相關(guān)部門提供可持續(xù)的資金援助。并在政府的領(lǐng)導下，合理規(guī)劃對真正貧困的患者提供適當、及時的補償包，提高救助的公平性和可及性。

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