祛風通絡方治療兒童咳嗽變異性哮喘

宋辰斐，：夏以琳

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

兒童咳嗽變異性哮喘是一種特殊的哮喘，僅以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，并未出現(xiàn)喘憋的癥狀，其咳嗽多在入睡前與清晨醒后明顯且集中，夜間起夜時亦咳[1]。臨床上常誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、咽源性或喉源性咳嗽而延誤治療。夏師認為，本病是慢性咳嗽中的一種特殊類型，病因以風邪為主導，治療應用祛風通絡法，臨床使用經(jīng)驗方“祛風通絡方”治療此病，頗具效驗。

1 病因病機

兒童咳嗽變異性哮喘歷代無確切中醫(yī)命名，因其癥狀以咳嗽為主，多將其歸為“咳嗽”的范疇，且兼有“久咳”“頑咳”“干咳”等病名的特征[2]。其病位在肺，且與肝脾腎密切相關?！秲?nèi)經(jīng)》中說道：“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰?！陛^多醫(yī)家都將外感風邪作為本病的主要病因，風邪乃外感六淫之首，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)·玉機真臟論》所云：“是故風者，百病之長也。今風寒客傷于人……弗治，病入舍于肺……發(fā)咳上氣。”[3]肺本為嬌臟，風邪外犯，極易受邪?！端貑枴ぬ庩柮髡摗芬嘣疲骸皞陲L者上先受之”。外風最易侵犯上焦，而伏于肺絡。且“風善行而數(shù)變”，風邪致病大多有起病快、變化迅速等特點。本病?？梢蚋忻啊⒗淇諝?、灰塵、油煙等外因誘發(fā)或加重，且對外邪反應敏感，起病迅速，此二點皆證明了本病的病因確與風邪相關。

夏師的不同之處在于遣方用藥時兼顧內(nèi)風的治療。夏師認為，本病的主要病因雖為風邪，但風邪尚有內(nèi)風和外風之別。其病機與一般咳嗽的外風侵襲肺衛(wèi)之表不同，本病的病機為患兒內(nèi)有宿邪，再遇外風，內(nèi)外合邪而最終導致本病的反復發(fā)作，遷延不愈，內(nèi)風與外風應當并重，此二者皆是本病的治療關鍵。如外風不入里，內(nèi)無留邪則病邪來去迅速，不致遷延不愈；若僅有內(nèi)風而無外風相引，則無遇感引發(fā)，時輕時重之表現(xiàn)。小兒的氣機調(diào)暢與肝肺密切相關，肝主升，肺主降，肝升肺降相濟才能維持氣機的平衡。小兒一旦外風入里，同氣相求，內(nèi)外相引，則致肝肺氣機失調(diào)。“肝逆則諸氣皆逆”，肺的肅降功能失常，引動肺氣上逆，氣道攣急而發(fā)為咳嗽。

六淫之邪存于自然之中，小兒每遇季節(jié)交替或環(huán)境變化則可感受外風致病。然內(nèi)風的形成有所不同，夏師認為，患兒的內(nèi)風與小兒的體質有關，小兒體質敏感，肝氣本就易動，“肝常有余”，易形成內(nèi)風。結合經(jīng)絡理論，即可從患兒常出現(xiàn)的眼睛紅癢、鼻塞噴嚏、咽癢、刺激性咳嗽等癥狀來解釋。因足厥陰肝經(jīng)起于足大趾沿足背內(nèi)側向上進腹，屬肝絡膽，向上通過橫膈，分布于脅肋部，向上繞咽喉進入鼻咽部。有一分支穿過橫膈，向上流注于肺，與手太陰肺經(jīng)相接。以上癥狀所表現(xiàn)的部位均為足厥陰肝經(jīng)循行之所，由此推斷此類癥狀可由肝風引起，印證了內(nèi)風致病的病機。除此之外，內(nèi)風也可由外風內(nèi)傳。因風性走竄留戀，加之小兒肺脾之氣較虛，腠理不固，一旦感受外風，易入里內(nèi)伏于肺。風邪又易與寒、熱、痰、瘀等邪夾雜，入內(nèi)痹阻肺絡，使本病的治療更為復雜。

因此，夏師主張祛風通絡相結合，外祛風邪，內(nèi)通肺絡，內(nèi)外合治，增強療效。

2 臨證體會

咳嗽變異性哮喘的病因病機特殊，遣方用藥上也必須根據(jù)臨床經(jīng)驗斟酌再三，方可切中病機，藥到病除。 余師夏以琳師從上海市名老中醫(yī)邵長榮教授，繼承并發(fā)揮其師平肝止咳的學術思想，并用于兒科臨床。認為本病一旦有癢感，隨即劇咳，不能自止的臨床表現(xiàn)與風證“風盛則癢”“風盛則攣急”的特性相符[4]。且咳嗽為氣機失調(diào)的表現(xiàn)，而氣機的調(diào)暢又與肝肺密切相關，因此以“祛風通絡，治肝止咳”為治療大法，臨床選用“祛風通絡方”治療此類頑固性咳嗽，頗具效驗[5]。

“祛風通絡方”中藥味甚多，因小兒“肝常有余”，易成內(nèi)風，故此方注重治風止咳，于祛風通絡解痙的蟲類藥之中加入宣肺理氣之品，強調(diào)風邪去、氣機調(diào)、肺絡通則咳嗽自止。臨床試驗[6]證明，疏風活血藥物中，風藥對此病確有療效。此方由地龍、僵蠶、蜂房、麻黃、桔梗、紫蘇梗、百部、半夏、黃芩、射干、桃仁、甘草等組成。方中麻黃能宣通肺氣、解痙平喘，又具疏風發(fā)表之功；地龍能祛風通絡、解痙治咳；僵蠶即可祛外襲之風邪，又可熄內(nèi)動之肝風，還可緩急止痙。三藥共為君藥，祛風宣肺，通絡止咳。鼻咽喉為肺之門戶，風邪襲肺，肺氣失調(diào)等均可影響鼻咽喉，患兒常有鼻塞、咽喉不適的表現(xiàn)。蜂房能祛風攻毒，散腫止痛，方中用之以祛風通竅，改善鼻癢鼻塞癥狀；射干能清熱解毒，消痰利咽，可緩解咽部不適；兼有黃芩能清上焦之火，瀉肺中伏邪，此三藥共助祛風通絡，清熱解毒，是為臣藥。諸咳不離肺，咳嗽乃肺氣上逆的表現(xiàn)，治療必調(diào)肺氣，務使其升降平衡。桔梗能宣肺祛痰利咽，且為肺經(jīng)引經(jīng)藥，能攜領諸藥至病所；蘇梗能理氣寬中，可調(diào)暢三焦之氣，增強調(diào)肺氣之效。風邪易與寒熱痰瘀等邪夾雜，且小兒體質嬌嫩，變化迅速，病情復雜，痰瘀內(nèi)阻于里，痹阻肺絡，故加用半夏、百部化痰止咳，桃仁活血祛瘀，配合蟲類藥之力搜風通絡，祛除伏痰，此五藥共為佐藥。甘草和中，緩急止咳，為使藥調(diào)和諸藥。此方配伍得當，可奏祛風通絡，化痰止咳之功。臨床應用時當輕清靈活，根據(jù)患兒癥狀隨時調(diào)整，療效甚佳。

3 病案舉例

徐某，男，6歲。2013年6月1日初診?；純河讜r有濕疹史，近1年來反復咳嗽，以夜間為重，偶見氣促，曾服用阿奇霉素、頭孢等抗感染藥物治療，癥狀無明顯緩解，服用氯雷他定、順爾寧可緩解癥狀。近來發(fā)作頻繁，服抗過敏藥后雖可緩解癥狀,但每1～2周發(fā)作1次?；純壕驮\時咳嗽咯痰，痰量少色白，質黏難咯出，伴鼻癢，噴嚏，鼻涕較多，自汗盜汗，胃納略差，小便調(diào),大便2 d一行，質軟。舌紅，苔白膩。查體：咽略紅，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。查血常規(guī)：白細胞6.76×109/L，中性粒細胞百分比37.9%，嗜酸性粒細胞百分比5.6%，CRP 0.50 mg/L，血IgE 401 IU/mL，較正常偏高。血過敏原示粉塵螨、霉菌、雞蛋白、牛奶過敏。呼吸道局部分泌型IgA正常?；純鹤C屬外感風邪，痰濁內(nèi)蘊,治擬“祛風通絡，化痰止咳”，方用自擬方“祛風通絡方”加減。藥物組成:麻黃6 g，僵蠶6 g，地龍9 g，蟬蛻9 g，蜂房6 g，辛夷9 g，旋覆花9 g，杏仁9 g，射干9 g，半夏9 g，百部9 g，紫蘇梗9 g，前胡9 g，柴胡9 g，桔梗6 g，黃芩9 g，甘草9 g。7劑，水煎服。2診：患兒服用上方后夜間咳嗽咯痰明顯減少，無喘促，鼻癢流涕減輕，夜寐轉安。胃納欠佳，汗出仍多，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄膩?；純和怙L漸去，內(nèi)邪尤存，擬進一步健脾化痰。上方減麻黃、旋覆花、僵蠶、蜂房，加用陳皮6 g,茯苓9 g。7劑，水煎服。3診:患兒咳嗽止，無鼻癢流涕，夜寐安穩(wěn)，納尚可，汗多，二便調(diào)暢。因患兒病程纏綿，衛(wèi)表不固，脾運無力，痰濕夾雜，故治擬益氣固表，培土生金。予太子參9 g，茯苓9 g，白術9 g，陳皮6 g，半夏6 g，白扁豆9 g，山藥9 g，薏苡仁9 g，炒谷芽9 g，炒麥芽9 g，枳殼6 g，白芍9 g，防風6 g，黃芩9 g，麻黃根15 g，甘草6 g。7劑，水煎服。

按:患兒體內(nèi)素有伏邪痹阻肺絡，衛(wèi)表不固導致外風入侵，內(nèi)外相引，引動伏邪致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。先以祛風通絡方外祛風邪，內(nèi)通肺絡，風邪去、肺絡通，則癥自平。脾為生痰之源，脾虛致痰濕內(nèi)生，2診繼續(xù)健脾益氣以杜痰源；肺為華蓋，風邪外襲，首先犯肺，若肺氣虛衰，門戶失守，外邪即可入里。3診注重健脾養(yǎng)肺，培土生金，益氣固表。衛(wèi)表固則外御入侵之風，內(nèi)邪祛則內(nèi)無可引之邪，風邪既去，肺絡通暢，咳喘自平。

4 結語

“祛風通絡方”的臨床療效得益于“祛風通絡，治肝止咳”的學術思想。方中蟲類藥能發(fā)揮走竄通達之性，搜風通絡之功，用以行氣活血、化痰散結，內(nèi)除頑固伏邪，外祛易感之風。且現(xiàn)代藥理研究證明，蟲類藥多具有抗過敏，解除痙攣的作用，因此對咳嗽變異性哮喘所表現(xiàn)的癥狀能起到很好的緩解作用。除此之外，夏師認為，咳嗽變異性哮喘患兒應當在生活起居上調(diào)適，患兒應當盡量避免情緒刺激，如查出過敏源則應盡量遠離。服用中藥除緩解癥狀外亦可減少發(fā)作，可在無癥狀時堅持中藥調(diào)理。

[1]周靜冬,馮曉純,李勁松,等.淺議咳嗽變異性哮喘的發(fā)病時間[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(11):1491-1492.

[2]宋艷玲,郁曉維.小兒咳嗽變異性哮喘的中西醫(yī)治療研究[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(7):568-569.

[3]李彥軍,馬淑然,肖延齡,等.論風邪在過敏性哮喘發(fā)病機制中的重要作用[J].上海中醫(yī)藥雜志,2010,44(10):47-49.

[4]張穎,張曉丹,施紅.邵長榮治療咳嗽變異型哮喘的經(jīng)驗[J].中醫(yī)文獻雜志,2011,29(5):40-42.

[5]高紅勤.邵長榮治療咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2011,52(13):1098-1099.

[6]奚曉英.疏風宣肺活血平喘法治療咳嗽變異性哮喘62例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(9):916-917.