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    兩種肺隔離裝置在可疑困難氣道患者中的應(yīng)用

    2014-04-15 05:46:58郭燕芬韓超劉倩江文杰顧達(dá)民葛志軍
    關(guān)鍵詞:單肺雙腔聲帶

    郭燕芬,韓超,劉倩,江文杰,顧達(dá)民,葛志軍

    (江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院麻醉科,江蘇宜興214200)

    兩種肺隔離裝置在可疑困難氣道患者中的應(yīng)用

    郭燕芬,韓超*,劉倩,江文杰,顧達(dá)民,葛志軍

    (江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院麻醉科,江蘇宜興214200)

    目的:探討可疑困難氣道患者合適的肺隔離裝置的選擇。方法:選擇行單肺通氣的可疑困難氣道患者30例,隨機(jī)分為2組(每組15例),分別使用雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器行肺隔離術(shù),觀察插管定位成功率、插管時間;當(dāng)插管失敗則換用另一種肺隔離裝置,記錄插管成功情況和時間,若兩種方法都失敗則放棄單肺通氣。術(shù)后拔管時通過纖支鏡觀察聲帶損傷情況。結(jié)果:雙腔支氣管導(dǎo)管組中有5例插管成功,平均用時(197±35)s,10例失敗后改用支氣管阻塞器成功8例,平均耗時(244±39)s,放棄2例;支氣管阻塞器組插管成功11例,平均用時(232±41)s,4例改用雙腔支氣管導(dǎo)管成功1例,平均耗時(208±46)s,放棄3例。術(shù)后使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者(19例)中發(fā)現(xiàn)15例出現(xiàn)聲帶損傷,發(fā)生率為78.9%,而未使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者(11例)中僅有3例出現(xiàn)聲帶損傷,發(fā)生率為27.3%(P<0.05)。結(jié)論:對于可疑困難氣道患者,支氣管阻塞器成功率高,并發(fā)癥少,是行肺隔離的首選。

    雙腔支氣管導(dǎo)管;支氣管阻塞器;肺隔離術(shù);單肺通氣

    胸科手術(shù)中常使用肺隔離技術(shù)以獲得手術(shù)視野和提供單肺通氣。雙腔支氣管導(dǎo)管和支氣管阻塞器是施行肺隔離的主要裝置,許多研究都證實(shí)兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[1],但這些研究的研究對象沒有針對特定人群,因而說服力不夠。本研究選擇需行左側(cè)支氣管插管或阻塞的可疑困難氣道患者,分別使用上述兩種不同的肺隔離裝置,觀察插管或封堵成功情況及術(shù)后聲帶損傷程度,探討適合可疑困難氣道患者單肺通氣的肺隔離裝置的選擇。

    1 對象與方法

    1.1 病例

    選擇擬行左側(cè)支氣管插管或阻塞的胸科手術(shù)患者共30例,ASAⅠ~Ⅱ,術(shù)前評估中氣道Mallampati分級為Ⅲ~Ⅳ級。其中,男23例,女7例,年齡18~77歲,體質(zhì)量48~83 kg,食管癌根治術(shù)13例,肺癌根治術(shù)3例,胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)9例,胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例。將患者隨機(jī)分成雙腔支氣管導(dǎo)管組(雙腔導(dǎo)管組)和支氣管阻塞器組(阻塞器組),每組各15例。

    1.2 方法

    患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率、心電圖。全麻誘導(dǎo)予咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg,丙泊酚1 mg/kg,維庫溴銨0.15 mg/kg,芬太尼0.5 μg/kg。誘導(dǎo)后3 min由胸外麻醉經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師行氣管插管。雙腔導(dǎo)管組均使用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管(美國TFX公司),在直接喉鏡直視下插入,通過聲門后拔出管芯向左旋轉(zhuǎn)90度,繼續(xù)插入直至遇到輕微阻力,然后使用纖支鏡調(diào)整至合適位置;阻塞器組使用國產(chǎn)支氣管阻塞器(深圳維力公司),先插入8.0或8.5單腔氣管導(dǎo)管,然后經(jīng)過導(dǎo)管口置入纖支鏡,在鏡下插入阻塞器至左側(cè)支氣管,調(diào)整位置,將氣囊充氣后于隆突處看見左側(cè)支氣管內(nèi)阻塞器氣囊邊緣的藍(lán)色標(biāo)志線且不形成突出的氣囊疝時,退出纖支鏡,固定支氣管阻塞器。記錄成功插管例數(shù)及插管時間(從置入喉鏡時開始計時,當(dāng)插管完成或失敗放棄時終止)。如果按上述方法不能成功插管,則換用另一種肺隔離裝置按操作規(guī)范再次插管,記錄換插后成功例數(shù)及插管時間。若插管再次失敗則放棄單肺通氣,僅置入單腔氣管導(dǎo)管。所有患者改變體位后,再次用纖支鏡檢查,確認(rèn)支氣管導(dǎo)管或阻塞器位置準(zhǔn)確,保證肺隔離效果良好。手術(shù)過程中使用維庫溴銨、芬太尼和七氟醚維持麻醉深度,術(shù)畢雙腔導(dǎo)管組換單腔氣管導(dǎo)管,阻塞器組拔除支氣管阻塞器后均送胸外科ICU。當(dāng)患者符合拔管指征時,使用纖支鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管口在拔管同時觀察聲帶損傷情況。

    1.3 統(tǒng)計分析

    采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、單肺通氣時間)均無明顯差異(表1)。兩組患者插管成功情況及插管時間見表2,使用支氣管阻塞器所耗時間略長于使用雙腔支氣管導(dǎo)管,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組中各有2例使用兩種肺隔離裝置后失敗。每組首次使用肺隔離裝置時,阻塞器組(使用支氣管阻塞器)插管成功率明顯高于雙腔支氣管導(dǎo)管組(P<0.05),而當(dāng)?shù)谝环N肺隔離裝置失敗換用另一種裝置后,雙腔導(dǎo)管組(使用支氣管阻塞器)成功率也高于阻塞器組(使用雙腔支氣管導(dǎo)管),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者插管失敗原因見表3。導(dǎo)管組失敗多由于聲門顯露不佳或不能通過聲門所致。兩組患者纖支鏡下聲帶損傷情況見表4。在所有使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者(n=19)中有15例出現(xiàn)聲帶損傷(包括聲帶水腫和出血),發(fā)生率為78.9%,明顯高于未使用過雙腔支氣管導(dǎo)管患者的27.3%(3/11,χ2=7.75,P<0.05)。所有使用過支氣管阻塞器的患者(25例)中出現(xiàn)聲帶損傷16例,發(fā)生率為64.0%,未使用過支氣管阻塞器的患者(5例)中有3例出現(xiàn)聲帶受損,發(fā)生率60%,兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.03,P>0.05)。

    3 討論

    雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管阻塞器是實(shí)現(xiàn)肺隔離的主要手段[2]。一般認(rèn)為雙腔支氣管導(dǎo)管插管迅速,隔離效果好[3],但對于困難氣道和氣管解剖變異的患者,常因其結(jié)構(gòu)的固有缺陷而致隔離失敗或氣道損傷[4-5];而支氣管阻塞器插管相對容易,只需插入普通單腔氣管導(dǎo)管,但肺萎陷速度稍慢,分泌物吸引清除效果較差,而且由于手術(shù)操作的影響,尤其在右側(cè)支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞氣囊的移位[6]。因而,在本研究中僅施行左側(cè)支氣管插管或阻塞,以避免可能的解剖異常對研究結(jié)果的影響。

    目前臨床上對這兩種肺隔離裝置的選擇并無明確的、正式的使用指南。本研究針對術(shù)前評估氣道Mallampati分級為Ⅲ~Ⅳ級的患者,對比兩組使用不同肺隔離裝置插管成功率和聲帶損傷發(fā)生情況,探討可疑困難氣道患者肺隔離裝置的選擇。參與我們研究的麻醉醫(yī)師均有豐富的胸外麻醉經(jīng)驗(yàn),所有成功插管時間在190~270 s,與國外報道相近[7],不同裝置之間并無明顯差異,排除了麻醉醫(yī)師技術(shù)因素對插管成功率的影響。研究中我們發(fā)現(xiàn)使用雙腔支氣管導(dǎo)管插管成功率低,失敗后改用支氣管阻塞器大多成功;而使用支氣管阻塞器插管成功率高,失敗后改用雙腔支氣管導(dǎo)管成功率并未升高。這個結(jié)果表明對于可疑困難氣道患者支氣管阻塞器是最佳選擇,可以提高插管成功率。分析雙腔支氣管導(dǎo)管高失敗率原因,絕大部分是聲門顯露不佳或不能通過聲門,故我們認(rèn)為術(shù)前評估氣道分級Ⅲ~Ⅳ級的可疑困難氣道患者客觀存在解剖顯露難題,這正是管徑較粗、質(zhì)地較硬的雙腔支氣管導(dǎo)管插管失敗的主要原因。另外,我們對使用過兩種不同裝置后聲帶損傷的患者進(jìn)行分析,雖然在曾使用支氣管阻塞器者和未使用者都有較高的聲帶損傷發(fā)生率,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮其高發(fā)率與困難氣道相關(guān);而曾使用過雙腔支氣管導(dǎo)管的患者明顯高于未使用者,說明雙腔支氣管導(dǎo)管是引起聲帶損傷高發(fā)的主要原因。

    綜上所述,對于術(shù)前評估氣道Mallampati分級為Ⅲ~Ⅳ級的可疑困難氣道患者,使用支氣管阻塞器插管成功率高,聲帶損傷并發(fā)癥少,是行肺隔離的首選。

    [1] 曹春芳,沈江,周燕,等.支氣管阻塞器在單肺通氣中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(3):347-348.

    [2] Campos JH,Reasoner DK,Moyers JR.Comparison of a modified double-lumen endotracheal tube with a singlelumen tube with enclosed bronchial blocker[J].Anesth Analg,1996,83(6):1268-1272.

    [3] Benumof JL.Difficult tubes and difficult airways[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1998,12(2):131-132.

    [4] Yüceyar L,Kaynak K,Cantürk E,et al.Bronchial rupture with a left-sided polyvinylchloride double-lumen tube[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(5):622-625.

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    [6] 夏書江,王炎,郭春年,等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)支氣管阻塞器在單肺通氣中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24(4):342-343.

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    R616.5

    B

    1671-7783(2014)06-0532-03

    10.13312/j.issn.1671-7783.y140172

    *:通訊作者,E-mail:hanchao422@sina.com

    2014-06-12 [編輯]陳海林

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