肥胖癥患者袖狀胃切除術的飲食護理與指導

潘瑩瑩，談錦艷，儂宇琴，陳雯，李慧，卓光鉆

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 微創(chuàng)外科，上海 200433；2.梅山醫(yī)院 婦產科，江蘇 南京 210039）

隨著社會發(fā)展及人們生活方式的改變，肥胖癥的發(fā)病率逐年升高。而肥胖相關的合并癥如2型糖尿?。╰ype 2diabetes mellitus，T2DM）、高血壓病、高血脂等代謝性疾病的發(fā)生率也顯著增加，嚴重威脅人們的健康。近年來，腹腔鏡下袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖癥及2型糖尿病等代謝性疾病已獲得廣泛認同，然而目前國內對LSG患者的管理，尤其是圍術期及術后的飲食護理及指導仍非常不規(guī)范。本文總結了82例實施LSG的肥胖癥患者的飲食護理經驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在我科行LSG的肥胖癥患者共82例，男33例、女49例，年齡15～52歲，平均（31.21±9.85）歲；體質量74～188kg，平均（120.75±29.01）kg；體質指數(shù)（body mass index，BMI）32.63～59.34，平均41.79±6.88。其中合并2型糖尿病36例，高血壓病13例，脂肪肝31例，關節(jié)退行性變11例，睡眠呼吸暫停綜合征14例，高尿酸血癥11例，充盈性尿失禁1例；女性患者中合并月經紊亂者23例。手術方法按鄭成竹等制定的《中國肥胖病外科治療指南（2007）》［1］、《中國糖尿病外科治療專家指導意見（2010）》［2］等文件要求規(guī)范實施。

1.2 結果 所有患者圍術期未出現(xiàn)嚴重手術及護理相關并發(fā)癥，均順利康復出院。所有患者院外隨訪12個月以上。本組病例術后減重及肥胖相關合并癥緩解效果滿意。營養(yǎng)相關并發(fā)癥方面，術后早期有部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨訪過程中共有15例患者出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)（男6例，女9例），以術后3個月至1年為著，其中1例較為嚴重。所有脫發(fā)病例經飲食調整或藥物治療后均獲不同程度緩解。所有隨訪患者中，無體質量過度減輕、肌萎縮、低蛋白血癥、貧血、骨質疏松、神經炎、電解質紊亂等營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。

2 飲食護理與指導

2.1 術前飲食護理與指導 為保證患者術前病情平穩(wěn)，腸道準備充分徹底，降低術后腹腔感染的發(fā)生率，術前應根據(jù)患者病情有針對性地提供飲食護理并向患者宣教相關注意事項。首先，術前應進高蛋白飲食，以避免術后出現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫，進而影響傷口愈合及康復進程。同時應注意選擇利于吸收的食物，避免進食高纖維、產氣類食材（如芹菜、韭菜、蒜苗、紅薯、黃豆、蠶豆、豆角、四季豆、豌豆等），以預防術后腹脹。其次，因肥胖癥患者大多伴有糖代謝紊亂、血脂紊亂等，故術前應予低糖低脂飲食。此外，囑患者戒煙戒酒也非常重要。因長期吸煙者肺部分泌物較多，術后可能誘發(fā)墜積性肺炎，亦可誘發(fā)慢性支氣管炎而出現(xiàn)咳嗽，從而影響術后切口的生長及愈合；而長期飲酒的患者對乙醇產生耐藥性，導致術中麻醉藥應用劑量增加，不利于患者術后恢復。

2.2 術后飲食護理與指導 LSG術后飲食護理是保證患者圍術期安全和達到理想手術療效的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)肥胖癥本身的特點以及LSG手術特性，結合國內外的相關經驗，我們總結了LSG術后飲食的總原則：定時定量定餐，低糖低脂高蛋白飲食，注意食譜多樣化，補充足量水分和必需的維生素、微量元素。根據(jù)患者術后恢復進程，術后分清流質、流質、半流軟食、均衡飲食4個階段，并與臨床營養(yǎng)師合作，編寫《LSG術后飲食指導》分發(fā)給患者，囑其嚴格遵守，并定期追訪。

2.2.1 清流質和流質飲食階段 清流質階段約為肛門排氣后第1周，流質階段約為肛門排氣后第2周，這兩個階段是手術成功的關鍵時期。飲食上既要保證足量的營養(yǎng)攝入，更要確保圍術期安全，而不以顯著的體質量下降或糖尿病緩解為目的。

水是保證機體代謝正常進行的重要基礎，因此術后須保證足量的水分攝入。拔除胃管的當天可適當飲用溫開水，每次飲水量50ml左右，兩次飲水間隔應在5～10min以上。清流質階段每日液體總量應保證在1000ml以上，可以每小時1次，平均每次飲100～120ml，每日總熱量控制在1675～2093kJ（400～500kcal）［3］。注意小口慢咽，每飲一口可停頓1～2min后再次飲用，這樣可有效減輕惡心、嘔吐等不良反應。食品種類可以是去油清湯、米湯、過濾蔬菜汁／果汁（1∶1稀釋）、清水、運動飲料等。

流質飲食階段，每天液體入量應增加到1500～2000ml。因液體總量需求增加，進食間隔可縮短至0.5～1h，每次進餐量仍需控制在100～120ml，平均每小時飲150～180ml。每日總熱量控制在2512～3349kJ（600～800kcal）［3］。該階段應注意飲食多元化，盡量做到均衡膳食以滿足機體的需要，可以進食稠米湯、去油肉湯／魚湯、蔬菜／果汁、脫脂牛奶等。進餐時需先進食富含蛋白質的食物，保證每日蛋白質的攝入量維持在60～80g，以滿足機體的基本需求，避免出現(xiàn)肌肉萎縮、抵抗力下降等現(xiàn)象。譬如可飲用一定量的牛奶、羊奶、蛋湯、豆類飲品、蛋白粉等富含高蛋白質的食物［4］。同時應避免食用碳酸類飲品以及易使胃腸脹氣的富含粗纖維的蔬菜水果，如洋蔥、韭菜、芹菜、筍類、菌類等。

需特別提出的是，由于LSG手術切除了胃底和大彎側胃，會影響鐵、鈣及多種維生素的吸收，故而需在術后1周開始每日補充足夠的必需維生素和微量元素，以防止出現(xiàn)嚴重的脫發(fā)、骨質疏松和貧血等情況［5］。患者可以選擇服用“善存銀片”、“21金維他”等多維元素片。須注意在清流質或流質階段服食較大藥片時，應先將藥物溶于水后再服用。另外還需囑患者于術后1周開始口服質子泵抑制劑如奧美拉唑等，預防胃炎、閉合口潰瘍等，一般療程為6周至3個月。

從本組病例來看，在這兩個階段內，共有27例（32.9%）患者出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐等不良反應，考慮與術后腸道功能尚未完全恢復，以及流質、半流飲食導致部分維生素及微量元素（如維生素B2）攝入不足有關，通過補充胃動力藥（如多潘立酮片）及質子泵抑制劑（如奧美拉唑腸溶膠囊）后，癥狀明顯減輕或緩解。

2.2.2 半流軟食和均衡飲食階段 從肛門排氣后第3周開始至術后2～3個月，是半流質、軟食、低熱量低纖維飲食階段。此后，循序漸進，進入接近正常飲食結構和飲食習慣的低熱量均衡飲食階段。由于這兩個階段基本在出院后進行，故LSG患者出院后的飲食指導是保證手術療效、預防和減少遠期并發(fā)癥，同時也是提高患者術后生活質量的重要環(huán)節(jié)。因此，須于出院前對患者進行規(guī)范、合理的院外飲食指導。

首先應教育患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。遵循少食多餐、循序漸進的原則，養(yǎng)成徹底咀嚼、小口慢咽的習慣。特別要求患者專心進餐，充分咀嚼（每口食物認真咀嚼25次），每餐的時間維持在20～30min。每餐進食量控制在150ml以內，切勿過飽（以六、七分飽為宜）。特別提醒患者應避免進食過于堅硬或大塊的食物，以免發(fā)生腸梗阻。從術后2～3個月以后，患者可根據(jù)自身情況，開始逐步向一日三餐的正常飲食習慣過渡，但進食量仍應加以控制。在術后3個月左右，有部分患者（7例，均為單純性肥胖癥）反饋體質量持續(xù)數(shù)周（1～4周不等）不降，出現(xiàn)了焦慮情緒，經心理疏導，告知繼續(xù)按飲食計劃進行，勿過分關注體質量下降，囑每2周或每4周于同一時間著輕裝、排空大便后測一次體質量。7例患者術后12個月隨訪時均達到較滿意的減重效果。

同時，要教育患者合理分配飲食，以保證機體基本需求及均衡營養(yǎng)：（1）葷、素搭配適當。葷食中蛋白質、鈣、磷及脂溶性維生素優(yōu)于素食；而素食中不飽和脂肪酸、水溶性維生素和纖維素又優(yōu)于葷食。做到葷素合理搭配，取長補短。（2）蛋白質的攝入。三餐前應首先進食富含蛋白質的食物，通常LSG術后日均蛋白質攝入量應維持在60～80g。如把魚／瘦肉塊剁成肉泥、蒸／燉蛋、豆腐等等，但蝦、魷魚類的海鮮食物仍需謹慎食用。（3）進食低糖、低脂、低纖維食物。進入半流軟食階段以后，每日應保證2000ml以上的液體攝入量，同時應控制糖的攝入量在100g左右，脂肪的攝入量在30g以下，避免進食芹菜、韭菜、洋蔥等高纖維的食物，避免進食堅果、油煎／油炸、糕點、過涼、過熱、過辣等刺激性的食物。（4）注意食物種類多樣化。如在半流軟食階段，可進食稀飯、爛面條、餛飩、煮爛的燕麥、果泥、蔬菜泥、豆腐、肉泥、蒸／燉蛋等；在低熱量均衡飲食階段，可進食清蒸魚塊、雞肉塊、牛肉塊、蔬菜（冬瓜、土豆、絲瓜、胡蘿卜等）、水果等。若有條件，可指導患者參照《食物營養(yǎng)成分表》來擬定適合自己的飲食計劃。（5）熱量水平的控制。在半流、低纖維軟食階段，應控制每天熱量在2512～3349kJ（600～800kcal），以后過渡到正常食物結構和飲食規(guī)律時可逐漸增至5024kJ（1200kcal）［3］。

2.3 術后隨訪 在術前即應教育患者LSG手術的特殊性，隨訪與復查是早期發(fā)現(xiàn)問題、保證手術療效必不可少的環(huán)節(jié)，讓患者了解到終生定期隨訪和復查的重要性，促進患者術后積極主動隨訪。術后隨訪過程中，主要了解患者的體質量、腹圍、營養(yǎng)狀況、血糖、血壓、胃鏡及血檢驗結果等療效指標，以及是否有惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨質疏松、貧血等癥狀。由于胃的大部分被切除，術后可能導致維生素B1、維生素B12、鈣劑、葉酸等維生素或微量元素的缺乏［6－7］。醫(yī)護人員應定期了解患者的情況，根據(jù)患者所反饋的信息，為其提供更全面、健康的指導。本組患者在隨訪過程中，先后有15例（18.3%）患者出現(xiàn)脫發(fā)表現(xiàn)，主要集中在術后3個月至1年。所有患者均未出現(xiàn)骨質疏松、貧血等其他營養(yǎng)相關并發(fā)癥。

3 討論

隨著肥胖癥發(fā)病率的逐年升高，肥胖癥相關合并癥也越來越受到重視，約90%的2型糖尿病患者肥胖或超重［2］。腹腔鏡下LSG因其手術操作相對簡單、并發(fā)癥發(fā)生率較低，減重效果滿意，已成為常用的代謝外科手術方式之一。

由于國人體形、2型糖尿病易感性等特點與歐美國家大不相同，所以鄭成竹等中國專家制定了針對中國人的《中國肥胖病外科治療指南（2007）》［1］、《中國糖尿病外科治療專家指導意見（2010）》［2］等一系列指導性文件，在一定程度上規(guī)范了國內肥胖癥及2型糖尿病的外科診療流程及患者管理。飲食護理和指導也是患者管理的重要內容，根據(jù)國內外的報道以及我們的經驗［8］，治療團隊中配備經專業(yè)培訓的代謝病臨床營養(yǎng)治療師是十分必要的。且Buchwald等［9］強調營養(yǎng)師及膳食家在患者初診時即應介入，對患者進行術前營養(yǎng)評估，并負責向患者宣教營養(yǎng)事宜，讓患者充分認識到術后飲食調整與控制是獲得良好手術療效的關鍵因素［10］。

LSG術后蛋白質、脂肪等常量營養(yǎng)素缺乏的發(fā)生率較低［11］，這與我們的隨訪結果基本相符。相比之下，微量元素的缺乏在LSG術后更應予以重視，較常見的有鐵、維生素B1、維生素B12、葉酸、鈣、維生素D等微量元素缺乏，可表現(xiàn)為脫發(fā)、貧血、骨質疏松、神經炎等［5］。因此，我們常規(guī)要求LSG患者術后1周開始補充多種維生素及微量元素的復方制劑，并定期復查，及時給予合理飲食指導或藥物治療。本組病例中，有15例患者術后出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)現(xiàn)象，以術后3個月至1年為主，男女發(fā)病率相當（18.2%vs 18.4%，P＝0.987），所有患者經飲食調整、合理控制減重速度、適當藥物治療后，脫發(fā)癥狀均有不同程度緩解。

須特別強調，因LSG術后患者體質量大幅波動，且因胃的大部被切除，營養(yǎng)物質的吸收減少，患者機體內環(huán)境處于相對紊亂狀態(tài)，易導致流產、胎兒營養(yǎng)不良等。故需強烈建議擬生育患者待其體質量達穩(wěn)定水平后再考慮懷孕，通常至少為手術后18個月［12］。若不慎懷孕，則需在孕早期盡快糾正代謝及營養(yǎng)異常，并密切接受代謝外科、內分泌科、產科、營養(yǎng)科等相關學科的綜合醫(yī)療隨訪。

綜上所述，LSG患者的飲食護理和指導在圍術期和術后各階段均至關重要，圍術期做好飲食護理，術后指導患者嚴格遵守《LSG術后飲食指導》，建立合理飲食習慣，定期復查，終身隨訪，才能更好地保證手術療效，并最大限度地減少術后近、遠期并發(fā)癥，提高生活質量。

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